Sanità – AVVOCATO MALASANITA’ RIMINI Rapporto tra paziente ed ente ospedaliero – Natura contrattuale – Inadempimento delle obbligazioni sanitarie – Effetti e conseguenze Tribunale|Rimini|Civile|Sentenza|17 gennaio 2018| n. 61

IL RAPPORTO TRA MEDICO E PAZIENTE E’ DI NATURA CONTRATTUALE

AVVOCATO ESPERTO DANNO DA RESPONSABILITA’ MEDICA DA OSPEDALE  BOLOGNA RAVENNA FORLI CESENA VICENZA TREVISO PADOVA ROVIGO  FISSA SUBITO UN APPUNTAMENTO 051 6447838

La relazione causale, secondo i consueti canoni del “più probabile che non”, non va allora indagata tra la condotta (commissiva od omissiva) e l’evento lesivo della situazione giuridica soggettiva, bensì tra la prima e la possibilità (sia pure percentualmente minima) di conseguire la soddisfazione di quella situazione giuridica soggettiva (v. ancora Cass. n. 7195/2014 cit.: “Il modello d’indagine del nesso causale in caso di perdita di chance è sì fondato sulla regola probatoria c.d. del “più probabile che non”… ma… nel senso che è l’evento perdita di chance a costituire il termine di riferimento della causalità, quale evento di danno risarcibile”), possibilità che, se è stata preclusa per effetto di una condotta colposa, deve essere risarcita.

Preliminarmente si osserva che la responsabilità della struttura sanitaria, per giurisprudenza ormai consolidata, deve ritenersi di natura contrattuale, atteso che con l’accettazione del paziente si conclude un vero e proprio contratto tra questi e la struttura (si veda in tal senso Cass. SS.UU. n. 577/2008).

La giurisprudenza più risalente considerava tale rapporto contrattuale alla stregua del contratto d’opera intellettuale intercorrente tra il medico libero professionista ed il paziente, ciò che, tuttavia comportava un riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico: ne derivava, per un verso, che il presupposto per l’affermazione della responsabilità della struttura fosse l’accertamento di un comportamento colposo del sanitario, per altro verso, che all’azienda sanitaria si finiva con l’applicare la disciplina di cui all’art. 2236 c.c., con la conseguente limitazione della responsabilità al dolo o alla colpa grave della struttura nei casi di prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

Tale inquadramento è stato successivamente rivisitato dalla giurisprudenza che considera ormai pacificamente il rapporto tra struttura e paziente come contratto autonomo e atipico, c.d. contratto di spedalità, caratterizzato da una prestazione complessa della struttura sanitaria, che comprende sia l’effettuazione di cure mediche e trattamenti chirurgici, ma anche altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, anche in vista di eventuali complicanze nonché di quelle lato sensu alberghiere, determinando così l’insorgenza in capo alla struttura stessa di una serie di obblighi definiti “di protezione” nei confronti del terzo (paziente).

Ne deriva che la responsabilità propria dell’ente concorre ma si distingue da quella del medico, e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario (si veda Cass. 28.11.2008, n. 24742).

Detti principi sono stati anche di recente affermati dalla giurisprudenza della Corte di Cassazione: “Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo latu sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizioni del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto” (v. da ultimo Cass. 22.9.2015, n. 18610).

Dette conclusioni devono considerarsi tuttora valide pur dopo l’introduzione dell’art. 3, comma 1, del D.L. n. 158 del 2012 (c.d. Decreto Balduzzi, convertito con modifiche in L. n. 189 del 2012), a mente del quale ” L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”. Come chiarito, infatti, da una recente pronuncia della Corte di Cassazione, la norma da ultimo richiamata “vuole solo significare che il legislatore si è soltanto preoccupato di escludere l’irrilevanza della colpa lieve in ambito di responsabilità extracontrattuale, ma non ha inteso certamente prendere alcuna posizione sulla qualificazione della responsabilità medica necessariamente come responsabilità di quella natura”… “Non sembra ricorrere, dunque, alcunché che induca il superamento dell’orientamento tradizionale sulla responsabilità da contatto e sulle sue implicazioni (da ultimo riaffermate da Cass. n. 4792 del 2013)” (Cass. Ord. 17.4.2014, n. 8940).

Dalla natura contrattuale della responsabilità sia della struttura che del medico derivano rilevanti conseguenze sotto il profilo della distribuzione dell’onere della prova tra danneggiante e danneggiato.

Il paziente deve, infatti, provare l’esistenza del contratto (o del contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della propria situazione patologica, ed allegare un inadempimento qualificato, ossia astrattamente idoneo a determinare (quale causa o concausa efficiente) il danno, restando poi a carico del convenuto l’onere di dimostrare che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno (Cass. SS.UU. n. 577/2008; tra le più recenti si veda: Cass. 21.9.2015, n. 18497; Cass. 30.9.2014, n. 20547; Cass. 12.12.2013, n. 27855; 26.2.2013, n. 4792; 21.7.2011, n. 15993).

AVVOCATO ESPERTO DANNO DA RESPONSABILITA’ MEDICA DA OSPEDALE  BOLOGNA RAVENNA FORLI CESENA VICENZA TREVISO PADOVA ROVIGO  FISSA SUBITO UN APPUNTAMENTO 051 6447838

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE ORDINARIO DI RIMINI

SEZIONE UNICA CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Antonio Stanislao Fiduccia

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 129/2013 promossa da:

(…), (…), (…), (…), rappresentati e difesi dall’avv. St.Le., giusta procura a margine dell’atto di citazione, elettivamente domiciliati presso lo studio del difensore in Cattolica (RN), Piazza (…)

ATTORI

contro

AUSL DELLA ROMAGNA (già AUSL DI RIMINI), in persona del legale rappresentate p.t., rappresentata e difesa dagli avv.ti Er.Bo., e Mo.Bo., giusta procura in calce all’atto di citazione notificato, elettivamente domiciliata presso lo studio dei difensori in Rimini, Corso (…) con il patrocinio dell’avv. BO.ER.

CONVENUTA

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con atto di citazione ritualmente notificato (…), (…), (…), (…), convenivano dinanzi all’intestato Tribunale l’AUSL DI RIMINI (ora AUSL DELLA ROMAGNA), per ivi sentirla condannare al risarcimento dei danni, patrimoniali e non, iure proprio e iure hereditatis, derivanti dalla morte del proprio congiunto (…) asseritamente cagionata dall’erroneità dei trattamenti sanitari cui lo stesso veniva sottoposto presso l’Ospedale di Riccione.

Esponevano, in particolare, gli attori che in data 1.8.2009, (…) accedeva al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Riccione ove veniva refertato, in sede di consulenza U.O. Chirurgia Vascolare: “Pz di 90 anni che si reca al PS per comparsa, da circa 15 giorni, di lesioni trofiche della I falange del IV e del V dito del piede destro. Deambulante autonomamente sino a circa un mese fa, attualmente cammina solo per brevi tragitti con appoggio. Presenti i soli polsi femorali, bilateralmente. All’ecocolordoppler riscontro di stenosi marcate di tutto l’asse iliaco – femorale, popliteo tibiale destro con assenza della pedidia e flussi molto demodulati sulla tibia posteriore. Consiglio: ricovero in ambiente medico per studio arteriografico e valutazione cardiologica finalizzata alla stratificazione del rischio chirurgico per eventuale intervento di rivascolarizzazione dell’arto inferiore destro; infusione di terapia eparinica e.v. (da sospendere almeno due ore prima dello studio arteriografico e da riprendere dopo) eparina 2500 U in fisiol 250 ce 4l ml/h 4/die (h 6-12-18-24); terapia antidolorifica al bisogno; antibioticoterapia ad ampio spettro… Da rivalutare dopo gli accertamenti richiesti”.

Il paziente veniva, quindi, ricoverato presso il reparto locale di Medicina Degenze Uomini, ove, tuttavia, non veniva seguita alcuna delle prescrizioni fornite dal Pronto Soccorso ed, in particolare: veniva modificata la terapia antiaggregante, adottando EBPM fraxieparina, in luogo della eparina ev; non venivano avviate la terapia antibiotica e antalgica; non veniva richiesta l’arteriografia né la valutazione cardiologica finalizzata alla stratificazione del rischio chirurgico per intervento di rivascolarizzazione; in data 3.8.2009, il chirurgo vascolare, contattato telefonicamente, senza eseguire alcun accertamento clinico e strumentale sul paziente, decideva che non vi fossero spazi per la rivascolarizzazione, consigliando, pertanto, osservazione clinica e terapia medica.

Durante il ricovero si assisteva ad un progressivo peggioramento di PCR e leucocitosi. Solo il 5.8.2009 era dato avvio alla terapia antibiotica a largo spettro. Le condizioni di (…) peggioravano sino alla morte avvenuta il 9.8.2009 alle ore 18,39. Il paziente non era mai stato reso edotto della natura, della tipologia e degli effetti dei trattamenti eseguiti, né tanto meno di ulteriori o diversi trattamenti terapeutici. I sanitari, infine, neppure procedevano ad autopsia post mortem, doverosa nel caso di specie, tenuto conto della ignota causa della morte, dovendosi al riguardo ritenere del tutto generica la diagnosi di morte effettuata (“Insufficienza cardiorespiratoria in paziente affetto da ischemia arto inferiore destro”). Ritenevano, invece, gli attori che la causa più probabile della morte fosse stata la sepsi.

Si costituiva in giudizio AUSL DI RIMINI. Premessa in generale la natura aquiliana e non contrattuale della responsabilità medica, la convenuta contestava la sussistenza di una colpa ascrivibile ai sanitari, che avevano ritenuto di modificare le iniziali prescrizioni del Pronto Soccorso in ragione di un più approfondito esame delle deteriorate condizioni cliniche generali del paziente: un tumore dell’apparato digerente (probabilmente al pancreas o al fegato), una malattia renale (nefroangiosclerosi), che rendevano rischiose l’assunzione di antibiotici, da somministrare, pertanto, solo in caso di assoluta necessità, nonché l’infusione per via endovenosa di eparina di tipo standard (il che aveva indirizzato i sanitari a preferire la somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche per TVP, che si inietta per via percutanea); lo scadimento delle condizioni generali del paziente, rendeva non indicata l’esecuzione di studio arteriografico (che si esegue mediante invasivi mezzi di contrasto) e tanto più un intervento di rivascolarizzazione. La convenuta deduceva, inoltre, l’assenza di un nesso causale tra il trattamento terapeutico ed il decesso del paziente, neppure allegato dagli attori. La morte, d’altra parte, lungi dall’essere dovuta a cause sconosciute o da una sepsi derivata dalle lesioni trofiche all’arto inferiore destro, era avvenuta per cause naturali, senza alcun collegamento con presunti errori od omissioni nella cura del paziente. L’AUSL contestava altresì la quantificazione dei danni operata dagli attori.

Nel corso del giudizio venivano acquisiti i documenti ritualmente prodotti dalle parti, assunte le prove orali ammesse, e acquisita la consulenza espletata nel procedimento ex art. 696 – bis c.p.c. iscrito al n. 6520/2010 R.G. del Tribunale di Rimini, volta a valutare la correttezza del trattamento sanitario cui fu sottoposto (…) nonché il nesso di causalità tra l’eventuale errore medico e il decesso di quest’ultimo.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Preliminarmente si osserva che la responsabilità della struttura sanitaria, per giurisprudenza ormai consolidata, deve ritenersi di natura contrattuale, atteso che con l’accettazione del paziente si conclude un vero e proprio contratto tra questi e la struttura (si veda in tal senso Cass. SS.UU. n. 577/2008).

La giurisprudenza più risalente considerava tale rapporto contrattuale alla stregua del contratto d’opera intellettuale intercorrente tra il medico libero professionista ed il paziente, ciò che, tuttavia comportava un riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico: ne derivava, per un verso, che il presupposto per l’affermazione della responsabilità della struttura fosse l’accertamento di un comportamento colposo del sanitario, per altro verso, che all’azienda sanitaria si finiva con l’applicare la disciplina di cui all’art. 2236 c.c., con la conseguente limitazione della responsabilità al dolo o alla colpa grave della struttura nei casi di prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

Tale inquadramento è stato successivamente rivisitato dalla giurisprudenza che considera ormai pacificamente il rapporto tra struttura e paziente come contratto autonomo e atipico, c.d. contratto di spedalità, caratterizzato da una prestazione complessa della struttura sanitaria, che comprende sia l’effettuazione di cure mediche e trattamenti chirurgici, ma anche altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali, e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, anche in vista di eventuali complicanze nonché di quelle lato sensu alberghiere, determinando così l’insorgenza in capo alla struttura stessa di una serie di obblighi definiti “di protezione” nei confronti del terzo (paziente).

Ne deriva che la responsabilità propria dell’ente concorre ma si distingue da quella del medico, e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario (si veda Cass. 28.11.2008, n. 24742).

Detti principi sono stati anche di recente affermati dalla giurisprudenza della Corte di Cassazione: “Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo latu sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizioni del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto” (v. da ultimo Cass. 22.9.2015, n. 18610).

Dette conclusioni devono considerarsi tuttora valide pur dopo l’introduzione dell’art. 3, comma 1, del D.L. n. 158 del 2012 (c.d. Decreto Balduzzi, convertito con modifiche in L. n. 189 del 2012), a mente del quale ” L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”. Come chiarito, infatti, da una recente pronuncia della Corte di Cassazione, la norma da ultimo richiamata “vuole solo significare che il legislatore si è soltanto preoccupato di escludere l’irrilevanza della colpa lieve in ambito di responsabilità extracontrattuale, ma non ha inteso certamente prendere alcuna posizione sulla qualificazione della responsabilità medica necessariamente come responsabilità di quella natura”… “Non sembra ricorrere, dunque, alcunché che induca il superamento dell’orientamento tradizionale sulla responsabilità da contatto e sulle sue implicazioni (da ultimo riaffermate da Cass. n. 4792 del 2013)” (Cass. Ord. 17.4.2014, n. 8940).

Dalla natura contrattuale della responsabilità sia della struttura che del medico derivano rilevanti conseguenze sotto il profilo della distribuzione dell’onere della prova tra danneggiante e danneggiato.

Il paziente deve, infatti, provare l’esistenza del contratto (o del contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della propria situazione patologica, ed allegare un inadempimento qualificato, ossia astrattamente idoneo a determinare (quale causa o concausa efficiente) il danno, restando poi a carico del convenuto l’onere di dimostrare che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno (Cass. SS.UU. n. 577/2008; tra le più recenti si veda: Cass. 21.9.2015, n. 18497; Cass. 30.9.2014, n. 20547; Cass. 12.12.2013, n. 27855; 26.2.2013, n. 4792; 21.7.2011, n. 15993).

Sotto il profilo del contenuto dell’onere della prova incombente sul danneggiato, due precisazioni appaiono opportune al fine di delimitare lo sforzo di allegazione richiesto all’attore.

In primo luogo, per il paziente/danneggiato l’onere probatorio in ordine al nesso di causalità materiale – quando l’impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema che egli presentava – si sostanzia nella prova che l’esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall’insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente. (Cass. 12.9.2013, n. 20904).

In secondo luogo, l’onere di allegazione dell’attore, non può spingersi sino all’enucleazione ed indicazione di specifici e peculiari aspetti tecnici della responsabilità professionale, sufficiente essendo, per converso, la contestazione dell’aspetto colposo dell’attività medica secondo la sfera di conoscenza “laica” di un non professionista nel momento storico di riferimento. “Non può quindi esigersi dall’attore delineare con estrema precisione quale sarebbe il profilo di inadeguatezza dell’operato dei sanitari, dovendo quest’ultimo limitarsi esclusivamente ad enunciare una serie di proposizioni tali da rendere credibile la correlazione tra il pregiudizio patito dal paziente e le prestazioni ricevute” (Cass. 19.2.2013, n. 4030).

Nondimeno solo quando lo sforzo probatorio dell’attore consenta di ritenere dimostrato il contratto (o contatto sociale) e la persistenza, l’aggravamento o l’insorgenza della patologia, con l’allegazione di qualificate inadempienze in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, scatterà l’onere dimostrativo in capo al sanitario convenuto nei termini poc’anzi illustrati (v. in tal senso Cass. n. 27855/2013 cit., che aveva ritenuto, nella specie, da un lato, non sussistente “alcun elemento dal quale dedurre l’esistenza di un nesso di causalità…” tra la patologia in questione e la condotta commissiva o omissiva del personale ospedaliero, dall’altro, mancante “la stessa allegazione di una siffatta condotta, e cioè la deduzione di una inadempienza specifica astrattamente idonea alla produzione del danno”).

Nel caso di specie, tuttavia, deve ritenersi segnatamente mancante, da parte attrice, l’allegazione dell’astratta idoneità dell’inadempimento (omesso intervento di rivascolarizzazione, omessa terapia antibiotica e antalgica, erronea terapia eparinica, omesso studio arteriografico) a porsi quale antecedente causale dell’evento morte.

Gli attori, infatti, affermano essere rimasta sconosciuta la causa della morte, ma tale assunto, a ben vedere, lungi dall’essere riferibile alla relazione eziologica tra l’inadempimento dell’obbligazione di cura e l’evento (nel senso cioè di un’impossibilità di ricostruzione di tale nesso causale per le lacune negli elementi di individuazione delle concrete scelte terapeutiche o modalità di esecuzione del trattamento sanitario), disvela, piuttosto, un’incertezza sulla stessa patologia che sarebbe persistita, aggravata o insorta a seguito ed in conseguenza dell’errato od omesso trattamento (e che avrebbe poi portato al decesso del paziente). Si tratta di un’incertezza che va posta a carico degli stessi attori, su di essi incombendo il relativo onere della prova, atteso che si tratta appunto di quell’ingravescenza o insorgenza morbosa, costituente estremo della sequenza causale nella quale va inserito l’inadempimento qualificato del sanitario.

Una sola indicazione in tal senso, da parte degli attori, è dato cogliere nel riferimento ad un decesso per sepsi, che sarebbe stata determinata dall’erroneo trattamento sanitario della lesione trofica all’arto inferiore destro (omesso intervento di rivascolarizzazione, ritardo nella terapia antibiotica, modifica della terapia eparinica). Tale causa è stata, tuttavia, radicalmente esclusa dal C.T.U. dott. An.So. nella relazione depositata all’esito del procedimento n. 6520/2010 R.G., avendo l’ausiliario ritenuto insussistenti “elementi indicativi di un quadro settico maggiore, evolutivi fino alla sepsi e alla insufficienza multiorgano”. Più specificamente, il C.T.U. ha escluso la sepsi sulla base di puntuali argomentazioni, dotate di indubbia attendibilità logica e scientifica: 1) “l’unica sede certa di infezione appare assolutamente minore (la gangrena podalica è secca e circoscritta e non sono documentati fenomeni infettivi circostanti; le lesioni epatiche sono eventuali episodi secondari)”; 2) “E’ assente un rialzo termico, non sono documentate alterazioni del ritmo cardiaco e/o frequenza respiratoria”; 3) “la leucocitosi è moderatamente elevata e comunque insufficiente a sostenere autonomamente il peso diagnostico di sepsi”. Proprio tale ultimo marker era stato indicato dagli attori come elemento che, insieme all’aumento di PCR, avrebbe dovuto orientare verso l’ipotesi della sepsi come causa della morte. Anche l’incremento del PCR, tuttavia, è stato dal C.T.U. valutato elemento inidoneo, per la sua aspecificità, a fornire un univoca indicazione patogenetica.

Lo stesso C.T.U., d’altra parte, ha ritenuto che la causa della morte sarebbe rinvenibile in “un coacervo di multipli elementi disfunzionali, agenti sinergicamente in senso purtroppo deficitario”, così avvalorando la tesi che il decesso sarebbe stato determinato da un generalizzato degrado delle condizioni cliniche del paziente.

Va, pertanto, ritenuto non sussistente un nesso di causalità tra le condotte, omissive o commissive, dei sanitari che ebbero in cura (…) e il decesso di quest’ultimo, anche sulla base delle conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, suffragate da un’attenta valutazione dei dati anamnestici e degli esami specialistici, corredate da argomentazioni di indubbio valore scientifico e, pertanto, sul punto pienamente condivisibili.

Per quanto attiene alla domanda di risarcimento del danno da perdita di chance, va preliminarmente disattesa l’eccezione formulata dalla convenuta in comparsa conclusionale secondo la quale tale domanda, non essendo stata espressamente riproposta in sede di precisazione delle conclusioni, dovrebbe ritenersi rinunciata dagli attori.

E’ sufficiente al riguardo richiamare quell’orientamento giurisprudenziale di legittimità, cui si ritiene di aderire, a mente del quale la mancata riproposizione, in sede di precisazione delle conclusioni, di una domanda in precedenza formulata non autorizza alcuna presunzione di rinuncia in capo a colui che ebbe originariamente a proporla, essendo, a tal fine, necessario che, dalla valutazione complessiva della condotta processuale della parte, possa desumersi inequivocabilmente il venir meno dell’interesse a coltivarla (Cass. 14.7.2017, n. 17582; v. anche Cass. 10.7.2014, n. 15860; Cass. 3.2.2012, n. 1603). Nel caso di specie, infatti, dal complessivo contegno processuale non è evincibile alcuna rinuncia a tale domanda, avendo gli attori, in relazione ad essa, ampliamente argomentato anche negli scritti difensivi successivi alla precisazione delle conclusioni.

Nondimeno, anche tale domanda, nel merito, deve ritenersi infondata e non può essere accolta.

La perdita di chance viene intesa dalla giurisprudenza “non come mancato conseguimento di un risultato soltanto possibile, bensì come sacrificio della possibilità di conseguirlo, inteso tale aspettativa (la guarigione del paziente) come “bene”, come diritto attuale, autonomo e diverso rispetto a quello alla salute” (Cass. 18.5.2007, n. 21619).

Si potrebbe dire, in altri termini, che la chance non è il risultato cui aspirava il danneggiato, bensì la sua stessa aspirazione, concreta e misurabile, assurgendo come tale a bene giuridico autonomamente tutelabile.

In materia di danno da perdita di chance in ambito di responsabilità medica, considerata la situazione giuridica soggettiva finale (es. diritto alla salute), di cui non può, per definizione, predicarsi la lesione, proprio per assenza del nesso di causalità secondo la regola del “più probabile che non” (v. in tal senso Cass. 27.3.2014, n. 7195: “quando si discorre in termini di perdita di chance… non è possibile affermare che l’evento si sarebbe o meno verificato, ma si può dire che il paziente ha perso, per effetto di detto inadempimento, delle chance, che statisticamente aveva, anche tenuto conto della particolare situazione concreta”), la chance costituisce quell’interesse per così dire pretensivo alla stessa, la cui frustrazione assurge a dignità di tutela in quanto concretamente ponderabile, in termini anche solo di mera possibilità (sia pur minima) di successo (cioè di soddisfazione della situazione giuridica soggettiva finale) della ideale condotta doverosa e correttamente eseguita.

La relazione causale, secondo i consueti canoni del “più probabile che non”, non va allora indagata tra la condotta (commissiva od omissiva) e l’evento lesivo della situazione giuridica soggettiva, bensì tra la prima e la possibilità (sia pure percentualmente minima) di conseguire la soddisfazione di quella situazione giuridica soggettiva (v. ancora Cass. n. 7195/2014 cit.: “Il modello d’indagine del nesso causale in caso di perdita di chance è sì fondato sulla regola probatoria c.d. del “più probabile che non”… ma… nel senso che è l’evento perdita di chance a costituire il termine di riferimento della causalità, quale evento di danno risarcibile”), possibilità che, se è stata preclusa per effetto di una condotta colposa, deve essere risarcita.

In altri termini, andrà verificato se la condotta colposa omissiva (ad es. omessa diagnosi di intervento chirurgico) o commissiva (ad es. erronea esecuzione dell’intervento chirurgico indicato) abbia privato il paziente di quella speranza connessa alla buona riuscita, in senso soteriologico, di un trattamento sanitario indicato e correttamente eseguito.

E’ di tutta evidenza che in tale contesto il bene giuridico tutelato (la chance appunto) ed il relativo rapporto eziologico con la condotta finiscono facilmente per confondersi perché l’eventualità/possibilità/probabilità (di successo del corretto trattamento) e il giudizio controfattuale di ideale sostituzione del corretto trattamento e delle sue potenzialità salvifiche, che si è abituati a valutare sotto il profilo del nesso causale, è qui l’essenza stessa del bene giuridico tutelato, mentre la relazione causale (se cioè la condotta abbia privato il danneggiato di un’accertata chance) passa in secondo piano.

Va, tuttavia, precisato che la chance stessa (come bene tutelato) deve essere accertata con il medesimo rigore logico della causalità: la possibilità di riuscita del ” 🙂 “buon trattamento sanitario andrà vagliata secondo una legge scientifica di copertura (la migliore letteratura medica disponibile in un dato momento storico), adattata al caso concreto, ossia tenendo conto dello specifico quadro clinico del paziente e, in generale, di fattori alternativi idonei ad incidere sulla misura della possibilità e, financo, ad escluderla del tutto. Tali considerazioni, sembrano, d’altra parte potersi desumere anche dalla richiamata pronuncia della Cassazione n. 7915/2014, là ove si precisa che il nesso causale (tra la condotta e la perdita della chance), va indagato solo “una volta individuata una chance, per definizione consistente in mera possibilità (la cui esistenza sia però provata sia pure in base a dati scientifici o statistici…)”, poi aggiungendosi, altresì, che la liquidazione del danno (ma, in ultima analisi, la stessa consistenza della possibilità) non potrà che essere rapportata “alla riduzione del periodo di sopravvivenza provocata dall’errore medico, nonché alla percentuale di possibilità astratta di conseguire il risultato massimo raggiungibile, data la situazione concreta: nel caso di specie, la sopravvivenza per cinque anni nella misura del 41%, previa verifica di eventuali circostanze sopravvenute o concomitanti incidenti nel senso di cui sopra”).

Nel caso si specie, tuttavia, non può dirsi adeguatamente accertata la stessa chance di sopravvivenza del paziente.

Le conclusioni raggiunte dal C.T.U. nella relazione depositata all’esito del procedimento n. 6520/2010 R.G., devono ritenersi censurabili sotto un profilo logico, prima che scientifico.

Infatti, dopo aver ritenuto potersi evincere dalla condotta dei sanitari dell’Ospedale di Riccione, ritenuta lontana dalle dovute buone pratiche cliniche, elementi di responsabilità per colpa e dopo aver, tuttavia, escluso la sussistenza di un nesso causale tra tale condotta e l’evento morte, il C.T.U. ha ritenuto che “un’opportunità terapeutica, per quanto remota sia stata vanificata e preclusa”, senza, tuttavia, individuare con necessario rigore scientifico ed in concreto la possibilità salvifica (o anche solo palliativa) insita nella corretta indicazione terapeutica (in sostanza: quali chance di sopravvivenza avrebbe offerto al (…) una tempestiva rivascolarizzazione chirurgica, la cui indicazione, peraltro, contraddittoriamente, il C.T.U. ritiene “decisamente remota fino all’impraticabile data l’età del P e le sue complessive condizioni generali”).

E’ lo stesso C.T.U., d’altra parte, a ritenere, altrettanto contraddittoriamente, che “il rapporto causale fra la preclusione di tale opportunità terapeutica e il decesso del P (n.d.r.: si badi, non fra la condotta antidoverosa dei sanitari e il decesso) è tuttavia insostenibile sulla base di una documentata e documentabile evidenza”, ribadendo, poi, la stessa conclusione anche con riferimento alla terapia a base di Eparina a basso peso molecolare in luogo dell’eparina ev, al mancato trattamento in seconda istanza con prostanoidi, al ritardo nell’avvio della terapia antibiotica.

Altrove, peraltro, il C.T.U. mostra ulteriore incomprensione della nozione di perdita della chance, ove afferma che “una piena disponibilità…” delle opzioni diagnostiche e terapeutiche suggerite dalle migliori pratiche mediche “…avrebbe potuto assicurare al P una ulteriore sopravvivenza la cui quantificazione può essere in via equitativa ritenuta pari, stante il complesso clinico del paziente, a 1/10 della speranza di vita quantificata dall’ISTAT per soggetti di pari età e residenza (anni 3,634)”: per un verso, quindi, il C.T.U. giunge ad una conclusione, contraria all’essenza stessa della chance, che è appunto la possibilità (nel senso di affermare che il corretto trattamento avrebbe addirittura assicurato al paziente la sopravvivenza), per altro verso, individua, secondo un criterio per vero sfuggente, la misura della stimata sopravvivenza del paziente in 1/10 della speranza di vita di soggetti di pari età e residenza, senza, ancora una volta, specificare la percentuale di esito fausto del corretto trattamento chirurgico idealmente postulato.

Del tutto generica è poi l’allegazione da parte degli attori di una presunta mancanza di consenso informato del paziente, a fronte della quale neppure viene allegato uno specifico danno conseguente alla lesione del diritto all’autodeterminazione del paziente. Gli attori non specificano, d’altra parte, rispetto a quale trattamento sanitario si riferirebbe la carenza informativa dei sanitari, considerato, peraltro, che essi, per un verso, rimproverano ai sanitari del nosocomio riccionese proprio l’omessa adozione di una indicazione terapeutica (ovvero di un tempestivo avvio della terapia) con riferimento all’intervento chirurgico di rivascolarizzazione e agli esami ad essa funzionali, alla terapia antibiotica e antalgica, per altro verso, lamentano segnatamente la minore efficacia curativa della terapia eparinica in concreto seguita rispetto a quella inizialmente indicata nel referto di Pronto Soccorso senza dubbio più invasiva della prima.

Va, in ogni caso, osservato che il danno risarcibile non può essere ricollegato al mero fatto che il medico abbia omesso di informare adeguatamente il paziente, dovendo, invece, essere riconosciuto solo allorché la violazione sia stata la causa efficiente di un danno effettivo, che, tuttavia, non è stato neppure allegato dagli attori.

Le spese di lite, liquidate come in dispositivo, seguono la soccombenza degli attori.

P.Q.M.

Il Tribunale di Rimini, definitivamente pronunciando sulla domanda in epigrafe, ogni diversa domanda, eccezione e deduzione disattese, così provvede:

– rigetta la domanda proposta da (…), (…), (…), (…);

– condanna (…), (…), (…), (…), in solido tra loro, alla rifusione delle spese del presente giudizio, liquidate in complessivi Euro 25.878,27, tutti per compensi, oltre rimborso forfetario delle spese nella misura del 15% del compenso, IVA e CPA, come per legge, in favore di AUSL DELLA ROMAGNA (già AUSL DI RIMINI).

Così deciso in Rimini il 16 gennaio 2018.

Depositata in Cancelleria il 17 gennaio 2018.