La “mancata diagnosi” si riferisce a una situazione in cui un medico o un professionista sanitario non riesce a identificare correttamente una malattia o una condizione medica durante un esame o una valutazione del paziente. Questo può portare a un trattamento inadeguato, ritardato o addirittura assente, il che potrebbe peggiorare la condizione del paziente o portare a complicazioni gravi.
Possibili cause della mancata diagnosi
Sintomi ambigui o non specifici: Alcune condizioni presentano sintomi che possono essere facilmente confusi con altre malattie.
Errori di interpretazione: Test diagnostici possono essere interpretati in modo errato.
Esami insufficienti: Non eseguire test o esami sufficienti per identificare la malattia.
Carenza di comunicazione: Tra il medico e il paziente o tra diversi professionisti della salute.
Inesperienza o pregiudizi del medico: Un medico potrebbe mancare di esperienza con determinate malattie o avere pregiudizi che lo portano a ignorare alcuni possibili diagnosi.
Conseguenze
Peggioramento della malattia: La condizione potrebbe progredire senza un trattamento adeguato.
Complicazioni: La mancanza di trattamento può causare complicazioni che potrebbero essere state evitate con una diagnosi tempestiva.
Stress emotivo: Il paziente potrebbe subire stress o ansia a causa dell’incertezza sulla sua condizione.
Rimedi
Secondo parere: Consultare un altro medico può aiutare a ottenere una diagnosi corretta.
Esami approfonditi: Richiedere ulteriori test diagnostici.
Ricorso legale: In alcuni casi, potrebbe essere possibile intraprendere un’azione legale per negligenza medica.
La mancata diagnosi è un problema serio, e affrontarla richiede un approccio attento e spesso multidisciplinare.
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FRANCO. Avvocato molto esperto di Malasanita’ pe ri gravi danni consigliatissimo
Angela: ero stata vittima di infezione ospedaliera e rischiavo la morte l ‘avvocato ha fatto miracoli ottenendo per me il giusto danno
Giovanni: in materia di malasanita’ molto preparato e bravo mi ha dato ottimi consigli, molto scrupoloso e preparato
Lo studio avvocato malasanita’ sergio armaroli bologna ravenna forli ha maturato particolare esperienza nel settore del diritto sanitario e della responsabilità medica, sia con riferimento al tema della malpractice medica (danni da errata, tardiva od omessa diagnosi, infezioni ospedaliere, errate prestazioni sanitarie, danni da parto), sia con riguardo ai casi di responsabilità per danni da contagio, da vaccino e da trasfusioni di sangue infetto, occupandosi sia della vittima primaria dell’illecito sia delle vittime secondarie (danni riflessi dei congiunti). Lo studio avvocato malasanita’ sergio armaroli bologna ravenna forlicesena vanta di una pluriennale esperienza in casi di responsabilità civile e medica, qualora vi siano controversie, ed offre altresì assistenza stragiudiziale, privilegiando, anche in questo caso, una soluzione che non comporti eccessivi oneri a carico del proprio assistito. Lo studio ha prestato assistenza in ambito sanitario sia a soggetti privati che ad enti ospedalieri.
Operiamo attraverso azioni stragiudiziali di mediazione nonché con azioni giudiziali mirate. Lo studio si avvale della consulenza di medici legali e specialisti di comprovata esperienza e consente al cliente di valutare sin da subito l’entità offre ai propri assistiti assistenza legale in materia di responsabilità medica, più comunemente conosciuta come “malasanità”, su tutto il territorio nazionale. Attraverso l’ausilio di consulenti medico-legali di parte, associati alla propria struttura, lo studio fornisce una precisa quantificazione del danno subito dai propri clienti, accompagnando le vittime di un errore medico (e/o i loro eredi ed aventi diritto) durante l’intero iter per ottenere un congruo risarcimento. Ho seguito varie questioni sia a favore di privati (strutture private accreditate, RSA, case di cura)
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del danno e l’opportunità di procedere con la richiesta di risarcimento sia nei confronti delle strutture sanitarie pubbliche o private sia nei confronti dei sanitari.
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La richiesta di assistenza che mi perviene con frequenza, anche privatamente, è corposa e relativa a sinistri medio gravi. Proprio a breve avvierò un accertamento tecnico preventivo. presta specifica assistenza, e consulenza in sede giudiziaria, nell’interesse di chiunque, professionista o paziente, risulti coinvolto nella realizzazione di erronei interventi dovuti a colpa dell’operatore sanitario, ovvero, in seno a procedimenti penali chiamati a titolo di lesioni personali colpose, od omicidio colposo, strettamente connessi a fatti derivanti da malpractice in ambito sanitario.
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RISARCIMENTO MALASANITA’ BOLOGNA RAVENNA CESENA FORLI: Il danneggiato, perciò, deve fornire la prova del rapporto di causalità tra l’azione del sanitario ed il danno allegato dal paziente
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In punto di nesso di causalità, è noto l’approdo della giurisprudenza assolutamente dominante, secondo cui è ‘causa’ di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato: un comportamento umano è dunque causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (formula positiva); non lo è se, anche in mancanza di tale comportamento, l’evento si sarebbe verificato egualmente (formula negativa).
Da questo concetto nasce la nozione di giudizio controfattuale (‘contro i fatti’), che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento. Il giudizio controfattuale costituisce, pertanto, il fondamento della teoria della causalità accolta dal nostro codice e cioè della teoria condizionalistica.RISARCIMENTO PER MALASANITA’ BOLOGNA RAVENNA CESENA FORLI
Naturalmente esso, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento, richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è effettivamente accaduto e cioè la formulazione del c.d. giudizio esplicativo (Cass., Sez. 4, n. 23339 del 31-1-2013, Rv. 256941). Per effettuare il giudizio controfattuale, è quindi necessario ricostruire,
con precisione, la sequenza fattuale che ha condotto all’evento, chiedendosi poi se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dall’agente, l’evento lesivo sarebbe stato o meno evitato o posticipato (Cass., Sez. 4, n. 43459 del 4-10-2012, Rv. 255008). In tema di responsabilità medica, è dunque indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito (Cass., Sez. 4, n. 43459 del 4-10-2012, Rv. 255008).
L’importanza della ricostruzione degli anelli determinanti della sequenza eziologica è stata sottolineata, in giurisprudenza, laddove si è affermato che, al fine di stabilire se sussista o meno il nesso di condizionamento tra la condotta del medico e l’evento lesivo, non si può prescindere dall’individuazione di tutti gli elementi rilevanti in ordine alla ‘causa’ dell’evento stesso, giacché solo conoscendo in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici la scaturigine e il decorso della malattia è possibile analizzare la condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale, avvalendosi delle leggi scientifiche e/o delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto (Cass., Sez. 4, 25.5.2005, Lucarelli).
Le Sezioni unite, con impostazione sostanzialmente confermata dalla giurisprudenza successiva, hanno enucleato, per quanto attiene alla responsabilità professionale del medico, relativamente al profilo eziologico, i seguenti principi di diritto: il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.
Non è però consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, cosicché, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con ‘alto grado di credibilità razionale’.
L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio (Sez. U. 10.7.2002, Franzese).
Ne deriva che, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale (Cass., Sez. 4, n. 30649 del 13-6-2014, Rv. 262239).
Sussiste, pertanto, il nesso di causalità tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e il decesso del paziente, allorché risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con modalità migliorative, anche sotto il profilo dell’intensità della sintomatologia dolorosa (Cass., Sez. 4, n. 18573 del 14-2-2013, Rv. 256338).
RISARCIMENTO MALASANITA’ BOLOGNA RAVENNA CESENA FORLI: Il danneggiato, perciò, deve fornire la prova del rapporto di causalità tra l’azione del sanitario ed il danno allegato dal paziente
PRINCIPIO
Il danneggiato, perciò, deve fornire la prova del rapporto di causalità tra l’azione del sanitario ed il danno allegato dal paziente, che, in ambito civilistico, consiste nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso secondo il criterio ispirato alla regola della normalità causale, del “più probabile che non”, restando a carico della struttura sanitaria la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. n. 975/09).
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1)Errata o tardiva diagnosi malattie oncologiche
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7)Scarsa assistenza post-operatoria
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o i suoi eredi in caso di morte, possono agire contro la struttura sanitaria o il suo personale medico e paramedico, entro 10 anni dall’evento occorso ed hanno diritto al risarcimento danni e dal rimborso di tutte le spese a a Bologna,Ravenna Forli ,Cesena,Lugo
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In particolare, il giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale (come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’art. 1227, primo comma, cod. civ.), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 c.p., così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica (come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile “tout court” sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario (Cass., sez. III, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011).
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I FATTI
il 1.8.2013, a seguito di ingresso al Pronto soccorso, Oderiano Deville è stato ricoverato presso l’Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia, nel Reparto Medicina 1 High care; il 5.8.13, trasferito a quello di Nefrologia con diagnosi di “insufficienza renale acuta e acidosi lattica in corso di trattamento con metformina in portatore di diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, sindrome di Brugada con defibrillatore automatico impiantato” (doc. 2 att.);
– il 19.8.2013, il paziente è stato dimesso con diagnosi di “insufficienza renale acuta (necessità di temporaneo trattamento emodialitico) con gravissima acidosi lattica in diabetico (in terapia anche con metformina), iperteso, affetto da sindrome di Brugada (defibrillatore automatico impiantato), artrite gottosa acuta” (doc. 3 att.);
– il 7.11.13, a seguito di forte dolore al torace e allo stomaco, il Deville è stato condotto al Pronto soccorso del detto Arcispedale e, quindi, ricoverato presso il Dipartimento Cardio-toraco-vascolare e di area critica con ipotesi di “STEMI anteriore”; il giorno successivo, il paziente è deceduto (doc. 4 att.).
Parte attrice addebita ai sanitari dell’Arcispedale S. Maria Nuova di avere omesso di formulare la diagnosi di infarto miocardico il 2.8.2013 e somministrato, quindi, da subito la necessaria terapia, così cagionando una perdita di chance di sopravvivenza del paziente da quantificarsi almeno in misura del 20%.
Giova ricordare l’orientamento giurisprudenziale in tema di responsabilità medica formatosi prima dell’entrata in vJane del D.L. n. 158/2011, convertito con modificazioni dalla Legge n. 189/2012, che in ogni caso non ha modificato la natura del rapporto fra paziente e struttura sanitaria, come è nel caso che ne occupa.
Secondo la giurisprudenza dominante, la fattispecie è ricondotta nell’alveo della responsabilità di tipo contrattuale; la relazione paziente – ospedale è ricostruita nelle forme di un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo (cosiddetto contratto di spedalità), da cui, “a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze” (Cass., sez. III, sent. n. 13953 del 14/06/2007; conforme Cass., sez. III, Sentenza n. 18610 del 22/09/2015).
Ne consegue che la responsabilità dell’ente nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 cod. civ., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 cod. civ., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario anche in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale.
La responsabilità dell’ente ex art. 1228 c.c. per l’attività del medico, inserito organicamente nella struttura sanitaria, è disciplinata dalle norme che regolano la responsabilità in tema di prestazione professionale medica in esecuzione di un contratto d’opera professionale ex artt. 1176, 1218 e 2236 c.c.(in senso conforme, Cass. sez. III, 2/12/1998 n. 12223; sez. III, 8/5/2001 n. 6386; sez. III, 28/5/2004 n. 10297; sez. III, 24/5/2006 n. 12362; sez. III, 13/4/2007 n. 8826; sez. III, 14/6/2007 n. 13953).
Si applica, quindi, il regime della responsabilità contrattuale, in primo luogo quanto alla distribuzione dell’onere probatorio, sancita, proprio in tema contrattuale, dalla nota decisione delle Sezioni Unite del 30.10.2001, n. 13533 e definitivamente avallata dalle Sezioni Unite con dieci pronunce coeve in data 11 gennaio 2008. Si ricorda, tra le altre, Cass. S.U. 11 gennaio 2008 n. 577: “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (in senso conforme, tra le altre, Cass. sez. III 16/1/2009 n. 975; n. 27855 del 12/12/2013).
Il danneggiato, perciò, deve fornire la prova del rapporto di causalità tra l’azione del sanitario ed il danno allegato dal paziente, che, in ambito civilistico, consiste nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso secondo il criterio ispirato alla regola della normalità causale, del “più probabile che non”, restando a carico della struttura sanitaria la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. n. 975/09).
‘In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l’onere di provare il nesso di causalità tra l’evento di danno (aggravamento della patologia preesistente ovvero insorgenza di una nuova patologia) e l’azione o l’omissione dei sanitari, non potendosi predicare, rispetto a tale elemento della fattispecie, il principio della maggiore vicinanza della prova al debitore, in virtù del quale, invece, incombe su quest’ultimo l’onere della prova contraria solo relativamente alla colpa ex art. 1218 c.c.’ (Cass., ord., 20/08/2018, n. 20812; Cass. 7/12/2017, n. 29315) e che
‘Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del ‘più probabile che non’, causa del danno, sicchè, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata’ (Cass. 15/02/2018, n. 3704; Cass. 26/07/2017, n. 18392).
Tali principi vanno ribaditi in questa sede; pertanto, va affermato che, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere dell’attore, paziente danneggiato, provare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento, onere che va assolto dimostrando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del ‘più probabile che non’, la causa del danno, con la conseguenza che, se, al termine dell’istruttoria, non risulti provato il suddetto nesso tra condotta ed evento, la domanda dev’essere rigettata.
Va evidenziato che questa conclusione non si pone in contrasto con quanto affermato dalle Sezioni Unite di questa Corte (Cass., sez. un., 11/1/2008, n. 577, pure richiamata dalla ricorrente), secondo cui ‘in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante’.
Questo principio venne, infatti, affermato a fronte di una situazione in cui l’inadempimento ‘qualificato’, allegato dall’attore (ossia l’effettuazione di un’emotrasfusione) era tale da comportare di per sè, in assenza di fattori alternativi ‘più probabili’, nel caso singolo di specie, la presunzione della derivazione del contagio dalla condotta.
La prova della prestazione sanitaria conteneva già, in questa chiave di analisi, quella del nesso causale, sicchè non poteva che spettare al convenuto l’onere di fornire una prova idonea a superare tale presunzione secondo il criterio generale di cui all’art. 2697 c.c., comma 2, e non la prova liberatoria richiesta dall’art. 1218 c.c..
In particolare, il giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale (come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’art. 1227, primo comma, cod. civ.), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 c.p., così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica (come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile “tout court” sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario (Cass., sez. III, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011).
Ciò detto, non sono stati allegati elementi a fondamento di una fattispecie di inadempimento di obbligazioni direttamente a carico della struttura ex art. 1218 c.c.
Per converso, è applicabile la disciplina ex art. 1228 c.c., in base alla quale è sufficiente il collegamento tra la prestazione effettuata e l’organizzazione aziendale; come affermato dalla Sez. III, nella sentenza n. 8826 del 13/04/2007, “a questi fini è sufficiente che la struttura sanitaria comunque si avvalga dell’opera di un medico”.
Non è contestato che i sanitari che hanno assistito Oderiano Deville in occasione dei due ricoveri fossero inseriti nella stabile organizzazione dell’Arcispedale di Reggio Emilia. Da questo punto di vista, perciò, non si può escludere la responsabilità della convenuta derivante dalla negligente omissione delle prestazioni riconducibile agli ausiliari della cui opera si è avvalsa.
Si guardi, quindi, agli esiti della c.t.u. svolta dalla dott.ssa Monica Patria – con l’ausilio dello specialista cardiologo dott.ssa Tiziana Giovannini – nel procedimento di accertamento tecnico preventivo n. R.G. 1279/2016 (doc. 18 att.), che questo giudice condivide perché esauriente, motivata e priva di vizi logici. Solo parte convenuta ha formulato osservazioni, su cui il perito ha preso compiutamente posizione. Parte convenuta ha chiesto la ripetizione della c.t.u., limitandosi a dedurre che l’elaborato peritale è contraddittorio in relazione al profilo del nesso eziologico ed incomprensibile per avere riconosciuto un periodo di inabilità temporanea.
Si premette che Oderiano Deville era da anni affetto da ipertensione, sindrome di Brugada (sottoposto, nel 2004, ad impianto di defibrillatore cardiaco impiantabile, era portatore di ICD Medtronic funzionante) e diabete mellito tipo 2. L’analisi dei dati di laboratorio ha poi evidenziato valori di creatinina superiori alla norma già dal 2010.
Al momento del primo ricovero il 1.8.13, il quadro clinico rappresentava un disordine metabolico grave, condizione normalmente associata ad un elevato rischio di mortalità. In tal caso, una diagnosi precisa e celere ed una terapia emodialitica precoce possono risolvere l’acidosi e ripristinare la funzione renale, anche in un paziente con comorbilità (come il Deville).
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di REGGIO EMILIA
SEZIONE II CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Camilla Sommariva, ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di I Grado iscritta al n. R.G. 3590/2017 promossa da:
xxx, quali eredi di xxx, elettivamente domiciliati in Reggio Emilia, Via Modena n. 23, presso lo studio dell’Avv. PITTONE MARZIA, che li rappresenta e difende in forza delle procure in calce all’atto di citazione ed allegata al ricorso per riassunzione;
ATTORI (anche) in RIASSUNZIONE
Contro
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA, elettivamente domiciliata in VIA EMILIA S.PIETRO N. 27, REGGIO EMILIA, presso lo studio dell’Avv. MAZZA FRANCO, che la rappresenta e difende in forza di procura allegata alla comparsa di costituzione e risposta;
CONVENUTA
CONCLUSIONI
Per parte attrice:
“Piaccia all’Ecc.mo Tribunale adito, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, in accoglimento della presente domanda,
NEL MERITO:
a) accertare la veridicità dei fatti esposti in narrativa, e per l’effetto condannare l’azienda ospedaliera convenuta “AZIENDA OSPEDALIERA DI REGGIO EMILIA- ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA, oggi Azienda Usl di Reggio Emilia” all’integrale rifusione in favore degli attori, a titolo di iure ereditatis, di tutti i danni patiti e patendi, dal sig. , che ammontano ad € 174.103,00=, oltre interessi legali dal fatto all’effettivo soddisfo e rivalutazione monetaria o quella somma maggiore o minore che risulterà di giustizia;
b) accertare la veridicità dei fatti esposti in narrativa, e per l’effetto si chiede all’Ill.mo Giudice adito di condannare in via equitativa l’azienda ospedaliera convenuta “AZIENDA OSPEDALIERA DI REGGIO EMILIA- ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA, oggi Azienda Usl di Reggio Emilia” all’integrale rifusione in favore degli attori, a titolo di iure proprio, di tutti i danni non patrimoniali patiti e patendi ;
c) accertare la veridicità dei fatti esposti in narrativa, e per l’effetto condannare l’azienda ospedaliera convenuta “xxxx, oggi Azienda Usl di Reggio Emilia” a rifondere agli attori le spese sostenute dagli attori per la procedura di ATP ed in particolare per la relazione di consulenza tecnica della Dott.ssa Monica Patria, che ammontano ad € 4.916,00= (cfr. doc. n. 20 -21).
d) accertare la veridicità dei fatti esposti in narrativa, e per l’effetto condannare l’azienda ospedaliera convenuta “, oggi Azienda Usl di Reggio Emilia” a rifondere agli attori le spese legale sostenute nel procedimento per accertamento tecnico preventivo rubricato al n. 1279/2016 R.G. Tribunale di Reggio Emilia che ammontano ad € 3.045,12= (cfr. doc. n. 22) e le spese per costituirsi nel predetto giudizio per accertamento tecnico preventivo che ammontano ad € 286,00=;
e) accertare la veridicità dei fatti esposti in narrativa e per l’effetto condannare altresì l’azienda ospedaliera convenuta “AZIENDA OSPEDALIERA DI REGGIO EMILIA- ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA, oggi Azienda Usl di Reggio Emilia” ai sensi dell’art. 96 c.p.c. al risarcimento dei danni da “lite temeraria” da liquidarsi d’ufficio in via equitativa.
In ogni caso: con vittoria di spese, compensi e altri oneri accessori.
In via istruttoria: parte attrice insiste per l’accoglimento delle istanze istruttorie, come richieste nella memoria ex art. 183 VI comma n. 2 c.p.c. del 19.04.2018″.
Per parte convenuta:
“Voglia l’On.le Tribunale adito, in composizione monocratica, ogni contraria e diversa istanza, eccezione, deduzione disattesa così provvedere:
a) in via principale di merito:
Respingere le domande tutte, nessuna eccettuata o esclusa, formulate dai agenti nella loro qualità di eredi del defunto Sig.nei confronti dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia – Arcispedale ” in quanto radicalmente ed integralmente infondate, in fatto ed in diritto, non dimostrate e, comunque, viziate per eccesso ed ingiustificatamente afflittive.
b) in ogni caso:
Con vittoria di spese, competenze ed onorari di lite.”.
Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione
– Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia, chiedendo che si condanni la convenuta alla rifusione in favore degli attori iure ereditatis dei danni patiti dal de cuius Oderiano Deville, quantificati in euro 174.103,00, di quelli iure proprio, da liquidare in via equitativa, delle spese sostenute per il compenso del c.t.u., pari ad euro 4.916,00, e delle spese legali (inclusi gli esborsi) sostenute nel procedimento di accertamento tecnico preventivo.
Azienda USL di Reggio Emilia, quale ente incorporante per fusione dell’Azienda ospedaliera, si è costituita, chiedendo il rigetto di tutte le domande attoree.
Alla prima udienza di comparizione, a seguito del decesso dell’attore Luigi Deville, è stata dichiarata l’interruzione del giudizio, poi riassunto per iniziativa di Rodion Deville, Jan Deville e Lorella Bertrand, quali eredi del de cuius.
Le istanze istruttorie proposte dalle parti non sono state accolte.
Di seguito i fatti documentati o non contestati:
– il 1.8.2013, a seguito di ingresso al Pronto soccorso, nel Reparto Medicina 1 High care; il 5.8.13, trasferito a quello di Nefrologia con diagnosi di “insufficienza renale acuta e acidosi lattica in corso di trattamento con metformina in portatore di diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, sindrome di Brugada con defibrillatore automatico impiantato” (doc. 2 att.);
– il 19.8.2013, il paziente è stato dimesso con diagnosi di “insufficienza renale acuta (necessità di temporaneo trattamento emodialitico) con gravissima acidosi lattica in diabetico (in terapia anche con metformina), iperteso, affetto da sindrome di Brugada (defibrillatore automatico impiantato), artrite gottosa acuta” (doc. 3 att.);
– il 7.11.13, a seguito di forte dolore al torace e allo stomaco, ilxxx è stato condotto al Pronto soccorso del detto Arcispedale e, quindi, ricoverato presso il Dipartimento Cardio-toraco-vascolare e di area critica con ipotesi di “STEMI anteriore”; il giorno successivo, il paziente è deceduto (doc. 4 att.).
Parte attrice addebita ai sanitari dell’Arcispedale S. Maria Nuova di avere omesso di formulare la diagnosi di infarto miocardico il 2.8.2013 e somministrato, quindi, da subito la necessaria terapia, così cagionando una perdita di chance di sopravvivenza del paziente da quantificarsi almeno in misura del 20%.
Giova ricordare l’orientamento giurisprudenziale in tema di responsabilità medica formatosi prima dell’entrata in vJane del D.L. n. 158/2011, convertito con modificazioni dalla Legge n. 189/2012, che in ogni caso non ha modificato la natura del rapporto fra paziente e struttura sanitaria, come è nel caso che ne occupa.
Secondo la giurisprudenza dominante, la fattispecie è ricondotta nell’alveo della responsabilità di tipo contrattuale; la relazione paziente – ospedale è ricostruita nelle forme di un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo (cosiddetto contratto di spedalità), da cui, “a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze” (Cass., sez. III, sent. n. 13953 del 14/06/2007; conforme Cass., sez. III, Sentenza n. 18610 del 22/09/2015).
Ne consegue che la responsabilità dell’ente nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 cod. civ., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 cod. civ., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario anche in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale.
La responsabilità dell’ente ex art. 1228 c.c. per l’attività del medico, inserito organicamente nella struttura sanitaria, è disciplinata dalle norme che regolano la responsabilità in tema di prestazione professionale medica in esecuzione di un contratto d’opera professionale ex artt. 1176, 1218 e 2236 c.c.(in senso conforme, Cass. sez. III, 2/12/1998 n. 12223; sez. III, 8/5/2001 n. 6386; sez. III, 28/5/2004 n. 10297; sez. III, 24/5/2006 n. 12362; sez. III, 13/4/2007 n. 8826; sez. III, 14/6/2007 n. 13953).
Si applica, quindi, il regime della responsabilità contrattuale, in primo luogo quanto alla distribuzione dell’onere probatorio, sancita, proprio in tema contrattuale, dalla nota decisione delle Sezioni Unite del 30.10.2001, n. 13533 e definitivamente avallata dalle Sezioni Unite con dieci pronunce coeve in data 11 gennaio 2008. Si ricorda, tra le altre, Cass. S.U. 11 gennaio 2008 n. 577: “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (in senso conforme, tra le altre, Cass. sez. III 16/1/2009 n. 975; n. 27855 del 12/12/2013).
Il danneggiato, perciò, deve fornire la prova del rapporto di causalità tra l’azione del sanitario ed il danno allegato dal paziente, che, in ambito civilistico, consiste nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso secondo il criterio ispirato alla regola della normalità causale, del “più probabile che non”, restando a carico della struttura sanitaria la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. n. 975/09).
In particolare, il giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale (come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’art. 1227, primo comma, cod. civ.), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 c.p., così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica (come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile “tout court” sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario (Cass., sez. III, Sentenza n. 15991 del 21/07/2011).
Ciò detto, non sono stati allegati elementi a fondamento di una fattispecie di inadempimento di obbligazioni direttamente a carico della struttura ex art. 1218 c.c.
Per converso, è applicabile la disciplina ex art. 1228 c.c., in base alla quale è sufficiente il collegamento tra la prestazione effettuata e l’organizzazione aziendale; come affermato dalla Sez. III, nella sentenza n. 8826 del 13/04/2007, “a questi fini è sufficiente che la struttura sanitaria comunque si avvalga dell’opera di un medico”.
Non è contestato che i sanitari che hanno assistito Oderiano Deville in occasione dei due ricoveri fossero inseriti nella stabile organizzazione dell’Arcispedale di Reggio Emilia. Da questo punto di vista, perciò, non si può escludere la responsabilità della convenuta derivante dalla negligente omissione delle prestazioni riconducibile agli ausiliari della cui opera si è avvalsa.
Si guardi, quindi, agli esiti della c.t.u. svolta dalla dott.ssa Monica Patria – con l’ausilio dello specialista cardiologo dott.ssa Tiziana Giovannini – nel procedimento di accertamento tecnico preventivo n. R.G. 1279/2016 (doc. 18 att.), che questo giudice condivide perché esauriente, motivata e priva di vizi logici. Solo parte convenuta ha formulato osservazioni, su cui il perito ha preso compiutamente posizione. Parte convenuta ha chiesto la ripetizione della c.t.u., limitandosi a dedurre che l’elaborato peritale è contraddittorio in relazione al profilo del nesso eziologico ed incomprensibile per avere riconosciuto un periodo di inabilità temporanea.
Si premette che xxxera da anni affetto da ipertensione, sindrome di Brugada (sottoposto, nel 2004, ad impianto di defibrillatore cardiaco impiantabile, era portatore di ICD Medtronic funzionante) e diabete mellito tipo 2. L’analisi dei dati di laboratorio ha poi evidenziato valori di creatinina superiori alla norma già dal 2010.
Al momento del primo ricovero il 1.8.13, il quadro clinico rappresentava un disordine metabolico grave, condizione normalmente associata ad un elevato rischio di mortalità. In tal caso, una diagnosi precisa e celere ed una terapia emodialitica precoce possono risolvere l’acidosi e ripristinare la funzione renale, anche in un paziente con comorbilità (come il Deville).
Ora, il paziente lamentava epigastralgia e pirosi gastrica da circa due giorni, complicata da nausea e vomito, sintomi coerenti con una diagnosi di insufficienza renale acuta con acidosi metabolica e iperlattacidemia, eventualmente coincidenti anche con gli effetti collaterali della metformina (terapia assunta dal paziente) e con la sintomatologia tipica della sola insufficienza renale severa.
Dall’accentuazione del dolore con irradiazione dorsale (rilevato in Pronto soccorso) poteva sorgere un dubbio in ordine alla presenza di una componente cardiovascolare ischemica. Ciò nonostante, il c.t.u. ha precisato che:
– tale sintomo non è di chiara matrice, né di univoca interpretazione;
– sebbene, nella cartella clinica, non siano stati riportati i dati emersi dall’ECOFAST per valutazione diametri dell’aorta, non risulta che quel tipo di dolore sia stato nuovamente avvertito dal paziente;
– i tracciati ECG (all’ingresso e successivi) non supportano una diagnosi di ischemia miocardica acuta.
Sulla base di tali fattori, la dott.ssa Patria ha sostanzialmente escluso la fondatezza di una diagnosi di “infarto miocardico acuto” il 2 agosto 2013 (invocata da parte attrice).
Ciò chiarito, le alterazioni ECG all’ingresso erano coerenti con la sindrome di Brugada, di cui il Deville era portatore da anni, ed anche indotte dall’insufficienza renale acuta e dalla lattacidemia.
Si consideri, poi, che, tra la permanenza in Pronto soccorso e il trasferimento al Reparto Nefrologia, sono stati riscontrati i seguenti valori di Troponina I (TnI) (valori normali 0-0,034 ng/ml; cut off per infarto miocardico acuto 0,120 ng/ml): il 2.8.13, alle ore 00.29, TnI 0,638; il 2.8.13, alle ore 5.09, TnI 1,770 ng/ml; l’8.8.13, alle ore 7.07, TnI 0,505 ng/ml.
I dati – assolutamente fuori norma – potevano trovare giustificazione nel quadro renale del paziente. Pur tuttavia, frequentemente nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) si osserva un rialzo persistente dei valori di troponina I, il quale è espressione di danno miocardico, non necessariamente legato ad occlusione coronarica. In soggetti asintomatici per cardiopatia ischemica, ma affetti da CKD (Chronic Kidney Disease) o da ERD (End stage Renal Disease) la presenza di valori elevati di troponina è associata ad un rischio maggiore di eventi avversi e di mortalità. Da uno studio caso-controllo ricordato dal c.t.u. apparirebbe, poi, che l’IRC non è correlata solo ad una maggiore prevalenza di aterosclerosi coronarica, ma anche ad un maggior rischio di instabilità di placca.
Tutto considerato, il rilievo di positività della troponina in pazienti con IRC individua pazienti con maggior rischio di morte cardiovascolare.
Nel caso di specie, il rischio di Cardiopatia Ischemica Arteriosclerotica (CAD) si rivelava elevato non solo per il detto quadro renale, bensì anche per ulteriori fattori di rischio ovverosia familiarità, diabete ed ipertensione arteriosa.
Orbene, una volta riscontrati i valori di TnI ed il loro andamento ascendente-decrescente con delta-Tn significativo (tipico per SCA), proprio la valutazione ponderata di tutti questi fattori doveva almeno far sospettare la diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta – Non-ST Elevation Myocardial Infarction (SCA–NSTEMI) o, comunque, di cardiopatia ischemica sintomatica: era, quindi, “doveroso e necessario” porre in diagnosi differenziale un movimento aspecifico da danno miocardico non ischemico in corso di IRA, con possibile complicanza di SCA-NSTEMI.
Come affermato chiaramente dalla dott.ssa Patria, “già il solo dubbio avrebbe dato indicazione ad una consulenza specialistica cardiologica nel corso del ricovero o anche in post-ricovero seguita da approfondimento diagnostico, quale ecocardiogramma, eventuale test provocativo a distanza e naturalmente terapia medica o strumentale appropriata”.
Di più; l’ipotesi di malattia coronarica (SCA-NSTEMI) in atto era alquanto probabile per altri fattori, il rischio altissimo per Cardiopatia Ischemica Arteriosclerotica portato dal Deville in quanto diabetico e l’andamento dei valori tipici di TnI, con delta significativo anche di Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Altri fattori indicativi di una diagnosi di SCA non sono stati rilevati nella documentazione clinica, perché non indagati nel corso dei ricoveri ospedalieri.
L’ipotesi formulata dal perito è confermata dal reperto coronografico di malattia coronarica trivasale estesa a sede prossimale e distale, rilevata dopo soli tre mesi dalla dimissione del 19.8.13.
Il c.t. di parte convenuta dott. xxxi ha sostenuto che nei sanitari insorse il sospetto di diagnosi di SCA-NSTEMI, il quale, però, fu preso in considerazione ed escluso in ragione dei rilievi clinico-strumentali. Ora, il c.t.p. ha fatto riferimento, quali elementi indicativi di infarto del miocardio previsti dalla definizione universale del 2012, a 1) dolore toracico o comunque assimilabile ad ischemia miocardica; 2) alterazioni ECG per ischemia miocardica; 3) alterazioni dei markers cardiaci e, in particolare, della troponina, sostenendo che nessuno di essi sussistesse nell’agosto 2013.
In replica a tali osservazioni, il c.t.u. ha precisato che, in ragione proprio della terza definizione universale di infarto miocardico acuto, pubblicata su EHJ (European Heart Journal) del 2012, un quadro di necrosi miocardica attribuibile ad ischemia acuta del miocardio (patologia coronarica) è individuato a mezzo di incremento e/o riduzione dei marker di citonecrosi miocardica (preferibilmente TnI) con almeno un valore sopra il 99esimo percentile al di sopra upper reference limit (elemento primario) associato ad almeno una delle seguenti situazioni: sintomi di ischemia; nuove (o presunte tali) modificazioni del tratto ST o onda T o la comparsa di BBsx non noto; sviluppo di onde Q patologiche; imaging di una nuova perdita di miocardio vitale o una nuova anormalità cinetica regionale; identificazione di un trombo intracoronarico attraverso angiografia o autopsia. Ora – come argomentato efficacemente dall’ausiliario dott.ssa Giovannini – solo l’esclusione di tutti i punti descritti avrebbe permesso di ritenere il movimento di troponina non indicativo di CAD regionale e quindi aspecifico e legato solo alla situazione clinica di ingresso (insufficienza renale acuta).
Nella specie, il dolore toracico come sintomo di ischemia era dubbio e di non univoca interpretazione; l’ECG era muto; in stretta prossimità ad episodio di insufficienza renale acuta severa non vi erano sufficienti indicazioni per la procedura coronografica. Ciò confermato, vi era, però, la possibilità di ricercare perdita di miocardio vitale o presenza di nuova anormalità cinetica regionale tramite un esame ecocardiografico, peraltro rapido, del tutto efficace e ripetibile anche al letto del paziente, necessario per valutare la frazione di eiezione (indice prognostico di eccellenza nel paziente cardiopatico) ed individuare la presenza o meno di alterazioni segmentarie della cinetica del ventricolo sinistro.
Proprio in ordine alla necessità di diagnosi differenziale e, quindi, di approfondimenti diagnostici è la convenuta stessa a rilevare (richiamando le Linee Guida della Società europea di Cardiologia) che “nel contesto di un quadro di ischemia miocardica (dolore toracico, alterazioni elettrocardiografiche o nuove anomalie della cinesi parietale) elevati livelli di troponina depongono per una diagnosi di IM [n.d.r. insufficienza della valvola mitralica]. Anche altre condizioni minacciose possono determinare un incremento dei livelli di troponina e, pertanto, devono essere attentamente prese in considerazione nella diagnosi differenziale (ns. sott.)”, ammettendo poi che “i marcatori cardiaci, pur riducendosi nettamente rispetto alla prima rilevazione, rimanevano persistentemente sopra i limiti di normalità” (pag. 20 comparsa).
Quanto alla verifica del regolare funzionamento del defibrillatore cardioversore impiantabile (ICD) avvenuta il 6.11.13 (il giorno prima del secondo ricovero), è il c.t.p. stesso a definirla (mero) “controllo aritmologico del defibrillatore”. Intanto, quindi, non pare che in tale sede siano stati effettuati esami diagnostici cardiologici utili a rilevare la perdita di miocardio vitale o la presenza di anormalità cinetiche regionali, sicchè non si può escludere che fosse già in essere la Sindrome coronarica che ha dato adito all’infarto (visti anche i consistenti dolori anginosi che affliggevano il Deville da circa un mese). In conclusione, pare fuor di luogo la definizione dell’infarto miocardico mortale come “evento improvviso, a rapida insorgenza e cronologicamente inaspettato rispetto al decorso precedente”.
Orbene, come detto, il sospetto di diagnosi di SCA–NSTEMI avrebbe imposto accertamenti cardiologici adeguati, possibili anche in fase non acuta; il riconoscimento tempestivo della patologia avrebbe comportato, poi, l’immediato inizio della terapia antiaggregante piastrinica, che non risulta essere stata mai prescritta al Deville, deceduto circa tre mesi dopo il probabile insorgere della malattia coronarica.
In conclusione, i sanitari della struttura ospedaliera hanno del tutto mancato di formulare la diagnosi di SCA-NSTEMI; di più, è stata riscontrata una condotta di inadempimento già nella fase cronologicamente e logicamente anteriore, atteso che, pur a fronte di consistenti elementi di sospetto emersi nel corso del primo ricovero, non è stata data indicazione per una consulenza specialistica cardiologica (con relativo approfondimento diagnostico) durante il ricovero od almeno in seguito al medico curante.
Che il significato dei valori di troponina I sia sfuggito trova riscontro nel fatto che, nella lettera di trasferimento del 5.8.13 dall’U.O. di Medicina interna 1° alla Struttura complessa di Nefrologia, alla voce “esami di laboratorio” neanche sono stati riportati i relativi dati. Parimenti nella lettera di dimissione del 19.8.2013 (sub doc. 2, 3 att.).
Quanto al nesso eziologico tra la condotta addebitata e (quanto meno) una più rapida verificazione dell’evento morte, non potendosi revocare in dubbio che dalla diagnosi sarebbe conseguita l’automatica somministrazione della terapia, la dott.ssa Patria ha ricordato che, già dal 1994, in letteratura si ha certezza che la terapia antiaggregante piastrinica sia protettiva nei pazienti ad alto rischio per SCA. In particolare, “la terapia con aspirina si è rivelata in grado di ridurre di circa il 30% il rischio di infarto e ictus non fatali e di ridurre il rischio di morte per cause cardiovascolari del 15%”.
Inoltre, le Linee guida relative ai pazienti con SCA consigliano la somministrazione precoce di statina ad alta dose durante il ricovero.
Il c.t.u. ha riportato anche dati (non contestati) relativi alla riduzione del rischio di mortalità per impiego preventivo di farmaci dopo infarto miocardico (ad es., bassa dose di aspirina: riduzione del 18% (1-30%); statine: 21% (14-28%); BB: 23% (15-31%); ACE inibitori: 26% (16-35%).
In conclusione, non si può ragionevolmente dubitare che la tempestiva somministrazione di almeno uno di questi farmaci avrebbe aumentato le chance di sopravvivenza del de cuius.
Peraltro, l’incertezza circa l’effettiva derivazione del danno dal comportamento negligentemente omissivo del sanitario grava non a carico del danneggiato, bensì a carico del soggetto – in questo caso certamente – inadempiente (così Cass., n. 7354/2015). E nella specie, si ribadisce, vi sono elementi di forte probabilità che consentono di porre in correlazione la mancata diagnosi di SCA-NSTEMI nell’agosto 2013 con un più rapido aggravamento delle condizioni e il conseguente decesso del paziente nel novembre 2013.
A fronte di tali risultanze, poi, parte convenuta non ha allegato alcun elemento di fatto che giustifichi (quanto meno) la mancata predisposizione di visita cardiologica, né ha fornito alcuna prova in ordine ad eventuale interruzione del nesso causale, limitandosi ad affermare (come meglio detto supra) che “il sospetto diagnostico di SCA-NSTEMI o comunque di cardiopatia ischemica sintomatica venne preso in considerazione e venne escluso sulla base dei rilievi clinico-strumentali”.
Acquisito, quindi, che la mancata indicazione di approfondimenti cardiologici e, quindi, l’omessa diagnosi di SCA-NSTEMI hanno rappresentato condotta colposa omissiva in capo ai sanitari dell’Arcispedale S.Maria Nuova e che, sulla base di un giudizio probabilistico, per le ragioni sopra illustrate, essa si è posta in rapporto di causa effetto con il rapido aggravamento della patologia determinante la morte del Deville, l’obbligo al risarcimento per i conseguenti danni grava in capo alla stessa struttura ospedaliera ai sensi dell’art. 1228 c.c. – come anticipato – applicabile comunque anche al caso in cui alcuna imperizia o negligenza alla stessa sia direttamente imputabile.
In ordine ai danni azionabili iure hereditatis, gli attori, nella loro qualità di eredi del fratello e nipoti in via collaterale di Oderiano Deville, hanno chiesto il risarcimento di danno per perdita di chance e danno non patrimoniale da inabilità temporanea.
Non è contestato né che siano eredi di Luigi, tenuto conto che comunque l’acquisto della qualità d’erede si è avuto tacitamente ex art. 476 c.c. con lo stesso esercizio dell’azione giudiziale.
Il danno non patrimoniale subito dal de cuius si determina (come indicato dal perito) sulla base del calcolo che segue:
Inv. Temp. totale = € 110,00 x gg. 20 = € 2.200,00;
Inv. Temp. parz. = € 110,00 al 50% x gg. 15 = € 825,00;
Inv. Temp. parz. = € 110,00 al 25% x gg. 15 = € 412,50.
Si rammenta che le tabelle milanesi 2018 prevedono un minimo di liquidazione pari ad € 98,00, comprensivo sia delle menomazioni anatomo-funzionali che delle sofferenze oggettive “standard”, presumendosi, in base ad una massima d’esperienza, che la vittima di un illecito patisca sempre, nella vicinanza dello stesso, quanto meno una sofferenza dell’animo correlata all’ansia della guarigione e alla compromissione delle attività della vita ordinaria. Detto importo può essere personalizzato fino al 50% e quindi incrementato fino al massimo di € 147,00 in presenza di interventi chirurgici, periodi di ricovero o di immobilizzazione, che abbiano aggravato l’obiettiva lesività del fatto nel periodo considerato e la sofferenza soggettiva della vittima.
Nella specie, il Deville è stato ricoverato dal 1 al 18 agosto 2013, sicchè l’importo può essere aumentato ad euro 110,00.
Secondo l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, mentre non è possibile risarcire il c.d. danno tanatologico o da morte, inteso quale lesione definitiva ed immediata del diritto alla vita (diverso in quanto tale dal diritto alla salute), è però ammesso il risarcimento del c.d. danno terminale biologico ossia del danno che è maturato in capo alla vittima (trasmissibile agli eredi) ove la morte della stessa non sia seguita immediatamente alle lesioni, ma tra l’infortunio e la morte sia intercorso un apprezzabile lasso temporale, ancorché minimo (tra le altre, Cass., sez. III, 13.1.09 n. 458; n. 10608 del 30/04/2010).
Pertanto, soltanto ove sia fornita la prova del decorso di un apprezzabile lasso di tempo tra il verificarsi dell’evento lesivo ed il sopraggiungere della morte, nella sfera patrimoniale del de cuius sorge una posta risarcitoria come tale trasmissibile iure successionis ai suoi eredi, da determinarsi considerando i criteri di liquidazione utilizzati per il calcolo della inabilità temporanea. Non è ammissibile, invero, prendere a riferimento le tabelle per l’invalidità permanente, essendo queste formate sulla base della vita media futura presunta, sicchè il risarcimento va commisurato al numero dei giorni di sopravvivenza della persona, tenendo conto che le lesioni ne hanno provocato la morte.
Il giudice di merito, ai fini della liquidazione, dovrà tenere conto, nell’adeguare l’ammontare del danno alle circostanze del caso concreto, del fatto che, se pure temporaneo, tale danno è massimo nella sua entità ed intensità, tanto che la lesione alla salute è così elevata da non essere suscettibile di recupero ed esitare nella morte (cfr. Cass., sez. III, n. 21497/09; n. 9959/2006). In merito al danno non patrimoniale iure hereditatis, dunque, nell’intervallo – anche di sole 24 ore (Cass. n. 21976/07) – tra la lesione e la morte, la persona poi deceduta può acquistare nella propria sfera giuridica un autonomo diritto al risarcimento del danno biologico, trasmissibile agli eredi pro quota.
Nel caso in esame, alla luce degli esiti peritali le condizioni cliniche si sono effettivamente e definitivamente aggravate alla mattina del 7 novembre 2013 (dall’anamnesi cardiologica nella cartella clinica 7.11.13: “Questa mattina, ore 7.30, comparsa di dolore toracico e stante la persistenza del sintomo è stato allertato il 118”); invero, il Deville è stato ricoverato con diagnosi di “STEMI anteriore” e subito sottoposto ad ecocardiografia e coronarografia, quindi ad angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) ed introduzione di stent medicato nell’arteria coronarica. L’8 novembre, alle h. 18.30, il paziente è deceduto con diagnosi principale “infarto miocardico acuto della parete anterolaterale”.
Tra l’aggravarsi delle condizioni cliniche quale evento lesivo e la morte è apprezzabile l’intervallo temporale, sicchè è configurabile un danno biologico terminale risarcibile, da quantificare in relazione all’effettiva menomazione della integrità psicofisica patita dalla vittima, nell’ampia accezione sopra precisata, comprensiva vuoi delle sofferenze fisiche subite nell’indicato intervallo di tempo, vuoi soprattutto di quelle psichiche, per l’attesa (se consapevole) della morte.
Orbene, alla mattina del 7 novembre il quadro era chiaramente critico, gravemente compromesso. Tenuto conto dell’intensità del danno biologico da inabilità temporanea assoluta che ha contribuito a deteriorare le condizioni di salute di Oderiano Deville (il quale all’epoca del fatto aveva 57 anni), considerato che egli non poteva non essere consapevole del peggioramento avvenuto e soprattutto dell’inutilità dei trattamenti ricevuti, si stima equo liquidare, in base alle Tabelle di Milano del 2018, un importo giornaliero per l’invalidità temporanea assoluta massimo (euro 147,00), e così: euro 147,00 X 2 = euro 294,00.
Sommano euro 3.731,50.
Passando al danno da perdita di chance, esso rappresenta figura di matrice giurisprudenziale, nata in ambito lavoristico e successivamente sviluppatasi nella responsabilità professionale e medica. L’operazione teorica su cui s’impernia consiste nell’elevazione della possibilità di ottenimento di un’utilità futura a bene giuridico attuale, dalla cui lesione scaturisce il diritto al risarcimento del danno. La chance, quindi, è un’entità patrimoniale a sé stante, autonoma rispetto ad un risultato (il bene giuridico finale) che non v’è alcuna certezza si realizzerà. Come tale, la chance, nel momento in cui l’evento dannoso si verifica, è (di già) presente nella sfera giuridica del danneggiato.
Ora, per la tesi cosiddetta ontologica, la chance deve intendersi riferita ad un danno emergente comunque attuale e concreto, trattandosi di bene suscettibile di valutazione patrimoniale in se´ e per se´: viene cosi` risarcita la perdita della mera opportunità, possibilità, ed anche solo speranza, di conseguire un’utilità, con la conseguenza che la probabilità di verificazione dell’utilità incide solo sul quantum risarcitorio, non sull’an. Ciò è stato sostenuto inizialmente dalla Sezione Lavoro della Cassazione per risarcire i dipendenti illegittimamente esclusi dalla partecipazione ad un concorso interno (tra le più recenti, Cass. n. 5119/2010 e Cass. n. 14820/2007), ma il principio è stato utilizzato anche da diverse sentenze civili (ad es., Cass. Sez. Un. n. 1850/2009, Cass. n. 23846/2008). Rappresentando, quindi, la lesione della chance danno emergente, la liquidazione sarebbe commisurata al risultato utile e ridotta proporzionalmente in relazione alle possibilità del soggetto di conseguire quel risultato; in tal senso si richiede, dunque, che la chance esprima una probabilità di conseguimento del risultato superiore al 50%. Di fronte, però, all’obiezione che, in tal modo, si facevano refluire sul “giudizio di spettanza” (l’an debeatur) problemi afferenti al successivo momento della liquidazione del danno (quantum debeatur), si sostenne che “nell’ipotesi di inadempimento del datore di lavoro che abbia comportato la perdita della “chance” di promozione, il danno risarcibile al lavoratore va ragguagliato alla probabilità di conseguire il risultato utile – al qual fine è sufficiente la ragionevole certezza dell’esistenza di una non trascurabile probabilità favorevole (non necessariamente superiore al cinquanta per cento) – e può essere determinato applicando al parametro costituito dalle retribuzioni che sarebbero spettate in caso di promozione un coefficiente di riduzione che tenga conto di quella probabilità, oppure, ove questo o altro criterio risulti di difficile utilizzazione, ricorrendo alla valutazione equitativa, la quale esige una congrua ed adeguata motivazione, che non può esaurirsi nell’apodittica e tautologica affermazione della giustezza od equità della determinazione adottata” (Cass. n. 4725/93).
Secondo altro orientamento, trattandosi di lucro cessante, la risarcibilità della perdita di chance sarebbe ammissibile provando che la chance perduta era assistita da una ragionevole probabilità di verificarsi, desumibile da dati obiettivi e certi(v. Cass. n. 9598/98).
Nella sentenza che segna il debutto della categoria del danno da perdita di chance nell’ambito della responsabilità sanitaria (Cass. n. 4400/04), la Suprema Corte ha affermato, in primo luogo, che “in una situazione in cui è certo che il medico ha dato alla patologia sottopostagli una risposta errata o in ogni caso inadeguata, è possibile affermare che, in presenza di fattori di rischio, detta carenza (che integra l’inadempimento della prestazione sanitaria) aggrava la possibilità che l’esito negativo si produca”; ribadendo, di poi, che “la chance, o concreta ed effettiva occasione favorevole di conseguire un determinato bene o risultato, non è una mera aspettativa di fatto, ma un’entità patrimoniale a sé stante, giuridicamente ed economicamente suscettibile d’autonoma valutazione, onde la sua perdita, id est la perdita della possibilità consistente di conseguire il risultato utile del quale risulti provata la sussistenza, configura un danno concreto ed attuale”.
Il profilo più discusso è rappresentato sicuramente dal modo in cui si declina il nesso eziologico nel danno da perdita di chance.
Ora, a partire dalla sentenza n. 21619/2007, la Cassazione civile si è discostata dal modello delineato dalle Sezioni Unite penali nella nota pronuncia n. 30328/2002, per rimanere aderente ai tradizionali principi della responsabilità civile, atipicità dell’illecito, ingiustizia del danno, centralità della figura del danneggiato, rilievo dell’aumento del rischio. La detta pronuncia (relativa proprio ad una fattispecie di responsabilità medica) ha prospettato una gradazione che dalla “quasi certezza” penalistica muove verso la “causalità civile ordinaria”, attestata “sul versante della probabilità relativa (o “variabile”), caratterizzata (..) dall’accedere ad una soglia meno elevata di probabilità rispetto a quella penale” (la regola del “più probabile che non”); per approdare infine alla causalità da perdita di chance, “attestata tout court sul versante della mera possibilità di conseguimento di un diverso risultato terapeutico, da intendersi, rettamente, non come mancato conseguimento di un risultato soltanto possibile, bensì come sacrificio della possibilità di conseguirlo, inteso tale aspettativa (la guarigione da parte del paziente) come “bene”, come diritto attuale, autonomo e diverso rispetto a quello alla salute”. La regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non” è stata, poi, definitivamente consacrata dalle Sezioni unite con la sentenza n. 567/08. L’interferenza tra chance e causalità si apprezza, dunque, sul terreno della probabilità, che, da un lato, sostanzia “ontologicamente” la chance e, dall’altro, esprime il parametro di riferimento elettivo per l’accertamento del nesso causale (“più probabile che non”).
Proprio questo è l’approdo del ragionamento della Corte nella sentenza n. 12961/11, nella quale si legge che, “quando sia stata fornita la dimostrazione, anche in via presuntiva e di calcolo probabilistico, dell’esistenza di una chance di consecuzione di un vantaggio in relazione ad una determinata situazione giuridica, la perdita di tale chance è risarcibile come danno alla situazione giuridica di cui trattasi indipendentemente dalla dimostrazione che la corretta utilizzazione della chance avrebbe presuntivamente o probabilmente determinato la consecuzione del vantaggio, essendo sufficiente anche la sola possibilità di tale consecuzione. La idoneità della chance a determinare presuntivamente ovvero solo possibilmente la detta consecuzione è, viceversa, rilevante, soltanto ai fini della concreta individuazione e quantificazione del danno, da effettuarsi eventualmente in via equitativa, posto che nel primo caso il valore della chance è certamente maggiore che nel secondo e, quindi, lo è il danno per la sua perdita, che, del resto, in presenza di una possibilità potrà anche essere escluso, all’esito di una valutazione in concreto della prossimità della chance rispetto alla consecuzione del risultato e della sua idoneità ad assicurarla“. Si è ritenuto, perciò, di potere “accedere ad un risultato per cui probabilità di esito favorevole dell’intervento medico e la sua sola possibilità non siano che gradazioni di una stessa affermazione di pregiudizio, risentito a causa dell’omissione colposa del comportamento dovuto. Ciò comporta optare, nelle situazioni caratterizzate dal più probabile che non, ma anche da una non eliminabile porzione di incertezza, per una applicazione generalizzata degli esiti della tecnica risarcitoria della chance e quindi nel senso di distribuire il peso del danno tra le parti in misura proporzionale all’apporto causale della colpa e dei fattori di rischio presenti nel paziente (cfr. Cass. 16.1.2009, n. 975)”.
Ancora, nella sent. n. 7195 del 27.3.2014: “il modello d’indagine del nesso causale in caso di perdita di chance è si fondato sulla regola probatoria c.d. del “più probabile che non” (..), ma non nel senso in cui l’ha intesa la sentenza impugnata, bensì nel senso che è l’evento perdita di chance a costituire il termine di riferimento della causalità, quale evento di danno risarcibile […] Pertanto, una volta individuata una chance, per definizione consistente in mera possibilità (la cui esistenza sia però provata, sia pure in base a dati scientifici o statistici, come nel caso di specie), va indagato il nesso causale della perdita di tale possibilità con la condotta riferita al responsabile, prescindendo dalla maggiore o minore idoneità della chance a realizzare il risultato sperato (cfr. Cass. n. 23846/08), ma reputandola di per sé come “bene”, cioè un diritto attuale autonomo e diverso dagli altri, ivi compreso il diritto alla salute”. Continua la motivazione: “nel caso della responsabilità medica, in particolare per intervento terapeutico o chirurgico errato, occorre verificare se questo abbia comportato, per quanto qui rileva, la perdita della possibilità di vivere più a lungo, anche soltanto per poco tempo; nel caso di specie, si è considerato ragionevole parametro di riferimento il quinquennio, in quanto fatto oggetto di indagini statistico-epidemiologiche, ritenute attendibili dalla Corte d’Appello. Una volta accertato il nesso causale tra l’errore medico ed il mancato rallentamento della progressione della malattia o comunque tra l’errore medico e l’accorciamento della possibile durata della vita, secondo quanto sopra, la perdita di questa chance è comunque, in ipotesi, risarcibile, quale entità a sé, giuridicamente ed economicamente valutabile. La percentuale astratta di realizzabilità della chance, nel caso di specie il 41%, diventa oggetto di indagine, in un secondo momento, quando, tenuto conto della particolare situazione concreta, si dovrà addivenire alla quantificazione del risarcimento”.
Il risarcimento da lesione di chance presuppone, quindi, la prova, anche solo presuntiva o secondo un calcolo di probabilità, della realizzazione in concreto di alcuni presupposti per il raggiungimento del risultato sperato e impedito dalla condotta illecita della quale il danno risarcibile dev’essere conseguenza diretta e immediata (tra le altre, Cass. n. 11353/2010, Cass. n. 5119/2010, Cass. n. 4052/2009, Cass. Sez. Un. n. 1850/2009). Invero, “la perdita di chance è risarcibile indipendentemente dalla dimostrazione che la concreta utilizzazione della chance avrebbe presuntivamente o probabilmente determinato la consecuzione del vantaggio, essendo sufficiente anche la sola possibilità di tale consecuzione. L’idoneità della chance a determinare presuntivamente o probabilmente ovvero solo possibilmente la detta conseguenza è, viceversa, rilevante soltanto ai fini della concreta individuazione e quantificazione del danno, da effettuarsi eventualmente in via equitativa, posto che nel primo caso il valore della chance è certamente maggiore che nel secondo e, quindi, lo è il danno per la sua perdita, che, del resto, in presenza di una possibilità potrà anche essere escluso, all’esito di una valutazione in concreto della prossimità della chance rispetto alla consecuzione del risultato e della sua idoneità ad assicurarla” (Cass. n. 23846/2008; negli stessi termini, Cass. n. 12961/2011).
Nel caso in esame, non si verte in tema di danno da perdita del bene vita per effetto di una condotta colposa dei sanitari intervenuti, atteso che neppure una tempestiva diagnosi e la somministrazione di cure adeguate avrebbero verosimilmente evitato l’exitus, stante la gravità del quadro clinico del de cuius; si controverte, invece, della perdita di possibilità di sopravvivenza precluse per effetto dell’omessa tempestiva diagnosi di SCA-NSTEMI.
Si ricorda che nel caso di perdita di chance il termine di riferimento della causalità ai fini dell’individuazione dell’evento dannoso non può essere la morte e, per contro, la mancata guarigione del paziente, bensì la perdita della possibilità, da parte di quest’ultimo, di vedere rallentare il decorso della malattia e quindi aumentata la durata della sopravvivenza. In altri termini, non si discute se l’evento morte si sarebbe verificato, quanto piuttosto della perdita, per effetto dell’inadempimento accertato a carico del debitore, della possibilità statistica che il paziente aveva, tenendo in conto tutti gli indici della situazione concreta, di conseguire un risultato utile (Cass. n. 4400/2004). L’esistenza della possibilità può essere provata anche attraverso il ricorso a dati scientifici o statistici e, in base ad essa, deve essere indagato il nesso causale tra la condotta medicale e la perdita di tale possibilità.
Comunque, per l’accertamento del nesso eziologico “come per la causalità ordinaria, anche per la causalità da chances perduta, da intendersi come possibilità di un risultato diverso e migliore, l’accertamento del nesso di causalità materiale implica sempre l’applicazione della regola causale di funzione, cioè probatoria, del più probabile che non; sicchè, in questo caso, la ricorrenza del nesso causale può affermarsi allorchè il giudice accerti che quella diversa e migliore possibilità si sarebbe verificata piu` probabilmente che non” (Cass. n. 21255/2013). Ne deriva la necessità di indagare il rapporto tra la situazione fattuale di cui si controverte e la perdita della possibilità di ottenere un risultato utile (maggiore sopravvivenza e migliore qualità della vita) applicando gli ordinari criteri di verifica della causalità materiale e giuridica, come riconosciuto in ambito civile, secondo la regola del più probabile che non. La Suprema Corte ha affermato che “in tema di responsabilità medica, dà luogo a danno risarcibile l’errata esecuzione di un intervento chirurgico praticabile per rallentare l’esito certamente infausto di una malattia, che abbia comportato la perdita per il paziente della “chance” di vivere per un periodo di tempo più lungo rispetto a quello poi effettivamente vissuto“.
Il principio può agevolmente essere applicato alla fattispecie concreta, avendo l’omessa tempestiva diagnosi della SCA-NSTEMI impedito la somministrazione di una terapia (quella antiaggregante piastrinica) in grado di consentire una maggiore sopravvivenza a breve e medio termine ed anche di migliorare la qualità di vita del paziente, evitandogli la sofferenza patita circa da un mese prima del decesso e legata ai frequenti dolori anginosi, da sforzo e a riposo, della durata anche di 15-30 minuti. Sussiste, quindi, il nesso causale, atteso che l’errore medico ha comportato “più probabilmente che non” la perdita della possibilità di una vita più lunga da parte del paziente, statisticamente accertata.
Ciò detto, considerato che le possibilità di sopravvivenza debbono essere “misurate in astratto secondo criteri percentuali”, l’idoneità della chance a produrre in quelle circostanze fattuali il risultato utile rileva in sede di quantificazione del risarcimento.
Nel caso in esame, al fine di formulare una risposta fondata scientificamente, la dott.ssa Patria si è chiaramente rifatta alla (media) delle percentuali di riduzione della mortalità a seguito di impiego preventivo di determinati farmaci (aspirina, statine, BB, ACE inibitori) dopo infarto miocardico, indicati come antiaggreganti dalla letteratura scientifica, criterio dotato di logica e comunque non specificamente contestato.
Il c.t.u. ha, quindi, concluso che un pronto riconoscimento della patologia e il suo tempestivo trattamento farmacologico avrebbero ridotto del 20% il rischio di mortalità, da leggersi in termini di possibilità di più lunga sopravvivenza.
Si sottolinea che il parametro quantifica la perdita di chance di sopravvivenza, non certamente la probabilità in termini percentuali dal punto di vista del collegamento eziologico tra l’inadempimento e la riduzione di chance di sopravvivenza.
Pare utile ricordare che la rilevanza dell’elemento tempo quale componente essenziale del bene della vita, con la conseguente rilevanza di ogni fatto imputabile che ne determini l’anticipata cessazione, è stata oggetto di riconoscimento in plurime pronunce del giudice di legittimità in ipotesi speculari, sia per comportamenti omissivi anticipatori di un decesso comunque inevitabile, sia per condotte omissive che ne avrebbero ritardato la sopravvenienza (Cass. nn. 23846/2008; 20996/2012). La stessa giurisprudenza ha chiarito, al contempo, che, proprio perché il fatto illecito non è stato causa della morte in se´, ma solo della morte in quella data e non successivamente, il risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale in favore degli aventi diritto non potrà che investire detta anticipazione della morte ed avere quindi come termini di riferimento il lasso di tempo intercorrente tra la data in cui l’evento (exitus) si è effettivamente verificato e quello in cui si sarebbe presumibilmente verificato se il fatto illecito (omesso rallentamento della malattia o acceleratore di fattori patogeni preesistenti) non fosse stato commesso.
Deve dunque procedersi alla liquidazione del danno in conformità ai principi espressi dalle Sezioni Unite in ordine al carattere unitario del danno non patrimoniale (cfr. sent. n. 26972/2008). Si pone ora il problema dei criteri di liquidazione del danno richiesto, da effettuarsi necessariamente in via equitativa, in assenza di parametri normativi ed anche di costanti e solidi riscontri giurisprudenziali.
Si ritiene comunque di adottare un criterio che guidi l’esercizio dell’equità. In difetto di previsioni normative, può richiamarsi quale primo criterio orientativo, quanto elaborato nelle Tabelle milanesi per la liquidazione del danno non patrimoniale. All’interno di esse può assumersi, quale punto valutativo di partenza, il danno da perdita parentale, rielaborato in aderenza alla peculiarità della lesione.
Il dato relativo va adeguatamente rimodulato in considerazione della vicenda clinica, delle condizioni familiari e sociali del danneggiato e di ogni altro indice presente nella situazione concreta della parte lesa, apprezzabile in funzione della perimetrazione del contenuto specifico delle possibilità (di guarigione o di sopravvivenza) perdute, da valutarsi sotto ogni profilo rilevante e attinente ai riflessi sulla sua integrità psico-biologica, al condizionamento e al pregiudizio nello svolgimento delle sue attività areddituali, ad ogni ulteriore aspetto morale che concorre a descrivere il danno non patrimoniale, e, necessariamente, sulla base delle risultanze e delle allegazioni anche presuntive offerte dalla parte. Tale rimodulazione risponde a quell’esigenza di “personalizzazione” del danno che la stessa Suprema Corte ha posto ripetutamente quale operazione imprescindibile in sede di risoluzione della singola controversia.
Analogo parametro può, invero, essere adottato per la perdita delle possibilità di sopravvivenza del paziente, potendosi ravvisare in capo ad esso una sofferenza per la perdita delle possibilità di sopravvivere alla patologia riportata per un tempo significativamente più lungo, speculare a quella vissuta dai propri cari in correlazione alla medesima vicenda.
Fatta applicazione dei criteri illustrati, le componenti offerte dalla valutazione tabellare rappresentano parametro condiviso per procedere ad una liquidazione equitativa del danno da perdita di chance di sopravvivenza che, tenendo conto dell’età e delle condizioni generali di salute del paziente, consenta di procedere ad un ragionato abbattimento dei valori tabellarmente previsti.
In conclusione, si può prendere come parametro di riferimento l’importo medio previsto dalle Tabelle 2018 per il danno derivante dalla perdita di un congiunto (diverso da fratello o nipote) ridotto del 50%, atteso che il danno da perdita di chance di aspettativa di vita è ovviamente inferiore a quello minimo da perdita del bene vita e ragionevolmente minore della metà di esso.
Tenuto conto dell’età del Deville (anni 57) al momento del decesso, della situazione clinica comunque compromessa del medesimo e del fatto che le possibilità di sopravvivenza sono state ridotte al più in misura del 20%, si stima equo individuare il danno non patrimoniale da perdita di chance di sopravvivenza del de cuius in complessivi euro 40.000.00, da riconoscersi agli attori.
Secondo i criteri della successione legittima di cui all’art. 581 c.c., il danno biologico trasmissibile jure hereditario va riconosciuto a tutti gli attori.
Parte attrice ha dedotto che la “progressione del dolore psicofisico ha influito notevolmente sulla capacità lavorativa del sig. xxxe e ciò ha comportato una drastica riduzione del proprio fatturato”.
Si rammenta preliminarmente che, per avere diritto al risarcimento del danno da riduzione della capacità lavorativa specifica, non è sufficiente dimostrare che, a seguito del sinistro, il danneggiato ha cessato l’attività lavorativa precedentemente svolta ovvero ha subito una riduzione dei redditi già percepiti; invero, tra lesione della salute e diminuzione della capacità di guadagno non sussiste alcun rigido automatismo. In presenza di una lesione all’integrità fisica, anche di non modesta entità, non può ritenersi ridotta in egual misura la capacità di produrre reddito, avendo il soggetto leso sempre l’onere di allegare e provare, anche mediante presunzioni, che l’invalidità permanente abbia inciso sulla capacità di guadagno (Cass. 14/6/2007 n. 13953; v. anche Cass. 29/4/2006 n. 10031; ord. n. 23468 del 4/11/2014). E’ necessario, poi, dimostrare, che sia l’assenza dal lavoro, sia la contrazione del reddito sono in rapporto di causa effetto rispetto alla lesione della salute.
Nel caso di specie, non è stata formulata alcuna compiuta deduzione in ordine all’an e al quantum del danno preteso. L’allegazione (generica) non è, poi, comprovata dai modelli Unico PF prodotti sub doc. 12, 13, 14 att.: nel 2011 il reddito complessivo dichiarato da Oderiano Deville era pari ad euro 22.505,00; nel 2012, ad euro 16.209,00 e nel 2013 (anno dei fatti) ad euro 15.964,00, abbattuto ad euro 7.643,00 per oneri deducibili (non riconducibili al caso di specie).
Non vi è prova, quindi, di una “drastica riduzione del fatturato” rispetto all’anno precedente.
Inoltre, nessun elemento si riscontra in ordine al nesso eziologico tra l’asserita riduzione del reddito e la lesione del diritto alla salute.
Quanto al danno da perdita parentale (ovverosia da perdita di chances di godere degli anni di sopravvivenza del proprio congiunto che una tempestiva terapia di contrasto alla malattia avrebbe potuto garantire) in favore del fratello (poi anch’egli deceduto) e delle nipoti, il soggetto che chiede iure proprio il risarcimento del danno subito a seguito della morte di un congiunto lamenta un pregiudizio concernente un interesse giuridico diverso dal bene salute di cui è titolare (e la cui ratio trova tutela nell’articolo 32 Cost.), in quanto l’interesse fatto valere attiene all’intangibile sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia, nonché all’inviolabile libertà di piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana all’interno della famiglia, così come intese dagli artt. 2, 29 e 30 Cost. Trattasi di interesse protetto, di rilievo costituzionale, non avente natura economica, la cui lesione apre la via ad un risarcimento ai sensi dell’articolo 2059 c.c. (così Cass. N. 2557/2011; N. 1072/2011; N. 26972/2008).
Ormai consolidato è l’orientamento secondo cui ai prossimi congiunti della vittima di un fatto illecito spetti un risarcimento iure proprio per i danni subiti (v. Cass. S.U. 1/07/2002 n. 9556; Cass. 28/11/2007 n. 24745, oltre le decisioni già citate), il quale, come già sottolineato, deve comprendere ogni aspetto del pregiudizio in modo tale da non creare duplicazioni, ma nemmeno vuoti risarcitori (ex multis v. Cass. 22/08/2013 n. 19402). “Il danno da perdita del rapporto parentale va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara, tanto più se preceduta da agonia, provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla rassicurante quotidianità dei rapporti tra moglie e marito, tra madre e figlio, tra fratello e fratello, nel non poter più fare ciò che per anni si è fatto, nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti” (Cass. 9 maggio 2011, n. 10107).[wpforms id=”21592″]
In ordine alla prova del danno, come statuito dalla Suprema Corte nella sent. n. 16912 del 20/8/2015, “il pregiudizio da perdita del rapporto parentale, da allegarsi e provarsi specificamente dal danneggiato ex art. 2697 CC, rappresenta un peculiare aspetto del danno non patrimoniale, distinto dal danno morale e da quello biologico, con i quali concorre a compendiarlo e consta non già nella mera perdita delle abitudini di vita e dei riti propri della quotidianità, bensì nello sconvolgimento della esistenza, rivelato da fondamentali e radicali cambiamenti dello stile di vita”.
E’ utile ricordare anche i principi espressi nella sent. n. 2130/2016: “Se dunque la convivenza non può assurgere a connotato minimo attraverso cui si esteriorizza l’intimità dei rapporti parentali ovvero a presupposto dell’esistenza del diritto in parola, la stessa costituisce elemento probatorio utile, unitamente ad altri elementi, a dimostrare l’ampiezza e la profondità del vincolo affettivo che lega tra loro i parenti e a determinare anche il quantum debeatur. Va da sé che ad evitare quanto già paventato da questa Corte (dilatazione ingiustificata dei soggetti danneggiati secondari e possibilità di prove compiacenti) è sufficiente che sia fornita la prova rJanosa degli elementi idonei a provare la lamentata lesione e l’entità dei danni (v. Cass. 22/10/2013, n. 23917; Cass. 21/01/2011, n. 1410) e che tale prova sia correttamente valutata dal giudice”.
Ora, quanto al rapporto tra il de cuius e il fratello, parte attrice ha messo in evidenza solo il legame di convivenza tra gli stessi (comprovato da doc. 1, 2 att.), in essere dal matrimonio di Luigi con Lorella Bertrand, deducendo che tra loro vi fosse “un ottimo rapporto affettivo”.
Parte attrice ha assunto poi che il rapporto con le nipoti Ginevra e Germana (figlie del fratello premorto Ramiro) fosse ottimo, rappresentando Oderiano per loro “un punto di riferimento”. Il de cuius avrebbe contribuito alle spese del nucleo familiare di appartenenza, facendo sovente regali al fratello, alla cognata ed anche alle nipoti,; Oderiano “era una presenza fissa nelle vacanze estive e nei week end dell’intero nucleo familiare”.
A supporto di tali allegazioni parte attrice ha prodotto alcune fotografie relative a feste di compleanno, matrimoni, genericamente scene di vita familiare. I capitoli di prova testimoniale relativi al rapporto con i familiari sono stati stimati generici e valutativi (v. ordinanza del 26.6.18).
In base ai criteri già espressi, tenuto conto della percentuale di perdita di chance, dell’età del de cuius al momento del decesso in relazione anche all’età dei familiari, considerato che parte attrice non ha allegato, né provato specifici elementi in ordine alla natura e all’intensità dei rapporti tra di essi, se non la relazione di coabitazione con il nucleo familiare del fratello Luigi (si sottolinea che Ginevra e Germana non facevano parte di esso e da tempo sono coniugate), si stima congrua la somma di euro 15.000,00 per il fratello e di euro 7.000,00 per ciascuna delle nipoti. L’importo riconosciuto in favore del fratello Luigi – deceduto il 22.9.17 – è dovuto agli attori in riassunzione Rodion Deville, Jan Deville e Lorella Bertrand, quali eredi del de cuius.
Le somme cosi` liquidate devono intendersi comprensive, avendone tenuto conto, degli aspetti non solo contingenti, in quanto legati alla sofferenza acuta conseguente alla condotta lesiva, ma anche del più ampio pregiudizio determinatosi in tutti gli aspetti della vita del paziente e dei parenti in relazione all’ampio contesto affettivo relazionale del soggetto leso, ricomprendendosi ogni vulnus direttamente derivante dall’evento lesivo in esame, in una valutazione unitaria del danno non patrimoniale connesso alla perdita delle chances di sopravvivenza.
In conclusione, è riconosciuto:
– il danno non patrimoniale – nelle componenti di danno biologico e da perdita di chance di sopravvivenza – trasmesso agli eredi complessivamente pari ad euro 43.731,50;
– il danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale iure proprio in misura di euro 15.000,00 in favore del fratello e di euro 7.000,00 per ciascuna delle nipoti.
Riguardo agli accessori sulle somme risarcitorie riconosciute è dovuta, conformemente ai principi generali sui debiti di valore, la rivalutazione monetaria maturata dalla data dell’omessa diagnosi (2.8.2013) fino all’odierna liquidazione (data sentenza), da calcolarsi applicando gli indici ISTAT del costo della vita. Per il calcolo degli interessi compensativi, occorre applicare il criterio messo a punto nella sentenza della Corte di Cassazione a Sezione Unite 17.2.1995 n. 1712, secondo cui gli interessi sui debiti di valore vanno calcolati sulla somma corrispondente al valore della somma al momento dell’illecito, via via rivalutata anno per anno sulla base dei noti indici ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati. In applicazione di tale criterio, al fine del calcolo degli interessi, la somma capitale come sopra determinata deve essere previamente devalutata in base ai detti indici ISTAT fino alla data dell’illecito e sulla stessa, progressivamente rivalutata anno per anno, devono calcolarsi gli interessi al tasso legale.
Le spese di lite sia del presente giudizio, sia del procedimento di accertamento tecnico preventivo n. 1279/2016 seguono la soccombenza e sono liquidate – come in dispositivo – in base a parametri prossimi ai medi (minimi, invece, per l’a.t.p.) di cui al D.M. 55/14, sulla base della somma riconosciuta, tenuto conto delle questioni trattate e della durata del processo.
Parimenti le spese della c.t.u. – già liquidate nel procedimento di a.t.p. (cfr. doc. 21 att.). – sono poste definitivamente a carico della convenuta.
Parte attrice ha proposto domanda di condanna ex art. 96 c.p.c. in ragione del fatto che l’Azienda ha contestato l’addebito di responsabilità, nonostante gli esiti dell’accertamento tecnico preventivo. Sarebbe a dire che la convenuta deve essere sanzionata per avere articolato una difesa in opposizione alle domande attoree (invece di ammettere pianamente la propria responsabilità), tesi che non si sposa con il legittimo diritto di difesa della parte evocata in giudizio e, quindi, non condivisibile.
P.Q.M.
Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
condanna l’Azienda USL di Reggioxxxx, dei danni non patrimonialiiure proprioper complessivi euro 15.000,00 e in favore di Ginevra Deville e Germana Deville per euro 7.000,00 ciascuno, nonche´ del danno non patrimoniale iure hereditatis in misura di complessivi euro 43.731,50 in favore di tutti gli attori, il tutto oltre interessi legali e rivalutazione, come detto in motivazione;
rigetta per il resto;
condanna la convenuta a rifondere a parte attrice le spese del presente giudizio e del procedimento di accertamento tecnico preventivo, che liquida (le prime) in euro 11.000,00 per compensi ed euro 797,40 per esborsi, (le seconde) in euro 2.140,00 per compensi ed euro 286,00 per esborsi, sempre oltre rimborso 15% per spese forfettarie, I.v.a. e c.p.a. come per legge;
pone definitivamente a carico della convenuta le spese di c.t.u.
rigetta la [wpforms id=”21592″] ex art. 96 c.p.c.
Reggio Emilia, 14 febbraio 2019
Il Giudice
Camilla Sommariva
BOLOGNA CESENA FORLI RAVENNA AVVOCATO ESPERTO PER I TUOI DANNI MALASANITA’
SE VUOI RISOLVRE DOBBIAMO VEDERCI CHIAMA E PRENDI APPUNTAMENTO
051 6447838
RISARCIMENTO PER MALASANITA’ BOLOGNA RAVENNA CESENA FORLI
CHIAMA SUBITO 051 6447838
In punto di nesso di causalità, è noto l’approdo della giurisprudenza assolutamente dominante, secondo cui è ‘causa’ di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato: un comportamento umano è dunque causa di un evento solo se, senza di esso, l’evento non si sarebbe verificato (formula positiva); non lo è se, anche in mancanza di tale comportamento, l’evento si sarebbe verificato egualmente (formula negativa).
Da questo concetto nasce la nozione di giudizio controfattuale (‘contro i fatti’), che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento. Il giudizio controfattuale costituisce, pertanto, il fondamento della teoria della causalità accolta dal nostro codice e cioè della teoria condizionalistica.
Naturalmente esso, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento, richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è effettivamente accaduto e cioè la formulazione del c.d. giudizio esplicativo (Cass., Sez. 4, n. 23339 del 31-1-2013, Rv. 256941). Per effettuare il giudizio controfattuale, è quindi necessario ricostruire, con precisione, la sequenza fattuale che ha condotto all’evento, chiedendosi poi se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dall’agente, l’evento lesivo sarebbe stato o meno evitato o posticipato (Cass., Sez. 4, n. 43459 del 4-10-2012, Rv. 255008). In tema di responsabilità medica, è dunque indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito (Cass., Sez. 4, n. 43459 del 4-10-2012, Rv. 255008).
Giova ricordare l’orientamento giurisprudenziale in tema di responsabilità medica formatosi prima dell’entrata in vJane del D.L. n. 158/2011, convertito con modificazioni dalla Legge n. 189/2012, che in ogni caso non ha modificato la natura del rapporto fra paziente e struttura sanitaria, come è nel caso che ne occupa.
Secondo la giurisprudenza dominante, la fattispecie è ricondotta nell’alveo della responsabilità di tipo contrattuale; la relazione paziente – ospedale è ricostruita nelle forme di un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo (cosiddetto contratto di spedalità), da cui, “a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze” (Cass., sez. III, sent. n. 13953 del 14/06/2007; conforme Cass., sez. III, Sentenza n. 18610 del 22/09/2015).
Ne consegue che la responsabilità dell’ente nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 cod. civ., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 cod. civ., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario anche in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale.
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