Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena

Igiene e sanità – Ospedali – Responsabilità oggettiva della struttura sanitaria – Per infezione nosocomiale provocata da un’ingiustificata lunga degenza

e somministrazione farmacologica Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena

PURTROPPO OGNI ANNO VI OSNO MOLTI DECESSI PER INFEZIONI NOSOCOMIALI

1. 
   Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena : ambito civilistico ciò che rileva, in materia di causalità, è che l’evento sia prevedibile come conseguenza della condotta, non da parte dell’agente, ma come applicazione di regole statistiche e/o scientifiche, per cui il principio della regolarità causale diviene la misura della relazione probabilistica, in astratto, tra comportamento ed evento dannoso (nesso causale).
2. Tale responsabilità del Ministero della salute, relativamente al contagio verificatosi negli anni tra il 1979 e il 1989, si presume (data la prevedibilità delle infezioni, scoperta nel 1978), e la presunzione può essere vinta solo se il Ministero fornisce la prova dell’adozione di condotte e misure necessarie per evitare la contagiosità, a prescindere dalla conoscenza di strumenti di prevenzione scientifica.Corte appello Roma sez. I, 06/04/2017

Il nesso di causalità materiale in materia di infezioniLa Corte di Cassazione ha stabilito che “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione.”

Secondo la Cassazione, la decisione è conforme al principio di diritto recentemente riaffermato in una delle sentenze del cosiddetto “decalogo di San Martino 2019”, sulla base della quale

“In tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno-evento consta della lesione non dell’interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l’obbligazione (perseguimento delle “leges artis” nella cura dell’interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato); sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione”

(così Cass. Civ., Sez. III, n. 28991 dell’11 novembre 2019).

, il danno-evento nelle cause di responsabilità sanitaria non consiste nella violazione delle leges artis in sé considerate, bensì nella violazione del diritto alla salute del paziente; ne consegue che, ove sia dedotta una responsabilità di natura contrattuale del sanitario,

 

 

Infezioni nosocomiali Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena

Nell’ipotesi di infezione contratta in ambito ospedaliero – cd. infezione nosocomiale – graverà sul soggetto danneggiato, oltre alla prova dell’esistenza del contratto e dell’aggravamento della patologia ovvero dell’insorgenza di nuove patologie, anche la prova del nesso causale tra il pregiudizio lamentato e l’infezione, secondo un criterio di “probabilità logica”, mentre graverà sulla struttura sanitaria – una volta accertata la sussistenza di tale nesso causale – l’onere di dimostrare di avere diligentemente operato, sia sotto il profilo dell’adozione, ai fini della salvaguardia delle condizioni igieniche dei locali e della profilassi della strumentazione chirurgica eventualmente adoperata, di tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, onde scongiurare l’insorgenza di patologie infettive a carattere batterico, sia sotto il profilo del trattamento terapeutico prescritto e somministrato al paziente dal personale medico, successivamente alla contrazione dell’infezione.

Il mancato raggiungimento della prova in ordine agli enunciati profili da parte della struttura sanitaria, ne comporta la responsabilità diretta nella causazione dell’infezione, per non aver messo a disposizione del paziente le attrezzature idonee ad evitare l’insorgenza della complicanza infettiva.

Tribunale Agrigento, 02/03/2016, n.370

Infezione e risarcimento Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena

In tema di danno da infezione trasfusionale, è onere della struttura ospedaliera dimostrare che al momento della trasfusione il paziente avesse già contratto l’infezione per la quale domanda il risarcimento.

Cassazione civile sez. III, 24/09/2015, n.18895

Responsabilità per l’infezione contratta nella struttura ospedaliera

In tema di responsabilità contrattuale di struttura sanitaria e di responsabilità professionale del medico, il paziente ha il solo onere di dedurre qualificate inadempienze, idonee a porsi come causa o concausa del danno, restando poi a carico del debitore convenuto l’onere di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possa essergli mosso o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non abbia avuto alcuna incidenza causale sulla produzione del danno.

(Nella specie, il giudice ha affermato la responsabilità dei sanitari per l’infezione contratta all’interno di struttura ospedaliera da pedone ricoverato in seguito ad investimento, essendo stati pienamente assolti solo gli oneri probatori gravanti sull’investito).

1. In via generale, è opportuno richiamare il consolidato orientamento della Corte di Cassazione secondo il quale “in tema di responsabilità civile nell’attività medico-chirurgica, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, secondo il criterio, ispirato alla regola della normalità causale, del “più probabile che non”, restando a carico dell’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinali da un evento imprevisto e imprevedibile” (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 975 del 16/0 1/2009). Più di recente, la Suprema Corte ha rilevato come “In tema di responsabilità contrattuale del medico nei confronti del paziente per danni derivanti dall’esercizio di attività di carattere sanitario, il paziente ha il solo onere di dedurre qualificate inadempienze, in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, restando poi a carico del debitore convenuto l’onere di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia possaTribunale Milano sez. I, 16/04/2015, n.4841
4. Ciò che, dunque, varia tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova oltre ogni ragionevole dubbio, mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del più probabile che non, attesa la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa e la equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti.
5. Nell’ipotesi in cui si deduca l’avvenuto contagio del paziente da virus HCV in seguito a trasfusioni o altre terapie con emoderivati, pertanto, nonostante la storia clinica travagliata del medesimo e, dunque, la plurima sottoposizione a procedure in grado di trasmettere il virus predetto, ma ad un’unica trasfusione, non può affatto escludersi la cosiddetta infezionenosocomiale, in quanto l’ipotesi della trasmissione del virus attraverso la trasfusione appare essere, da punto di vista delle conoscenze scientifiche e delle verifiche statistiche, il più probabile veicolo di contagio. Nella fattispecie concreta, pertanto, verificatasi la descritta ipotesi, appare evidente che la prova della sussistenza del nesso causale tra la condotta (trasfusione) e l’evento dannoso (contagio) sulla base della regola della preponderanza dell’evidenza o del più probabile del non, appare pienamente integrata, in quanto l’evento appariva pienamente prevedibile proprio sulla base delle regole statistiche e/o scientifiche in presenza di sangue infetto. Nel caso concreto deve, altresì, ritenersi sussistente l’elemento soggettivo in capo all’azienda sanitaria e, di conseguenza, in riforma della gravata pronuncia, concludersi per l’accoglimento della domanda risarcitoria formulata dal paziente per il ristoro dei pregiudizi subiti in seguito al contagio predetto.

1. Come emerge dalla richiamata sentenza della Corte di Cassazione sez. III n. 21619/07  Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena
2. confermata sul punto anche dalle Sezioni Unite n. 581/08, il nesso di causalità in sede civile si deve distinguere da quello in sede penale.
3. In primo luogo il baricentro della disciplina penale, con riferimento al profilo causale, è sempre e comunque rivolto verso l’autore del reato, mentre in quello civile l’istituto del nesso di causalità ruota intorno alla figura del danneggiato. Inoltre alla tipicità della violazione della norma penale si contrappone la atipicità dell’illecito civile. I principi che regolano la causalità sono anche in sede civile quelli dettati dagli articoli 40 e 41 del codice penale(regolarità causale o condicio sine qua non), in assenza di altre norme sul nesso causale nell’ordinamento civilistico.
4. Ciascuno è quindi responsabile soltanto delle conseguenze della sua condotta, attiva od omissiva, che appaiano sufficientemente prevedibili ai momento nei quale ha agito, escludendosi in tal modo la responsabilità per tutte le conseguenze assolutamente atipiche o imprevedibili, secondo un giudizio di adeguatezza con valutazione ex ante, vale a dire al momento della condotta, nel senso di accertare se al momento in cui è avvenuta l’azione era del tutto imprevedibile che ne sarebbe potuta discendere una data conseguenza.
5. In altri termini ciò che rileva è che l’evento sia prevedibile come conseguenza della condotta, non da parte dell’agente, ma come applicazione di regole statistiche e/o scientifiche, per cui il principio della regolarità causale diviene la misura della relazione probabilistica, in astratto, tra comportamento e l’evento dannoso (nesso causale).
7. L’infezione nosocomiale,
8. con conseguente decesso del paziente, provocata da un’ingiustificata lunga degenza post-operatoria e da una altrettanto ingiustificata somministrazione farmacologica durante la degenza è fonte di responsabilità a carico della struttura ospedaliera, a prescindere dalla presenza di errori od omissioni da parte del personale sanitario. 
9. 
10. Igiene e sanità – Ospedali – BOLOGNA RAvenna forli cesena : emerge dalla richiamata sentenza della Corte di Cassazione sez. III n. 21619/07, confermata sul punto anche dalle Sezioni Unite n. 581/08, il nesso di causalità in sede civile si deve distinguere da quello in sede penale.
11. In primo luogo il baricentro della disciplina penale, con riferimento al profilo causale, è sempre e comunque rivolto verso l’autore del reato, mentre in quello civile l’istituto del nesso di causalità ruota intorno alla figura del danneggiato. Inoltre alla tipicità della violazione della norma penale si contrappone la atipicità dell’illecito civile. I principi che regolano la causalità sono anche in sede civile quelli dettati dagli articoli 40 e 41 del codice penale(regolarità causale o condicio sine qua non), in assenza di altre norme sul nesso causale nell’ordinamento civilistico.
12. Ciascuno è quindi responsabile soltanto delle conseguenze della sua condotta, attiva od omissiva, che appaiano sufficientemente prevedibili ai momento nei quale ha agito, escludendosi in tal modo la responsabilità per tutte le conseguenze assolutamente atipiche o imprevedibili, secondo un giudizio di adeguatezza con valutazione ex ante, vale a dire al momento della condotta, nel senso di accertare se al momento in cui è avvenuta l’azione era del tutto imprevedibile che ne sarebbe potuta discendere una data conseguenza.
13. In altri termini ciò che rileva è che l’evento sia prevedibile come conseguenza della condotta, non da parte dell’agente, ma come applicazione di regole statistiche e/o scientifiche, per cui il principio della regolarità causale diviene la misura della relazione probabilistica, in astratto, tra comportamento e l’evento dannoso (nesso causale).
14. Quello che cambia nella ricostruzione del nesso causale
15. tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (Cassazione Penale S.U. n. 30328/02 Fr.), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, attesa la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti.
16. Anche la Corte di Giustizia C E è indirizzata ad accettare che la causalità nel processo civile non possa che appoggiarsi sul logiche di tipo probabilistico, al punto che in alcune decisioni in merito alla violazione delle norme sulla concorrenza in danno del consumatore ha ritenuto il nesso eziologico sussistente qualora il danno “appaia sufficientemente probabile”, come conseguenza di determinate condotte del soggetto agente.
17. Da quanto si è sin qui osservato si deve quindi concludere che si deve concordare con l’appellante laddove sostiene che le conclusioni della c.t.u. debbano essere disattese, in quanto nel caso che occupa, se deve rilevarsi per un verso che il (…) ha avuto una storia clinica travagliata, che lo ha costretto a diversi ricoveri e anche ad indagini invasive, è pur vero che non risulta che il predetto sia stato sottoposto ad altre trasfusioni ovvero ad ulteriori terapie con emoderivati, ulteriori rispetto alla unica trasfusione eseguita al Ni., ed altrettanto certo, e sul punto è concorde anche lo stesso consulente, in soggetti come il non tossicodipendenti, la somministrazione di sangue e di emoderivati resta il veicolo più comune di trasmissione virale negli anni 70 – 80 (pagina 14 della relazione peritale).
18. Quindi se il periziato, per le sue diverse patologie, fu in più occasioni sottoposto a procedure in grado di trasmettere l’HCV, e quindi la cosiddetta infezione nosocomiale non può essere esclusa, d’altro canto l’ipotesi della trasmissione attraverso la trasfusione appare essere, dal punto di vista delle conoscenze scientifiche e delle verifiche statistiche, il più probabile veicolo di contagio. In proposito va segnalato ancora una volta un passaggio della relazione peritale laddove il consulente rimarca che “l’aumento delle transaminasi, segnale più sensibile dell’avvenuto contagio, in precedenza assente, comparve solo dopo l’emotrasfusione erogata dai Ni.”.
19. Appare allora evidente che la prova della sussistenza del nesso causale tra la condotta (trasfusione) e l’evento dannoso (contagio) sulla base della regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non” appare pienamente integrata nella fattispecie in esame, in quanto l’evento appariva pienamente prevedibile proprio sulla base delle regole statistiche e/o scientifiche di cui sopra si è detto in presenza di sangue Infetto.

Passando all’esame della sussistenza dell’elemento soggettivo in capo alla appellata Azienda ospedaliera, si deve disattendere la decisione del giudice di primo grado e le valutazioni sulla base delle quali la deliberazione è stata adottata.

Se è noto come all’epoca della trasfusione non esistesse ancora uno specifico marker per II virus HCV, tuttavia esistevano analisi sierologiche (alterazioni delle transaminasi, per esempio), ma anche marcatori per la epatite B (dal 1978) o per l’HIV (1985), che costituivano segnali Indicatori sicuramente molto importanti al fine di verificare le condizioni di salute del donatore e l’eventuale sussistenza di rilevatori di infezioni di carattere epatico. Difatti già a partire dagli anni 60 era noto in ambito medico scientifico un terzo tipo di epatite, chiamato dalla comunità internazionale “NANB”, ossia non A non B, per indicare le differenze rispetto ai virus epatici degli altri tipi.

In quegli anni si era già riconosciuto che la via privilegiata del contatto con tale virus erano le trasfusioni di sangue.

Se la ricerca scientifica non aveva ancora individuato il modo di isolare il virus e un metodo per la sua individuazione nel sangue, come sostenuto dal giudice di primo grado, lo studio dei fattori di rischio consentiva la possibilità di individuare possibili donatori infetti mediante opportuni marcatori.

1. L’eziologia del tipo di virus non A non B veniva identificato di fatto escludendo nei donatori coinvolti la presenza del HbsAg, cioè il marcatore diretto del virus 8, e la positività degli stessi alle indagini sierologiche del virus A.
2. Altro fattore di rischio per la trasmissione del virus dell’epatite in parola era costituita dalla presenza di possibili infezioni da Citomegaiovirus o dai virus Ebstein – Barr e soprattutto dalla Ipertransaminasemia del donatore.
3. Ulteriore criterio di selezione era costituito dalla esclusione dei donatori mercenari o cosiddetti commerciali.
4. Alcuni autori ribadivano in particolare la validità dei criterio di esclusione dei donatori con transaminasi elevate, con una riduzione del 30 – 40% delle epatiti post – trasfusionali.
5. Già all’epoca in cui è stata effettuata la trasfusione all’appellante, quindi, era ben viva l’attenzione del mondo trasfusionale e infettivologico per il rischio di contagio di questo nuovo tipo di virus di epatite.
6. Le indicazioni emergenti già in quel momento storico consigliavano quindi cautela nella selezione dei donatori, con più restrittivi criteri per il valore delle transaminasi, come pure nell’utilizzo di marcatori virali del virus B, in quanto individuati come marcatori diretti e surrogati di un rischio biologico aumentato in relazione al contagio con il virus NANB.
7. Non appare condivisibile (a sentenza di primo grado, inoltre, laddove sostiene che non esisteva un obbligo giuridico per l’Ospedale di effettuare tali controlli, in assenza di un marcatore del virus, test Introdotto come obbligatorio in Italia solo nel 1990, rilevandosi una eventuale responsabilità solo in capo al Ministero ma non anche della Azienda ospedaliera. La tesi appare da disattendere per due ordini di ragioni. Da un lato si deve osservare che rientra certamente negli obblighi legali ed istituzionali di un Ospedale procedere ad una raccolta di sangue che non comporti rischi di infezioni per il paziente e quindi attenersi a quelle linee giuda individuate dalla Comunità scientifica per escludere soggetti con alterazioni sierologiche o con eventi infettivi in atto o pregressi.
8. Inoltre, se il virus HCV era totalmente sconosciuto, tuttavia il Ministero aveva imposto l’analisi delle transaminasi già nel 1966, in quanto come detto era stato individuato in ambito scientifico il terzo tipo di epatite NANB, associato a livelli elevati di transaminasi.
9. Difatti il Ministero aveva emanato due circolari nel 1970 (n. 75) e nel 1974 (n. 103) sulla profilassi dell’epatite e sulla ricerca dell’Antigene Australia, che si aggiungevano alla circolare 28 marzo 1966, diretta ai medici provinciali, con la quale il Ministero imponeva l’obbligo della determinazione sistemica periodica delle transaminasi nei donatori di sangue in quanto, come detto, l’alterazione del valore delle stesse era indice di probabili infezioni; i d.m. del 18 giugno 1971 per la selezione del donatore e quello 15 settembre 1972 che imponeva rigorosi limiti all’importazione ed esportazione del sangue umano e dei suoi derivati. Ciò porta quindi ad affermare che esisteva già al tempo della trasfusione praticata al (…) un obbligo giuridicamente sancito a carico dell’Azienda ospedaliera di attenersi a criteri rigorosi di selezione del donatore.

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