RIMINI TRIBUNALE SENTENZA DANNO MEDICO MALASANITA’

RIMINI TRIBUNALE SENTENZA DANNO MEDICO MALASANITA’

SEI VITTIMA DI GRAVE DANNO MALASANITA’ BOLOGNA RAVENNA RIMINI ROVIGO PADOVA vicenza treviso ? chiama subito adesso avvocato esperto 

sergio armaroli  051 6447838 

AVVOCATO-ESPERTO-MALASANITA-BOLOGNA-RAVENNA-FORLI-CESENA
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Nella specie, la struttura non ha dimostrato e invero neanche minimamente allegato che il danno patito dalla X sia imputabile in via esclusiva a una condotta del neurologo totalmente imprevedibile e di tale gravità da doversi considerare avulsa dal programma terapeutico predisposto e con questi condiviso, sicché la responsabilità non potrà che considerarsi ripartita paritariamente nei rapporti interni tra medico e struttura

IL FATTO GRAVE

X conveniva, dinanzi all’intestato Tribunale, la Alfa e il dott. F., per sentirli condannare, in solido tra loro, al risarcimento del danno cagionatole dall’intervento di decompressione e stabilizzazione mediante laminectomia L4-L5, cui era stata sottoposta per il trattamento della stenosi del canale vertebrale, associata a spondilolistesi allo stesso livello, in quanto malamente eseguito e non preceduto da adeguata informazione alla paziente, il cui consenso doveva, dunque, ritenersi viziato.

A fondamento della domanda, deduceva che la non corretta esecuzione dell’intervento aveva determinato la lesione della radice L5 destra, con conseguente paralisi della dorsiflessione del piede destro e deficit sensitivo, esiti iatrogeni già accertati nell’ambito del procedimento per atp, incardinato dinanzi all’intestato Tribunale, da parte del ctu, che – tuttavia – erroneamente li qualificava come complicanze non prevenibili dell’intervento.

 

In proposito, è sufficiente rammentare che il danno derivante dalla violazione del diritto alla corretta informazione terapeutica non costituisce un danno in re ipsa, ma al contrario può essere riconosciuto soltanto a fronte della piena prova dei pregiudizi effettivamente patiti dal paziente e della loro genesi sul versante eziologico, ovvero della loro derivazione causale dall’omessa o inadeguata informazione.AVVOCATO-SCRITTA-CORNICE

In particolare, ove l’atto terapeutico, necessario e correttamente eseguito “secundum legem artis“, non sia stato preceduto dalla preventiva informazione esplicita del paziente circa i suoi possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, può essere riconosciuto il risarcimento del danno alla salute per la verificazione di tali conseguenze, solo ove sia allegato e provato, da parte del paziente, anche in via presuntiva, che, se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi a detto intervento ovvero avrebbe vissuto il periodo successivo ad esso con migliore e più serena predisposizione ad accettarne le eventuali conseguenze (e sofferenze). (Cass. 2369/2018).

Nella specie, parte attrice non ha dimostrato, e invero, neppure compiutamente allegato, che – ove adeguatamente informata dei rischi dell’intervento – non vi si sarebbe sottoposta o avrebbe affrontato diversamente gli esiti infausti dell’operazione. Al contrario, deve ritenersi altamente probabile che la paziente vi si sarebbe comunque sottoposta, anche se pienamente consapevole dei rischi, considerato che, in mancanza, avrebbe verosimilmente perso la capacità di deambulare, come chiarito dal ctu, con affermazione non contestata e immune da vizi logici.

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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE ORDINARIO di RIMINI

Sezione Unica CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Elisa Dai Checchi ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 3835/2018 promossa da:

X con il patrocinio dell’avv. D’AMBROSIO ENRICO

ATTORE

contro

Alfa SPA con il patrocinio dell’avv. ZINI LUCA

CONVENUTO

UNIPOL S.P.A. con il patrocinio dell’avv. CANIATO RICCARDO

TERZO CHIAMATO

Motivi della decisione

X conveniva, dinanzi all’intestato Tribunale, la Alfa e il dott. F., per sentirli condannare, in solido tra loro, al risarcimento del danno cagionatole dall’intervento di decompressione e stabilizzazione mediante laminectomia L4-L5, cui era stata sottoposta per il trattamento della stenosi del canale vertebrale, associata a spondilolistesi allo stesso livello, in quanto malamente eseguito e non preceduto da adeguata informazione alla paziente, il cui consenso doveva, dunque, ritenersi viziato.

A fondamento della domanda, deduceva che la non corretta esecuzione dell’intervento aveva determinato la lesione della radice L5 destra, con conseguente paralisi della dorsiflessione del piede destro e deficit sensitivo, esiti iatrogeni già accertati nell’ambito del procedimento per atp, incardinato dinanzi all’intestato Tribunale, da parte del ctu, che – tuttavia – erroneamente li qualificava come complicanze non prevenibili dell’intervento.

Ritualmente costituitasi, la convenuta contestava integralmente la domanda, riportandosi alle conclusioni del ctu e chiedeva di essere manlevata dal dott. F., unico responsabile del danno, che aveva assunto direttamente l’obbligazione nei confronti della paziente, avvalendosi per eseguirla della struttura; chiedeva, inoltre, la chiamata in causa della propria compagnia assicuratrice, Beta. Il dott. F., ritualmente costituitosi, chiedeva il rigetto della domanda principale, nonché della domanda di manleva, rammentando come, indipendentemente dal rapporto di lavoro tra medico e struttura, quest’ultima risponda direttamente nei confronti del paziente, con il quale autonomamente conclude il contratto di spedalità, per la prestazione dei servizi lato sensu alberghieri e anche sanitari, dei quali risponde, quand’anche eseguiti da un professionista scelto direttamente dalla paziente; chiamava in causa la propria compagnia assicuratrice, Unipol.

Si costituivano anche le compagnie, chiedendo il rigetto della domanda principale e, la Unipol, il rigetto della domanda di rifusione delle spese di resistenza del proprio assicurato, che – costituendosi autonomamente – aveva violato il patto di gestione della lite, previsto dalla polizza.

Espletati gli incombenti istruttori e chiamato a chiarimenti il ctu nominato nel procedimento per atp, la causa era trattenuta in decisione sulle conclusioni sopra richiamate.

Parte attrice invoca la responsabilità dei sanitari convenuti sotto un duplice profilo: l’omessa informazione delle conseguenze e dei rischi dell’intervento; l’errata esecuzione dell’intervento;

Quanto al primo profilo, quello relativo alla necessità del consenso informato della paziente all’intervento terapeutico, la domanda è infondata e non merita accoglimento.

In proposito, è sufficiente rammentare che il danno derivante dalla violazione del diritto alla corretta informazione terapeutica non costituisce un danno in re ipsa, ma al contrario può essere riconosciuto soltanto a fronte della piena prova dei pregiudizi effettivamente patiti dal paziente e della loro genesi sul versante eziologico, ovvero della loro derivazione causale dall’omessa o inadeguata informazione.

In particolare, ove l’atto terapeutico, necessario e correttamente eseguito “secundum legem artis“, non sia stato preceduto dalla preventiva informazione esplicita del paziente circa i suoi possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, può essere riconosciuto il risarcimento del danno alla salute per la verificazione di tali conseguenze, solo ove sia allegato e provato, da parte del paziente, anche in via presuntiva, che, se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi a detto intervento ovvero avrebbe vissuto il periodo successivo ad esso con migliore e più serena predisposizione ad accettarne le eventuali conseguenze (e sofferenze). (Cass. 2369/2018).

Nella specie, parte attrice non ha dimostrato, e invero, neppure compiutamente allegato, che – ove adeguatamente informata dei rischi dell’intervento – non vi si sarebbe sottoposta o avrebbe affrontato diversamente gli esiti infausti dell’operazione. Al contrario, deve ritenersi altamente probabile che la paziente vi si sarebbe comunque sottoposta, anche se pienamente consapevole dei rischi, considerato che, in mancanza, avrebbe verosimilmente perso la capacità di deambulare, come chiarito dal ctu, con affermazione non contestata e immune da vizi logici.

Non risultano, pertanto, dimostrati danni direttamente cagionati dall’omessa o insufficiente informazione terapeutica, che, dunque, non ha determinato alcuna conseguenza a carico della paziente.

La domanda risarcitoria sotto questo profilo va, dunque, rigettata.

Passando, invece, alla domanda di risarcimento del danno cagionato dall’intervento stesso in ragione della sua non corretta esecuzione, la domanda è fondata e deve essere accolta, nei limiti e per le ragioni che seguono.

Preliminarmente, appare opportuno delineare il quadro normativo e giurisprudenziale in cui si collocano le rispettive responsabilità della struttura convenuta, da una parte, e del medico, dall’altra, con particolare riferimento ai criteri di ripartizione degli oneri di allegazione e prova tra il paziente e i sanitari.

In proposito, viene in rilievo l’intervento di cui alla L. n. 24 del 2017, che ha innovato il sistema della responsabilità medica, provvedendo direttamente alla qualificazione giuridica della responsabilità della struttura e del singolo medico, attraendole rispettivamente sotto l’egida dell’art. 1218 c.c. e dell’art. 2043 c.c., salve le eccezioni che si vengono subito a esporre.

Ad avviso di chi scrive, la nuova Legge, nella parte in cui provvede alla qualificazione giuridica della fattispecie, deve trovare applicazione anche a fatti verificatisi anteriormente alla sua introduzione, rectius essi debbono semplicemente essere interpretati alla luce dei nuovi criteri di qualificazione della responsabilità, criteri che hanno sostituito, non già un precedente assetto normativo, ma un mero indirizzo pretorio, sicché non si pone in radice una questione di successione di leggi nel tempo.

In altre parole, senza che si ponga la questione dell’applicabilità retroattiva della L. n. 24 del 2017, si tratta di qualificare – oggi – il fatto generatore della responsabilità del medico e della struttura sanitaria, chiarendo, in applicazione degli ordinari criteri ermeneutici, se esso risulti attratto nell’alveo dell’art. 2043 c.c. ovvero dell’art. 1218 c.c. E, nel procedere a tale qualificazione giuridica, il giudice non può che fare riferimento al dato positivo, così come risulta all’esito della riforma, la quale chiarisce oggi che il medesimo fatto è un illecito extracontrattuale. Né osta a tale soluzione l’esigenza di tutela dell’affidamento del paziente sul superato regime prescrizionale (più favorevole nel caso del medico), esigenza che ben potrebbe essere tutelata facendo applicazione dell’art. 252 disp. att. c.c., espressione di un principio di portata generale.

Ciò posto, giova rammentare come la nuova Legge, all’art. 7, lasci immutata la qualificazione, già fatta propria dalla giurisprudenza precedente, in termini di responsabilità contrattuale, della struttura ospedaliera, così confermando che – per effetto del ricovero del paziente presso un ente ospedaliero – si conclude tra paziente e struttura un contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria con il quale la seconda assume l’obbligo di eseguire una molteplicità di prestazioni: diagnostiche, terapeutiche, assistenziali: v. ex multis Cass., 1620/2012.

Il medico, invece, risponde ai sensi dell’art. 2043 c.c., essendo la sua responsabilità espressamente qualificata come aquiliana. Tale regola contempla, però, alcune eccezioni, quali sono tutti i casi in cui il medico “abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente” (e cioè come libero professionista che lavora nel proprio studio), nonché i casi delle prestazioni intramurarie per le quali vi sia stata una relazione negoziale preventiva e qualificata prima dell’accesso alla struttura nosocomiale, che appunto vengono parimenti ricondotti alla responsabilità contrattuale della struttura di cui al 1 comma della disposizione citata.

Nel caso di specie, deve ritenersi che entrambi i convenuti rispondano ai sensi dell’art. 1218 c.c., considerato, quanto al neurologo F., che pacificamente la paziente si rivolgeva a lui in regime di libera professione, prima di essere ricoverata nella struttura dallo stesso indicata e, quanto alla Casa di Cura, che, indipendentemente dalla natura del suo rapporto con il singolo medico, il semplice accoglimento della paziente per il ricovero determina l’assunzione di un’obbligazione contrattuale, avente ad oggetto prestazioni assistenziali, diagnostiche e terapeutiche in senso stretto.

Ne discende l’applicabilità, in relazione a entrambe le posizioni, della regola di cui all’art. 1218 c.c., secondo la quale, una volta provato il titolo (il contratto), il creditore ha diritto alla prestazione ivi dedotta e spetta al debitore fornire la prova dell’estinzione dell’obbligazione, dimostrando alternativamente l’adempimento, ovvero l’impossibilità della prestazione per causa non imputabile. Sotto quest’ultimo profilo, la prova liberatoria, in positivo, si compone di un duplice presupposto: la prestazione dedotta in contratto è divenuta impossibile e la causa di tale impossibilità non è imputabile al debitore, di modo che, se la prestazione è divenuta impossibile per causa imputabile o ignota, il debitore non è liberato ed è tenuto a risarcire il danno (per l’applicazione del principio in materia di responsabilità medica, si legga Cass. n. 20904/13: ai fini del riparto dell’onere probatorio l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante).

Prima di fare applicazione dei principi sin qui esposti al caso di specie, conviene ripercorrere in estrema sintesi l’iter clinico seguito dall’attrice.

Nel settembre del 2014, X si sottoponeva ad accertamenti diagnostici a causa di ricorrenti parestesie agli arti inferiori (sensazione di scosse elettriche che si irradiavano dalla zona lombo-sacrale) e lombosciatalgia; gli esami accertavano una grave artrosi disco-somatica e la gravissima stenosi del canale vertebrale a livello L4-L5, associata a spondolistesi, dunque, rivelavano che la sintomatologia avvertita era collegata alla compressione delle radici nervose contenute nel canale lombare ristretto su base artrosica.

Per il trattamento di tali problematiche, l’attrice si rivolgeva, in regime di libera professione, al dott. F., il quale poneva indicazione di urgente intervento di decompressione delle strutture nervose e di stabilizzazione.

In data 5.2.2015, la paziente veniva sottoposta, presso la struttura convenuta, a intervento chirurgico di decompressione delle strutture nervose, attraverso emilaminectomia L4-L5, associata ad asportazione del legamento spinoso e del legamento giallo e di stabilizzazione, attraverso posizionamento osseo, senza impianto di viti e barre.

Subito dopo l’intervento, la paziente presentava un deficit sensitivo e motorio dell’arto inferiore destro, associato a ridotta sensibilità e impossibilità di flettere il piede, riconducibile sostanzialmente a un aggravamento del deficit radicolare, cui il dott. F. non faceva cenno nel referto del controllo postoperatorio.

Ripercorso brevemente l’iter clinico seguito dalla paziente e richiamando le considerazioni sopra svolte in ordine alla distribuzione degli oneri di allegazione e prova in materia di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e del medico, deve dirsi che la X ha assolto il proprio onere, avendo dimostrato il titolo, ovvero il rapporto contrattuale intercorso tanto con la struttura che con il dott. F., e il danno.

Quanto al primo profilo, il rapporto contrattuale con la struttura Alfa, riconducibile al c.d. contratto atipico di spedalità è pacifico in causa, così come è pacifico, in quanto non specificamente contestato, anche il rapporto con il dott. F., neurologo al quale la paziente si rivolgeva inizialmente in regime di libera professione e che poneva indicazione all’intervento, da eseguirsi presso la struttura convenuta.

Pure pacifico e risultante dalla documentazione sanitaria, adeguatamente esaminata dal ctu, è il danno, consistente nell’aggravamento della patologia per la quale la paziente si era rivolta al neurologo, posto che, se la condizione preoperatoria era riconducibile a una compressione delle strutture nervose, a seguito dell’intervento esse risultano irreversibilmente lesionate, in particolare è documentata una radicolopatia a carico di L5 con deficit sensitivi e motori, postumi accertati nella misura del 27% di danno biologico (da cui sottrarre il 20% danno che sarebbe comunque residuato alla paziente per cause naturali).

Infine, deve ritenersi accertato anche il nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e il danno, considerato che il ctu ha chiarito che il danno radicolare è un danno iatrogeno e che è stato causato dalle manovre chirurgiche sulla radice L5, dunque, il danno è conseguito a un traumatismo delle strutture nervose cagionato dal chirurgo che maneggiava la radice nervosa e che l’ha lesionata in modo irreversibile. Le conclusioni del ctu sul punto non sono contestate.

L’unico profilo in contestazione attiene alla imputabilità della condotta lesiva dei sanitari, dunque alla sussistenza del requisito della colpa.

E, tuttavia, a ben vedere, neppure su questo punto le allegazioni dei convenuti risultano specifiche: invero, essi neppure deducono la particolare complessità dell’intervento, che, al contrario, è pacificamente qualificato come routinario, né l’inesigibilità della prestazione curativa, essi si limitano ad affermare che la condotta lesiva del chirurgo si iscrive nell’alveo delle complicanze dell’intervento di decompressione.

Orbene, come noto, però, i criteri di ripartizione dell’onere della prova, sopra richiamati, non possano essere superati attraverso il riferimento al concetto di complicanza, concetto privo di rilevanza sul piano giuridico, spettando comunque al sanitario dimostrare che la “complicanza” si è sostanziata in un evento imprevedibile e inevitabile, tale da costituire, in ultima analisi, la causa non imputabile dell’impossibilità della prestazione, dovendo egli, in mancanza, rispondere del danno cagionato dall’inadempimento della prestazione di cura. “Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 cod. civ. non è sufficiente dimostrare che l’evento dannoso per il paziente costituisca una “complicanza”, rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione – indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile – priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile” (cfr. Cass. 13328/2015).

Dunque, escluso che possa assumere rilievo il concetto di “complicanza“, termine, invero, privo di significato dal punto di vista giuridico, i convenuti avevano l’onere di dimostrare l’impossibilità della prestazione (dunque, l’impossibilità di curare la paziente) dovuta a causa non imputabile; i sanitari dovevano, dunque, dimostrare l’insorgenza di una condizione patologica non trattabile, di cui non si potevano arrestare, né attenuare gli effetti.

I convenuti non hanno assolto tale onere, non avendo provato, e invero neppure compiutamente allegato, che la prestazione era divenuta impossibile, né tantomeno la causa non imputabile di tale impossibilità.

Il ctu, che inizialmente aveva fatto generico cenno al concetto di complicanza, senza altra spiegazione, è stato chiamato a fornire chiarimenti, sul presupposto che affermare che il danno deriva da una “complicanza” equivale a non fornire alcuna spiegazione della sua genesi, posto che la valutazione giuridica del caso impone di accertare se la lesione del nervo (indipendentemente dal fatto che sia un’evenienza riscontrata statisticamente) potesse essere evitata attraverso una manovra corretta, ovvero se fosse impossibile non lesionare chirurgicamente la radice maneggiata, o quantomeno che ciò fosse inesigibile dal sanitario.

Ebbene, il ctu, inspiegabilmente, non ha espressamente risposto alla specifica domanda postagli in sede di chiarimenti, limitandosi a ripetere che la lesione del nervo è un’evenienza che si riscontra in una percentuale nota di interventi, che – in casi come quello in questione – giunge fino all’8%.

Sebbene, la relazione integrativa risulti ovviamente insoddisfacente, se ne trae agevolmente che eseguire l’intervento di decompressione senza lesionare la radice nervosa non è affatto impossibile, anzi, è ciò che si verifica nel 92% dei casi, in cui, appunto, il chirurgo riesce a decomprimere la radice nervosa senza traumatizzarla.

Né i convenuti hanno offerto il benché minimo elemento idoneo a suffragare la tesi che la prestazione curativa fosse inesigibile, in ragione della particolare complessità dell’intervento (ad esempio, attraverso dati scientifici che spiegassero che lo spazio di manovra del chirurgo in tali casi è talmente ridotto da rendere inesigibile una precisione meccanica necessaria a non lesionare il nervo), che – al contrario, giova rammentarlo – è stato definito routinario (cfr. sul punto Cass. 12516/2016).

Sussiste, dunque, la responsabilità dei sanitari convenuti, che sono tenuti a risarcire il danno patito dalla X, nella misura che si viene finalmente a liquidare.

Venendo in questione la lesione di un interesse (dedotto in contratto e, in ogni caso,) costituzionalmente protetto, quale quello alla salute, spetta all’attrice il risarcimento delle conseguenze pregiudizievoli anche di natura non patrimoniale. I numerosissimi precedenti di legittimità che si sono occupati della liquidazione del danno non patrimoniale – talora accogliendo, talaltra rigettando la sua articolazione in varie voci di danno – hanno confermato il principio fondamentale che governa il sistema della responsabilità civile, in forza del quale il risarcimento deve essere integrale e riportare il danneggiato alla condizione in cui si sarebbe trovato se l’illecito non si fosse verificato, ciò indipendentemente dalla dogmatica che scompone il danno-conseguenza in varie tipologie, quali il danno morale, biologico o esistenziale. (cfr. da ultimo Cass. 24075/2017).

Ciò posto, quando si tratti di lesione del diritto alla salute, la misura delle conseguenze non patrimoniali risarcibili viene compendiata negli indici tabellari che consentono di liquidare il danno non patrimoniale complessivamente inteso, avendo riguardo al criterio probabilistico dell’id quod plerumque accidit; ricomprendendo tutti i pregiudizi ordinariamente conseguenti ad una lesione del diritto alla salute (cfr. Cass. 10527/11). Le tabelle in uso presso i vari Uffici Giudiziari esprimono, con accettabile approssimazione, un valore tendenzialmente omnicomprensivo di tutte le conseguenze della lesione; di tal ché è possibile discostarsene solo quando vengano allegati e dimostrati pregiudizi ulteriori rispetto a quelli che ordinariamente seguono al vulnus alla salute nella misura accertata, provvedendo a ristorare tale quid pluris attraverso una aestimatio che ben può assumere a base il valore del punto onde adeguarlo alle circostanze del caso concreto.

Orbene tale operazione di c.d. personalizzazione, come anticipato, presuppone che sia allegato e dimostrato un danno conseguenza ulteriore rispetto a quello che normalmente deriva dalla lesione riscontrata. Tale dimostrazione non potrà inferirsi dal grado di gravità della lesione alla salute, atteso che il valore del punto tabellare già comprende in sé tutte le conseguenze che normalmente una lesione di quella gravità produce.

Ciò posto, si viene a liquidare il danno non patrimoniale patito dalla X, in termini di danno biologico da invalidità temporanea e permanente, sulla base della documentazione sanitaria in atti.

Per quanto concerne la durata dell’inabilità temporanea, le risultanze documentali, come esaminate dal ctu, indicano un periodo di gg. 15 di Invalidità Temporanea Parziale al 75% ; – gg. 30 di Invalidità Temporanea Parziale al 50% ;- gg. 30 di Invalidità Temporanea Parziale al 25%, che, tenuto conto dell’età della paziente, si stima equo liquidare nella misura di euro 3.341,25

Per quanto concerne l’invalidità permanente, il ctu l’ha quantificata nella complessiva misura del 27% da cui detrarre il 20% di invalidità che sarebbe comunque residuato alla paziente per cause naturali, connesse al trattamento della patologia da cui era affetta, sicché facendo applicazione delle tabelle in uso presso questo Ufficio, spetta la complessiva somma a titolo di danno biologico pari a Euro 28.638,00 (72.889,00 euro pari a 27% – 44.251,00 euro pari a 20%). Il danno non patrimoniale ammonta, quindi, a Euro 31.979,25.

Spetta, inoltre, il rimborso delle spese mediche documentate per Euro 5.708,60.

L’ammontare totale del risarcimento spettante alla X è pari a Euro 37.687,85.

Su tale somma debbono essere corrisposti, previa devalutazione in ragione della stima fattane secondo criteri aggiornati, l’ulteriore rivalutazione, secondo gli indici ISTAT di categoria dalla data del sinistro (e, per quanto concerne la somma attribuita a titolo di risarcimento del danno da invalidità permanente, dal momento di cessazione dell’invalidità temporanea: v, Cass., n. 5680/96), ovvero dall’esborso alla presente pronuncia, e gli interessi legali, questi ultimi da calcolarsi sulle somme rivalutate anno per anno a decorrere dal sinistro ovvero dall’esborso (cfr. in termini Cass. SU 1712/95) fino alla presente decisione.

A seguito della liquidazione qui operata il debito di valore si converte in debito di valuta e su di esso dovranno computarsi gli interessi moratori ex lege fino al saldo effettivo.

Non si ritiene di dover incrementare l’importo così determinato, non essendo state allegate conseguenze esorbitanti da quelle che ordinariamente seguono una lesione dell’integrità psico-fisica nella misura accertata, la cui prova spettava all’attrice.

Così quantificato il risarcimento del danno spettante all’attrice, occorre affrontare l’eccezione (in senso ampio) dei convenuti, che chiedono di detrarre dall’importo dovuto alla X le somme da essa percepite a qualsiasi titolo da enti previdenziali.

In proposito, si ritiene di aderire all’orientamento espresso da Cass. S.U. 12566/2018 e successive conformi. Il precedente citato ha chiarito che, ove l’illecito, accanto al danno, rechi anche un vantaggio, quest’ultimo deve essere preso in considerazione in diminuzione dell’entità del risarcimento e tanto, non già in ragione di una compensazione in senso tecnico tra le due voci, quanto sul presupposto che – in ossequio al principio di indifferenza del risarcimento- il danneggiato deve essere posto nella stessa situazione in cui si sarebbe trovato se l’illecito non si fosse verificato, dunque la liquidazione del danno deve avvenire confrontando l’entità del patrimonio della vittima prima dell’illecito e dopo la sua verificazione.

Ciò premesso, la Suprema Corte ha precisato che, però, tale operazione non può essere assunta in termini assoluti, pervenendosi altrimenti all’assurda conseguenza di dover detrarre dal risarcimento del danno da lesione del legame parentale, ad esempio, il guadagno derivante al congiunto dalla devoluzione in proprio favore dell’eredità del de cuius.

Si è, dunque, chiarito che l’operatività della decurtazione deve ancorarsi ad un collegamento funzionale tra le poste da porre in “compensazione”, individuabile, anche in mancanza di coincidenza tra i titoli, ove la funzione propria dell’attribuzione sia quella di neutralizzare l’effetto dell’illecito, dunque l’omogeneità della ragione giustificatrice delle poste, ovvero il collegamento istituito in forza di meccanismi di surroga o di rivalsa.

Così circoscritto l’ambito di operatività della c.d. compensatio, deve escludersene la ricorrenza nel caso di specie, posto che, dagli atti di causa (e precisamente dalla documentazione inviata dall’Ente previdenziale), risulta che la danneggiata percepisce esclusivamente la pensione di vecchiaia e la pensione ai superstiti, che, all’evidenza, costituiscono attribuzioni autonome e disomogenee per contenuto e ragione giustificatrice rispetto al risarcimento per il danno iatrogeno patito.

Né ricorre l’ulteriore presupposto, pure individuato dalla giurisprudenza, della sussistenza di meccanismi di surroga o rivalsa che consentano di collegare attribuzioni altrimenti eterogenee.

Tirando le fila del discorso, s’impone l’accoglimento della domanda attorea, la condanna della struttura e del medico, in solido tra loro, al risarcimento del danno liquidato nelle misure sopra indicate.

Ferma la responsabilità solidale nei confronti della X del medico e della Casa di Cura, occorre affrontare la domanda di quest’ultima di essere manlevata dal medico, a suo dire, unico responsabile dell’illecito, domanda che va qualificata in termini di rivalsa, alla stregua di quanto previsto dalla stessa L. n. 24 del 2017, che offre criteri ermeneutici anche per fatti verificatisi anteriormente alla sua introduzione.

Orbene – come espressamente previsto dalla Legge citata e come chiarito dalla giurisprudenza di legittimità anche in relazione a fatti antecedenti alla sua entrata in vigore – l’azione di rivalsa presuppone il concorso del medico e della struttura sanitaria nella produzione del fatto dannoso, ciò in quanto entrambi sono tenuti a garantire al paziente il risultato curativo. In sostanza, indipendentemente dal fatto che autore materiale del danno sia il singolo medico, la struttura risponde dello stesso secondo lo schema di cui all’art. 1228 c.c., ovvero per fatto proprio, cioè per non aver garantito al paziente il risultato curativo cui si era obbligata.

L’ipotesi appena descritta si differenzia dall’ipotesi di cui all’art. 2049 c.c. – nella quale il padrone risponde del fatto altrui, ovvero del fatto del suo ausiliare, che cagiona un danno a un terzo, nei confronti del quale il primo non ha assunto alcuna specifica obbligazione.

Ne deriva che, mentre nello schema previsto dall’art. 2049 c.c., il padrone che abbia risarcito il danno, essendo totalmente estraneo alla sua produzione, può rivalersi per l’intero sull’ausiliare, nello schema di cui all’art. 1228 c.c., la rivalsa non può che essere pro quota, in quanto il danno cagionato al paziente costituisce inadempimento proprio della struttura, che aveva assunto in suo confronto specifiche obbligazioni assistenziali e terapeutiche.

E in effetti, in presenza di un unico evento dannoso astrattamente imputabile a più soggetti, per ritenere tutti i soggetti tenuti ad adempiere all’obbligo risarcitorio è sufficiente che le azioni od omissioni di ciascuno abbiano concorso in modo efficiente a produrre il danno, che andrà quindi ripartito tra struttura e sanitario, anche in ipotesi di colpa esclusiva di quest’ultimo, salvo i casi, del tutto eccezionali, di inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile e oggettivamente improbabile devianza da quel programma di tutela della salute del paziente condiviso da medico e struttura. Ne deriva la ripartizione paritaria della responsabilità tra i corresponsabili ai sensi dell’art. 2055 comma 3 c.c., salvo prova contraria che la struttura è onerata di fornire. Si legga in proposito Cass. 28987/2019 per ritenere superata la presunzione di divisione paritaria “pro quota” dell’obbligazione solidale evincibile, quale principio generale, dagli artt. 1298 e 2055, cod. civ., non basta, pertanto, escludere la corresponsabilità della struttura sanitaria sulla base della considerazione che l’inadempimento fosse ascrivibile alla condotta del medico, ma occorre considerare il duplice titolo in ragione del quale la struttura risponde solidalmente del proprio operato, sicché sarà onere del “solvens” dimostrare non soltanto la colpa esclusiva del medico, ma la derivazione causale dell’evento dannoso da una condotta del tutto dissonante rispetto al piano dell’ordinaria prestazione dei servizi di spedalità, in un’ottica di ragionevole bilanciamento del peso delle rispettive responsabilità sul piano dei rapporti interni; in assenza di prova (il cui onere grava sulla struttura sanitaria adempiente) in ordine all’assorbente responsabilità del medico intesa come grave, ma anche straordinaria, soggettivamente imprevedibile e oggettivamente improbabile “malpractice“, dovrà, pertanto, farsi applicazione del principio presuntivo di cui sono speculare espressione l’art. 1298, secondo comma, c.c. e l’art. 2055, terzo comma, cod. civ.”

Nella specie, la struttura non ha dimostrato e invero neanche minimamente allegato che il danno patito dalla X sia imputabile in via esclusiva a una condotta del neurologo totalmente imprevedibile e di tale gravità da doversi considerare avulsa dal programma terapeutico predisposto e con questi condiviso, sicché la responsabilità non potrà che considerarsi ripartita paritariamente nei rapporti interni tra medico e struttura.

Infine sono fondate e debbono essere accolte le domande di garanzia formulate dalla Casa di Cura e dal neurologo nei confronti delle rispettive compagnie assicuratrici della responsabilità civile, Beta e Unipol., chiamate a tenerli indenni di quanto sono chiamati a pagare in favore dell’attrice per effetto della presente sentenza, comprese le spese legali, da considerarsi una componente del danno Cass. 5063/1987.

Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo in applicazione dei parametri di cui al D.M. n. 55 del 2014, dovendosi riconoscere, in favore dei convenuti, la rifusione delle spese di resistenza ai sensi dell’art. 1917 comma 3 c.c. e di chiamata in causa delle rispettive compagnie assicuratrici.

In proposito deve ritenersi infondata l’eccezione di Unipol in ordine all’operatività del patto di gestione della lite, patto cui la compagnia stessa ha omesso di dare corso, essendo rimasta pacificamente inerte (la relativa deduzione del F. è incontestata) a fronte della denuncia del sinistro da parte dell’assicurato, trovatosi, quindi, costretto a costituirsi autonomamente in giudizio onde evitare di incorrere nelle ordinarie decadenze.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:

1) Condanna la Alfa s.p.a., in persona del legale rappresentante e F., in solido tra loro e in pari misura nei rapporti interni, al pagamento in favore di X della somma di Euro 37.687,85 oltre interessi come in motivazione;

2) Condanna la Alfa s.p.a., in persona del legale rappresentante e F., in solido tra loro e in pari misura nei rapporti interni, alla rifusione in favore di X delle spese di lite, liquidate, per l’atp, in Euro 3.000,00 e, per la presente fase di merito, in Euro 7.000,00, oltre rimborso forfettario spese generali nella misura del 15 % iva e cpa;

3) pone le spese di ctu nel procedimento per atp, liquidate con separato decreto, definitivamente a carico dei convenuti Alfa s.p.a., in persona del legale rappresentante e F., in solido tra loro e in pari misura nei rapporti interni;

4) dichiara tenuta e condanna Beta s.p.a. a tenere indenne Alfa, di quanto sia tenuto a pagare per effetto della presente sentenza, escluse le somme eventualmente pagate in forza del vincolo di solidarietà passiva con il condebitore, al netto della franchigia di polizza;

5) dichiara tenuta e condanna Unipol. a tenere indenne F., di quanto sia tenuto a pagare per effetto della presente sentenza, escluse le somme eventualmente pagate in forza del vincolo di solidarietà passiva con il condebitore, al netto della franchigia di polizza;

6) dichiara tenuta e condanna Beta s.p.a. a rifondere in favore della Alfa, le spese di chiamata in causa e di resistenza che liquida in Euro 7.000,00;

7) dichiara tenuta e condanna Unipol. a rifondere in favore di F., le spese di chiamata in causa e di resistenza che liquida in Euro 7.000,00.

Così deciso in Rimini, il 4 novembre 2021.

Il Giudice

dott.ssa Elisa Dai Checchi

FORLI VITTIMA DI MALASANITA’? ?? CHIAMA SUBITO AVVOCATO ESPERTO

FORLI VITTIMA DI MALASANITA’? ?? CHIAMA SUBITO AVVOCATO ESPERTO

MORTE IN OsPeDALE RESPONSABILITA’ MEDCA CHIAMA SUBITO SUBITO ADESSO AVVOCATO SERGIO ARMAROLI O51 6447838avvocato-erede-legittimo-8

In tema di nesso causale nei reati omissivi impropri, in altri termini, non può escludersi la responsabilità del medico il quale colposamente non si attivi e contribuisca con il proprio errore diagnostico a che il paziente venga conoscenza di una malattia tumorale laddove, nel giudizio controfattuale, vi è l’alta probabilità logica che il ricorso ad altri rimedi terapeutici, o all’intervento chirurgico, avrebbe determinato un allungamento della vita, che è un bene giuridicamente rilevante anche se temporalmente non molto esteso.

Punto di riferimento rimane sempre la già ricordata sentenza Franzese, per cui nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicchè esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (così Sez. Un. 30328 del 10/7/2002, Franzese, Rv. 222138).

Nel solco di tale pronuncia è stato anche affermato che il nesso di causalità deve essere accertato non sulla base dei soli coefficienti di probabilità statistica, bensì mediante l’utilizzo degli strumenti di cui il giudice penale ordinariamente dispone per le valutazioni probatorie, e può ritenersi sussistente quando, considerate tutte le circostanze del caso concreto, possano escludersi processi causali alternativi e si possa affermare in termini di “certezza processuale”, ossia di alta credibilità razionale o probabilità logica, che sia stata proprio quella condotta omissiva a determinare l’evento lesivo (v. Sez. 4, n. 38334 del 3/10/2002, Albissini, Rv. 222862, fattispecie di colpa professionale medica per omessa, precoce, diagnosi di neoplasia polmonare determinata da superficiale o errata lettura del referto radiologico, per la quale la Corte ha ritenuto sussistente il nesso di causalità pure in mancanza di indagine autoptica).

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AVVOCATO SERGIO ARMAROLI BOLOGNA

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Cass. pen., Sez. IV, Sent., (data ud. 26/01/2021) 15/02/2021, n. 5800

Gli imputati erano stati tratti a giudizio – secondo l’imputazione – per aver, con condotte indipendenti, per colpa consistita in negligenza, imprudenza, imperizia dovuta all’inosservanza di regole cautelari dell’arte medica, cagionato la morte di V.L., avvenuta in data (OMISSIS) per neoplasia maligna di origine pancreatica, o comunque per aver apportato, con le loro condotte, un contributo causale all’evento infausto. In particolare, le loro condotte hanno comportato un ritardo di almeno sei mesi nella diagnosi e nella terapia del carcinoma pancreatico che affliggeva V.L., impendendo alla stessa di ricevere tempestive e adeguate cure e terapie (in primis quella chirurgica) che avrebbero offerto alla paziente, con elevata credibilità razionale ed esclusi ulteriori fattori processi causali, discrete probabilità di guarigione clinica o, comunque, un periodo di sopravvivenza significativamente più prolungato; in particolare:

L.G., anatomopatologo presso l’Ospedale Civile di (OMISSIS), nell’eseguire l’esame istologico di vari frammenti di tessuto biologico prelevato in occasione di esame endoscopico eseguito sulla persona di V.L., forniva una risposta ambigua “lamine di epitelio ghiandolare privo di atipie….non evidenza di neoplasie”, facendo intendere di non aver riscontrato neoplasie al pancreas quando, in realtà, i tessuti analizzati erano esclusivamente riferibili all’epitelio duodenale di superficie, così rappresentando falsamente di aver analizzato tessuto pancreatico, in realtà mai analizzato;

C.F., medico gastroenterologo presso l’Unità Operativa dell’Ospedale Civile di (OMISSIS), presso il quale la p.o. era in cura, riportando in cartella clinica l’esito negativo dell’esame istologico, rimuoveva l’ipotesi della sussistenza di una neoplasia maligna, pur in presenza di una diagnosi di dimissione, effettuata dallo stesso medico, di “Neoformazione istmo-pancreatica di 2.3 cm solida, dilatazione del Wirsung”, così ribadendo l’esistenza di una condizione ancora di oscuro significato, comunemente considerato quale sospetto indicatore della presenza di neoplasie maligne del pancreas, le più frequenti in assoluto. Fatti commessi in (OMISSIS), decesso avvenuto in (OMISSIS).

  1. Avverso tale sentenza propongono ricorso immediato per cassazione il Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Ravenna nonchè la parte civile, ai soli effetti civili, V.I., a mezzo del proprio difensore, lamentando entrambi (in sintesi giusta il disposto di cui all’art. 173disp. att. c.p.p., comma 1): violazione di legge in relazione all’art. 25Cost., comma 2, (tipicità del fatto di reato), art. 40 c.p., comma 2 e art. 589 c.p., comma 1 (nozione di evento tipico nel reato omissivo improprio).

Deduce che un valido giudizio controfattuale preliminarmente richiede un adeguato accertamento di quanto effettivamente accaduto (c.d. giudizio esplicativo) posto che in tema di responsabilità medica è indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato. Il nesso di causa deve essere ricostruito non riguardo all’evento morte in astratto ma a quella morte, come concretatasi, procedendosi a ritroso in una prospettiva ex post che deve originare dalla considerazione dell’evento apprezzato secondo il modello di indagine della realtà fenomenica offerto dalla norma incriminatrice. Le medesime Sezioni Unite “Franzese”, correttamente ponendo il fuoco della ricostruzione del fatto tipico sul principio di offensività del bene giuridico, avevano statuito che il giudizio di alta probabilità logica è configurabile solo se l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Sostiene che, di contro, la sentenza impugnata, se si eccettua la isolata menzione finale, comunque, priva di riferimenti al tema dell’innalzamento delle aspettative di vita, fa propria una nozione astratta di evento quando, affrontando le risultanze della Consulenza della Parte Civile, esclude la sussistenza del nesso di causa anche a fronte della adesione mentale figurata del Tribunale alle opposte conclusioni del fiduciario di parte “sulla scorta di dati tratti da una prestigiosa rivista specialistica internazionale” ove tale ricerca segnala che per lo stadio I con tumori sino a due cm, la sopravvivenza media a cinque anni dall’intervento chirurgico arriva ad oltre il 60%” (pag. 9 della sentenza).

Assume che la sentenza non è corretta in diritto, limitandosi ad enunciare il predicato di una pur molto cospicua percentuale di sopravvivenza (in realtà ancor più sensibilmente elevata con riguardo allo stadio tumorale da cui era affetta V.I., Stadio IA, da individuarsi correttamente nel 68,7% (come da osservazioni del Consulente della Parte Civile alla Perizia, pag. 12, allegato 1) ponendosi in aperto contrasto, in ragione della erronea individuazione dell’evento nella morte in astratto, con la codificata regola di giudizio della ragionevole, umana certezza dell’effetto impeditivo dell’evento hic et nunc alla stregua delle informazioni di sfondo in ordine all’ordinario andamento della patologia in questione e delle peculiarità del caso concreto, ripetutamente enunciate dalle SS.UU.. Siccome, infatti, non è consentito dedurre dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge scientifica statistica la conferma della ipotesi accusatoria, altrettanto non è ammesso attestare il giudizio di non fondatezza della medesima avendo riguardo all’identico dato probabilistico espresso dalla stessa, astratto dalle peculiarità del caso concreto, dalle circostanze del fatto e dalla evidenza disponibile. In conseguenza della erronea valutazione dell’evento in senso giuridico, il Tribunale di Ravenna non ha approfondito, come avrebbe potuto e dovuto in ipotesi di corretta interpretazione della norma penale, il tema del nesso di causa della omissione della condotta doverosa rispetto al differimento dell’evento e dunque, se non rispetto alla guarigione, rispetto ad una lunga remissione clinica e quindi ad una più lunga sopravvivenza libera da malattia, con accettabile qualità della vita, certamente sotto il profilo della intensità della sintomatologia dolorosa.

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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. MENICHETTI Carla – Presidente –

Dott. SERRAO Eugenia – Consigliere –

Dott. PEZZELLA Vincenzo – Consigliere –

Dott. TANGA Antonio – rel. Consigliere –

Dott. CENCI Daniele – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso proposto da:

Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Ravenna;

nonchè dalla parte civile, ai soli effetti civili:

V.I., nata a (OMISSIS);

nei confronti di:

  1. C.F., nato a (OMISSIS);
  2. L.G., nato a (OMISSIS);

avverso la sentenza n. 1087/2019 del giorno 15/05/2019, del Tribunale di Ravenna;

visti gli atti, il provvedimento impugnato e i ricorsi;

udita la relazione svolta dal Consigliere Dr. Antonio Leonardo Tanga;

udite le richieste del Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore Dr. Fimiani Pasquale, che ha concluso per l’annullamento con rinvio;

udite le richieste del difensore dell’Azienda Unità Locale della Romagna, avv. Tommaso di Nella, del Foro di Lanciano, che ha concluso per l’inammissibilità dei ricorsi;

udite le richieste del difensore della parte civile V.I., avv. Carlo Nannini, del Foro di Forlì, che ha concluso per l’accoglimento del ricorso;

udite le richieste del difensore dell’imputato L.G., avv. Giovanni Scudellari, del Foro di Ravenna, che ha concluso per il rigetto dei ricorsi;

udite le richieste del difensore dell’imputato C.F., avv. Ermanno Cicognani, del Foro di Ravenna, che ha concluso per il rigetto dei ricorsi.

Svolgimento del processo

  1. Con sentenza n. 1087/2019 del giorno 15/05/2019, il Tribunale di Ravenna assolveva C.F. e L.G. dal reato di cui all’art. 40c.p., comma 2 e art. 589c.p., ritenendo “non dimostrato con sufficiente certezza il nesso causale fra condotte colpose ed evento”.

Gli imputati erano stati tratti a giudizio – secondo l’imputazione – per aver, con condotte indipendenti, per colpa consistita in negligenza, imprudenza, imperizia dovuta all’inosservanza di regole cautelari dell’arte medica, cagionato la morte di V.L., avvenuta in data (OMISSIS) per neoplasia maligna di origine pancreatica, o comunque per aver apportato, con le loro condotte, un contributo causale all’evento infausto. In particolare, le loro condotte hanno comportato un ritardo di almeno sei mesi nella diagnosi e nella terapia del carcinoma pancreatico che affliggeva V.L., impendendo alla stessa di ricevere tempestive e adeguate cure e terapie (in primis quella chirurgica) che avrebbero offerto alla paziente, con elevata credibilità razionale ed esclusi ulteriori fattori processi causali, discrete probabilità di guarigione clinica o, comunque, un periodo di sopravvivenza significativamente più prolungato; in particolare:

L.G., anatomopatologo presso l’Ospedale Civile di (OMISSIS), nell’eseguire l’esame istologico di vari frammenti di tessuto biologico prelevato in occasione di esame endoscopico eseguito sulla persona di V.L., forniva una risposta ambigua “lamine di epitelio ghiandolare privo di atipie….non evidenza di neoplasie”, facendo intendere di non aver riscontrato neoplasie al pancreas quando, in realtà, i tessuti analizzati erano esclusivamente riferibili all’epitelio duodenale di superficie, così rappresentando falsamente di aver analizzato tessuto pancreatico, in realtà mai analizzato;

C.F., medico gastroenterologo presso l’Unità Operativa dell’Ospedale Civile di (OMISSIS), presso il quale la p.o. era in cura, riportando in cartella clinica l’esito negativo dell’esame istologico, rimuoveva l’ipotesi della sussistenza di una neoplasia maligna, pur in presenza di una diagnosi di dimissione, effettuata dallo stesso medico, di “Neoformazione istmo-pancreatica di 2.3 cm solida, dilatazione del Wirsung”, così ribadendo l’esistenza di una condizione ancora di oscuro significato, comunemente considerato quale sospetto indicatore della presenza di neoplasie maligne del pancreas, le più frequenti in assoluto. Fatti commessi in (OMISSIS), decesso avvenuto in (OMISSIS).

  1. Avverso tale sentenza propongono ricorso immediato per cassazione il Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Ravenna nonchè la parte civile, ai soli effetti civili, V.I., a mezzo del proprio difensore, lamentando entrambi (in sintesi giusta il disposto di cui all’art. 173disp. att. c.p.p., comma 1): violazione di legge in relazione all’art. 25Cost., comma 2, (tipicità del fatto di reato), art. 40 c.p., comma 2 e art. 589 c.p., comma 1 (nozione di evento tipico nel reato omissivo improprio).

Deduce che un valido giudizio controfattuale preliminarmente richiede un adeguato accertamento di quanto effettivamente accaduto (c.d. giudizio esplicativo) posto che in tema di responsabilità medica è indispensabile accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato. Il nesso di causa deve essere ricostruito non riguardo all’evento morte in astratto ma a quella morte, come concretatasi, procedendosi a ritroso in una prospettiva ex post che deve originare dalla considerazione dell’evento apprezzato secondo il modello di indagine della realtà fenomenica offerto dalla norma incriminatrice. Le medesime Sezioni Unite “Franzese”, correttamente ponendo il fuoco della ricostruzione del fatto tipico sul principio di offensività del bene giuridico, avevano statuito che il giudizio di alta probabilità logica è configurabile solo se l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Sostiene che, di contro, la sentenza impugnata, se si eccettua la isolata menzione finale, comunque, priva di riferimenti al tema dell’innalzamento delle aspettative di vita, fa propria una nozione astratta di evento quando, affrontando le risultanze della Consulenza della Parte Civile, esclude la sussistenza del nesso di causa anche a fronte della adesione mentale figurata del Tribunale alle opposte conclusioni del fiduciario di parte “sulla scorta di dati tratti da una prestigiosa rivista specialistica internazionale” ove tale ricerca segnala che per lo stadio I con tumori sino a due cm, la sopravvivenza media a cinque anni dall’intervento chirurgico arriva ad oltre il 60%” (pag. 9 della sentenza).

Assume che la sentenza non è corretta in diritto, limitandosi ad enunciare il predicato di una pur molto cospicua percentuale di sopravvivenza (in realtà ancor più sensibilmente elevata con riguardo allo stadio tumorale da cui era affetta V.I., Stadio IA, da individuarsi correttamente nel 68,7% (come da osservazioni del Consulente della Parte Civile alla Perizia, pag. 12, allegato 1) ponendosi in aperto contrasto, in ragione della erronea individuazione dell’evento nella morte in astratto, con la codificata regola di giudizio della ragionevole, umana certezza dell’effetto impeditivo dell’evento hic et nunc alla stregua delle informazioni di sfondo in ordine all’ordinario andamento della patologia in questione e delle peculiarità del caso concreto, ripetutamente enunciate dalle SS.UU.. Siccome, infatti, non è consentito dedurre dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge scientifica statistica la conferma della ipotesi accusatoria, altrettanto non è ammesso attestare il giudizio di non fondatezza della medesima avendo riguardo all’identico dato probabilistico espresso dalla stessa, astratto dalle peculiarità del caso concreto, dalle circostanze del fatto e dalla evidenza disponibile. In conseguenza della erronea valutazione dell’evento in senso giuridico, il Tribunale di Ravenna non ha approfondito, come avrebbe potuto e dovuto in ipotesi di corretta interpretazione della norma penale, il tema del nesso di causa della omissione della condotta doverosa rispetto al differimento dell’evento e dunque, se non rispetto alla guarigione, rispetto ad una lunga remissione clinica e quindi ad una più lunga sopravvivenza libera da malattia, con accettabile qualità della vita, certamente sotto il profilo della intensità della sintomatologia dolorosa.

Afferma che la sentenza individua la morte come unico evento di cui tenere conto, così ignorando e non ritenendo degno di tutela il diritto a sopravvivere del paziente informato per un tempo significativamente posteriore e/o il cospicuo innalzamento della qualità della vita in malattia e/o la perdita di chance terapeutiche rispetto all’evento morte realizzatosi concretamente. In tal modo il Tribunale giunge alla implicita conclusione che nel caso concreto, come in tutti i casi di morte conseguente ad errore diagnostico, la vera causa fondante il decesso è la patologia. Nella specie, secondo quanto ricostruito nel corso dell’istruttoria, la paziente, affetta da carcinoma del pancreas esocrino, è passata, nell’ambito di un periodo temporale di sei mesi, da una condizione di operabilità del tumore e consistente probabilità di guarigione ad una condizione di inoperabilità del tumore, se non a scopo derivativo palliativo bilio-enterico, ed ineluttabilità del decesso.

2.1. Con memoria pervenuta in data 04/01/2021, la difesa dell’imputato L. ha svolto argomentazioni avversative.

2.2. Con memoria datata 05/01/2021, la difesa dell’imputato C. ha svolto argomentazioni avversative.

Motivi della decisione

  1. I ricorsi sono fondati.
  2. Occorre, innanzitutto, stabilire se una ritardata diagnosi di tumore, pur in presenza di quella che è comunemente e scientificamente ritenuta una delle patologie oncologiche più aggressive e ad evento nefasto qual è il carcinoma al pancreas, abbia o meno un’influenza causale rispetto all’evento morte.

Sul punto la motivazione della sentenza impugnata è carente poichè non fornisce una risposta adeguata in punto di nesso di causalità e pare individuare la morte come unico evento di cui tenere conto, ignorando e ritenendo non degno di tutela il diritto a sopravvivere per un tempo significativamente posteriore rispetto all’evento morte realizzatosi e la perdita di chance terapeutiche addebitabili alla tardiva diagnosi.

  1. Mette conto evidenziare che in tema di errore diagnostico, questa Corte ha condivisibilmente chiarito che, nell’ambito della colpa professionale medica, l’errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (cfr. Sez. 4, n. 23252 del 21/02/2019 Ud. -dep. 28/05/2019- Rv. 276365; Sez. 4, n. 46412 del 28/10/2008, Calò, Rv. 242250, fattispecie nella quale una diagnosi errata e superficiale, formulata senza disporre ed eseguire tempestivamente accertamenti assolutamente necessari, era risultata esiziale; conf. Sez. 4, n. 21243 del 18/12/2014 dep. il 2015, Pulcini, Rv. 263492).

5.1. La sentenza impugnata non opera un buon governo di tali principi. In vero, il giudice del merito individua quale vizio originario dell’imputazione l’aver “espressamente indicato che il ritardo di almeno sei mesi nella diagnosi e nella terapia del carcinoma pancreatico che affliggeva la paziente, avrebbe impedito alla stessa di ricevere tempestive e adeguate terapie, negando alla V. “discrete probabilità di guarigione clinica o, comunque, un periodo di sopravvivenza significativamente più prolungato”” posto che “In ambito penalistico le “discrete probabilità” normalmente non consentono di condurre a un giudizio di responsabilità dei sanitari”. Afferma, poi, il giudicante che “Resta, verosimilmente, un referto (prodotto dall’imputato L.: n.d.e.) anatomopatologico errato, che ha indotto il gastroenterologo (l’imputato C.: n.d.e.) a eccessivo ottimismo e a una non efficace comunicazione. Certamente non falsa, magari anche non scorretta, ma certamente non efficace. Il nodo che il processo non è stato in grado di sciogliere, o che addirittura è stato sciolto in senso negativo per l’accusa, afferisce al nesso di causa fra condotte colpose ed evento” e giunge alla conclusione secondo cui la valutazione del Prof Z., consulente tecnico della parte civile, “che pur consente di valutare le condotte dei sanitari dell’Ospedale di (OMISSIS), civilisticamente, in termini di perdita di chances, impone di ritenere, sotto il profilo penalistico, non dimostrato con sufficiente certezza il nesso causale fra condotte colpose ed evento. Che “forse”, con una diagnosi tempestiva, effettivamente non si sarebbe verificato”. Mette conto, qui, segnalare che il detto c.t. aveva fornito dati (secondo lo stesso giudice del merito “tratti da una prestigiosa rivista specialistica internazionale”) secondo i quali per lo Stadio I con tumori sino a 2 cm. di diametro la sopravvivenza media a 5 anni dall’intervento chirurgico arriva ad oltre il 60%.

5.2. Il caso di specie richiama precedenti condivisibili opzioni in materia di patologie tumorali, riguardo alla sussistenza del nesso di causalità rispetto all’evento, da individuarsi non nella morte del paziente, ma nell’accelerazione di tale exitus, e quindi della sottrazione allo stesso di un prolungamento, comunque della propria vita (v. anche Sez. 4, n. 50975 del 19/07/2017 Ud. -dep. 08/11/2017- Rv. 271533).

Condivisibilmente questa Corte di legittimità ha già affermato in passato dei principi che il Collegio condivide e che intende ribadire. Il primo è che l’errore diagnostico del medico che consiste nell’intempestiva diagnosi tumorale è causa dell’evento dannoso in quanto “la stessa scienza medica (…) sostiene la necessità di una sollecita diagnosi delle patologie tumorali e rileva come la prognosi della malattia vari a seconda della tempestività dell’accertamento” (cfr. Sez. 4, n. 36603 del 05/05/2011, Faldetta, non massimata) e che sussiste la responsabilità penale anche quando l’omissione del sanitario contribuisca alla progressione del male.

E’ stato anche condivisibilmente evidenziato che, in tema di omicidio colposo, sussiste il nesso di causalità tra l’omessa adozione da parte del medico specialistico di idonee misure atte a rallentare il decorso della patologia acuta, colposamente non diagnosticata, ed il decesso del paziente, quando risulta accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minore intensità lesiva (v. Sez. 4, n. 18573 del 14/02/2013, Meloni, Rv. 256338).

Anche la sentenza delle Sezioni Unite del 2002, Franzese, peraltro, concludeva che, nel reato colposo omissivo, il rapporto di causalità è configurabile quando si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa, l’evento avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

5.3. Come si vede, il capo d’imputazione è stato correttamente costruito come relativo ad un reato omissivo improprio, quel tipo di reato cioè che richiede per la sua configurabilità che l’evento si verifichi e che si verifichi proprio in conseguenza dell’omissione.

In proposito, inoltre, gioverà ricordare che, in caso di comportamento omissivo, l’accertamento della responsabilità e, in particolare, la verifica della sussistenza del nesso di causalità sono sottoposti a regole identiche a quelle applicabili in caso di comportamento commissivo, essendo i due tipi di comportamento strettamente connessi, dato che, nella condotta omissiva, nel violare le regole cautelari, il soggetto non sempre è assolutamente inerte, ma non infrequentemente pone in essere un comportamento diverso da quello dovuto, cioè da quello che sarebbe stato doveroso secondo le regole della comune prudenza, perizia e diligenza. L’unica distinzione attiene soltanto alla necessità, in caso di comportamento omissivo, di fare ricorso, per verificare la sussistenza del nesso di causalità, ad un giudizio controfattuale meramente ipotetico (dandosi per verificato il comportamento invece omesso), anzichè fondato sui dati della realtà; infatti, nel caso di comportamento omissivo, è solo con riferimento alle regole cautelari inosservate che può formularsi un concreto rimprovero nei confronti del soggetto e verificarsi, con giudizio controfattuale ipotetico, la sussistenza del nesso di causalità (cfr. Sez. 4, n. 3380 del 15/11/2005 dep. il 2006, Fedele, Rv. 233237).

5.4. In tema di nesso causale nei reati omissivi impropri, in altri termini, non può escludersi la responsabilità del medico il quale colposamente non si attivi e contribuisca con il proprio errore diagnostico a che il paziente venga conoscenza di una malattia tumorale laddove, nel giudizio controfattuale, vi è l’alta probabilità logica che il ricorso ad altri rimedi terapeutici, o all’intervento chirurgico, avrebbe determinato un allungamento della vita, che è un bene giuridicamente rilevante anche se temporalmente non molto esteso.

Punto di riferimento rimane sempre la già ricordata sentenza Franzese, per cui nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicchè esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (così Sez. Un. 30328 del 10/7/2002, Franzese, Rv. 222138).

Nel solco di tale pronuncia è stato anche affermato che il nesso di causalità deve essere accertato non sulla base dei soli coefficienti di probabilità statistica, bensì mediante l’utilizzo degli strumenti di cui il giudice penale ordinariamente dispone per le valutazioni probatorie, e può ritenersi sussistente quando, considerate tutte le circostanze del caso concreto, possano escludersi processi causali alternativi e si possa affermare in termini di “certezza processuale”, ossia di alta credibilità razionale o probabilità logica, che sia stata proprio quella condotta omissiva a determinare l’evento lesivo (v. Sez. 4, n. 38334 del 3/10/2002, Albissini, Rv. 222862, fattispecie di colpa professionale medica per omessa, precoce, diagnosi di neoplasia polmonare determinata da superficiale o errata lettura del referto radiologico, per la quale la Corte ha ritenuto sussistente il nesso di causalità pure in mancanza di indagine autoptica).

5.5. In realtà già il giudice di primo grado non si è adeguatamente confrontato con i dati surrichiamati forniti dal consulente di parte civile, il quale aveva evidenziato come una diagnosi corretta avrebbe consentito un intervento chirurgico che ipoteticamente avrebbe scongiurato l’esito infausto, e, comunque, avrebbe verosimilmente consentito alla persona offesa un significativo prolungamento della vita.

Invero, come eccepito dagli odierni ricorrenti, secondo quanto ricostruito nel corso dell’istruttoria, la paziente, affetta da carcinoma del pancreas esocrino, è passata, nell’ambito di un periodo temporale di sei mesi, da una condizione di operabilità del tumore e consistente probabilità di guarigione ad una condizione di inoperabilità del tumore, se non a scopo derivativo palliativo bilio-enterico, ed ineluttabilità del decesso.

5.6. Di contro, il giudicante sembra ritenere che la causa della morte sia stata la patologia, e l’azione dei medici non poteva evitarla e non l’avrebbe evitata. Ma in tutti i casi di morte conseguente ad errore diagnostico -verrebbe da obiettare- la causa della morte è sempre la patologia. Ciò nondimeno va valutato se vi sia stata una colpevole omissione, nel senso sopra specificato, nel disporre gli opportuni accertamenti diagnostici volti ad individuarla nel tempo. E nel campo oncologico, assurge a fatto notorio che la diagnosi precoce è fattore di assoluto rilievo. In taluni casi per approntare delle terapie salvifiche. In altri come in quello del tumore al pancreas- per apprestare un intervento chirurgico e delle terapie idonee quanto meno ad allungare significativamente la vita residua del paziente.

  1. Conseguentemente, la sentenza impugnata va annullata con trasmissione degli atti alla Corte di Appello di Bologna.

6.1. Il giudice di appello sarà dunque chiamato ad accertare, dandone adeguato conto in motivazione, se, in termini di elevata probabilità logica, qualora tempestivamente diagnosticata e trattata, la malattia tumorale da cui era affetta V.L. avrebbe comunque consentito alla paziente una sopravvivenza apprezzabile.

A tal fine, detto giudice potrà, ove lo ritenga opportuno, esercitare i poteri officiosi considerato che vi è stata assoluzione degli imputati in primo grado e tenuto conto dei principi affermati dalla Corte di Strasburgo in varie pronunce e dalle Sezioni Unite di questa Corte di legittimità (Sez. Un., n. 27620 del 28/4/2016, Dasgupta, Rv. 267492; Sez. Un. 18620 del 14/4/2017, Patalano), che hanno visto poi novellato l’art. 603 c.p.p., comma 3-bis.

Quanto alla normativa applicabile a seguito dell’entrata in vigore della L. 8 marzo 2017, n. 24 in vigore dal 01/04/2017, che ha riformato la materia della colpa medica, trattandosi di fatti commessi in epoca anteriore, trova applicazione la più favorevole disciplina di cui alla L. n. 189 del 2012 (cfr. sul punto questa Sez. 4, n. 28187 del 20/04/2017).

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata e dispone la trasmissione degli atti alla Corte di Appello di Bologna.

Conclusione

Così deciso in Roma, il 26 gennaio 2021.

Depositato in Cancelleria il 15 febbraio 2021

AVVOCATO SERGIO ARMAORLI BOLOGNA

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Corte d’Appello Campobasso, Sentenza, 29/04/2020, n. 142

Il termine di prescrizione quinquennale del diritto al risarcimento del danno di chi assume di avere contratto per contagio una malattia per fatto doloso o colposo di un terzo inizia a decorrere, a norma dell’art. 2947 c.c., comma 1, non dal momento in cui il terzo determina la modificazione che produce danno all’altrui diritto o dal momento in cui la malattia si manifesta all’esterno, ma dal momento in cui la malattia viene percepita o può essere percepita quale danno ingiusto conseguente al comportamento doloso o colposo di un terzo, usando l’ordinaria diligenza e tenuto conto della diffusione delle conoscenze scientifiche, momento ritenuto normalmente coincidente con la proposizione della domanda amministrativa alla Commissione medica ospedaliera di cui all’art. 4 della legge n. 210 del 1992, ove non accertato in epoca più antica.

Cass. civ., Sez. VI – 3, Ordinanza, 18/06/2019, n. 16217 (rv. 654317-01)

Parti: S. c. M.

PRESCRIZIONE CIVILE – Decorrenza – Responsabilità del ministero della salute per contagio con virus hbv, hiv e hcv in conseguenza di emotrasfusioni o assunzione di emoderivati con sangue infetto – Diritto al risarcimento del danno – Prescrizione quinquennale – Decorrenza – Momento in cui la malattia è percepibile come danno ingiusto conseguente a comportamento di un terzo – Criteri – Data della domanda amministrativa – Rilevanza – Fondamento

La responsabilità del Ministero della salute per i danni conseguenti ad infezioni da virus HBV, HIV e HCV contratte da soggetti emotrasfusi è di natura extracontrattuale, né sono ipotizzabili, al riguardo, figure di reato tali da innalzare i termini di prescrizione (epidemia colposa o lesioni colpose plurime); ne consegue che il diritto al risarcimento del danno da parte di chi assume di aver contratto tali patologie per fatto doloso o colposo di un terzo è soggetto al termine di prescrizione quinquennale che decorre, a norma degli artt. 2935 e 2947, comma 1, c.c., non dal giorno in cui il terzo determina la modificazione causativa del danno o dal momento in cui la malattia si manifesta all’esterno, bensì da quello in cui tale malattia viene percepita, o può essere percepita, quale danno ingiusto conseguente al comportamento del terzo, usando l’ordinaria diligenza e tenendo conto della diffusione delle conoscenze scientifiche, da ritenersi coincidente non con la comunicazione del responso della Commissione medica ospedaliera di cui all’art. 4 della l. n. 210 del 1992, ma con la proposizione della relativa domanda amministrativa, che attesta l’esistenza, in capo all’interessato, di una sufficiente ed adeguata percezione della malattia. (Rigetta, CORTE D’APPELLO ROMA, 09/03/2017)

Malasanita’ per diagnosi sbagliata o ritardata

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Errata o tardiva diagnosi malattie oncologiche

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  1. Accertamenti clinici errati, insufficienti o tardivi
  2. Omessa o mancata diagnosi di patologia
  3. Errato approccio terapeutico alla patologia
  4. Ritardi nella diagnosi e nelle terapie farmacologiche
  5. Errori nella scelta o nella somministrazione del farmaco

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Consenso informato: pazienti mal edotti delle eventuali complicazioni derivanti dall’intervento

Scarsa assistenza post-operatoria

Lesioni colpose di organi, terminazioni nervose, legamenti in corso di intervento

Errori in fase di anestesia con lesioni cerebrali o decesso del paziente

Embolie, trombo embolie, infarti in sala operatoria

Infezioni per cattiva cura post operatoria

NESSO CAUSALE LA CASSAZIONE

Quanto, infatti, alla censura concernente la ripartizione dell’onere probatorio del nesso causale tra paziente danneggiato (o, come nella specie, i suoi eredi) e struttura sanitaria, va ribadito – nel senso della sua infondatezza – che, nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria, si delinea “un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle”. Orbene, il primo, “quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia”, ovvero la morte, “e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)” (così, in motivazione, tra le altre, Cass. Sez. 3, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164-01). Ne consegue, dunque, che “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerti la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto. Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento)”, ovvero la morte del paziente, “è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da causa non imputabile” (così, nuovamente, Cass. Sez. 3, sent. n. 18392 del 2017, cit.; nello stesso senso anche Cass. Sez. 3, sent. 4 novembre 2017, n. 26824, non massimata; Cass. Sez. 3, sent. 7 dicembre 2017, n. 29315, Rv. 646653-01; Cass. Sez. 3, sent. 15 febbraio 2018, n. 3704, Rv. 647948-01; Cass. Sez. 3, ord. 23 ottobre 2018, n. 26700, Rv. 651166-01, nonchè, da ultimo, Cass. Sez. 3, sent. 11 novembre 2019, n. 28991, Rv. 655828-01). Si tratta, peraltro, di conclusione – come è stato di recente sottolineato – che tiene conto della peculiare configurazione che il “sottosistema” della responsabilità per attività sanitaria riveste nell’ambito del sistema “generale” della responsabilità contrattuale. Se, invero, nell’ambito di quest’ultimo, la “causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall’inadempimento, perchè quest’ultimo corrisponde alla lesione dell’interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento”, non altrettanto può dirsi in ambito di responsabilità sanitaria, giacchè nel “diverso territorio del “tacere” professionale la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell’evento alla condotta”. Qui, infatti, “l’interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all’interesse primario del creditore” (che, nel caso del “facere” professionale del sanitario, è quello alla guarigione), giacchè oggetto della prestazione sanitaria è solo “il perseguimento delle “leges artis” nella cura dell’interesse del creditore” (o, altrimenti detto, il diligente svolgimento della prestazione professionale), di talchè, il “danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie attinge non l’interesse affidato all’adempimento della prestazione professionale, ma quello presupposto corrispondente al diritto alla salute”. Ne consegue, pertanto, che non essendo l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie (ovvero la morte) “immanenti alla violazione delle “leges artis””, potendo “avere una diversa eziologia”, all’onere del creditore/ danneggiato “di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta del medico”, si affianca – “posto che il danno evento non è immanente all’inadempimento”, anche quello “di provare quella connessione” (così Cass. Sez. 3, sent. n. 28991 del 2019, cit.). Da quanto precede, dunque, deriva che – nel caso che occupa l’onere di provare il nesso tra la morte della T. e la condotta dei medici dell’Azienda Ospedaliera gravava sui suoi eredi, già attori ed odierni ricorrenti, sicchè, solo una volta assolto tale onere, assume rilievo quello della convenuta di dimostrare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dagli attori, è stato determinato da causa ad essa non imputabile. Tali rilievi, tuttavia, se comportano il rigetto della prima censura in cui si articola il primo motivo di ricorso non pregiudicano l’esito dell’impugnazione proposta dai germani M

CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE SEZIONE TERZA CIVILE Ordinanza 6 luglio 2020, n. 13872 Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Dott. ARMANO Uliana – Presidente – Dott. SESTINI Danilo – Consigliere – Dott. OLIVIERI Stefano – Consigliere – Dott. POSITANO Gabriele – Consigliere – Dott. GUIZZI Stefano Giaime – rel. Consigliere – ha pronunciato la seguente: ORDINANZA sul ricorso 17188/2018 proposto da: M.A., M.L., M.M., domiciliati ex lege in ROMA, presso la CANCELLERIA DELLA CORTE DI CASSAZIONE, rappresentati e difesi dall’avvocato ALESSANDRA COLAO; – ricorrenti – contro AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (OMISSIS), in persona del Direttore della U.O. Affari Generali, elettivamente domiciliata in ROMA, VIA CAIO MARIO 27, presso lo studio dell’avvocato FRANCESCO ALESSANDRO MAGNI, che la rappresenta e difende; – controricorrente – avverso la sentenza n. 674/2018 della CORTE D’APPELLO di FIRENZE, depositata il 22/03/2018; udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del 12/02/2020 dal Consigliere Dott. STEFANO GIAIME GUIZZI. Svolgimento del processo 1. M.M., A. e L., in proprio, nonchè quali successori nel processo di M.R., deceduto nelle more del giudizio di primo grado, ricorrono, sulla base di due motivi, per la cassazione della sentenza n. 674/18, del 22 marzo 2018, della Corte di Appello di Firenze, che – accogliendo il gravame esperito dall’Azienda Ospedaliera Universitaria (OMISSIS) (d’ora in avanti, “Azienza Ospedaliera”), avverso la sentenza n. 3396/14, del 3 novembre 2014, del Tribunale di Firenze – ha rigettato la domanda proposta dagli odierni ricorrenti volta a far accertare la responsabilità della predetta Azienda Ospedaliera, in relazione al decesso della proprio congiunta, T.L.. 2. Riferiscono, in punto di fatto, i ricorrenti di aver convenuto in giudizio – in origine, insieme al loro padre, M.R. – la predetta Azienda Ospedaliera, lamentando che, in data (OMISSIS), T.L. (madre degli odierni ricorrenti e moglie di M.R.), ricoverata in attesa dell’esecuzione di un intervento di chirurgico di sostituzione di valvola mitrale, era deceduta a causa di un “violento shock emorragico”, in occasione di un intervento di taracotomia, resosi necessario a seguito dell’insorgenza di “emotorace massivo a destra”. Assumevano, in particolare, gli allora attori che la morte della paziente era da ricondurre alla condotta colposa dei sanitari dell’Azienda Ospedaliera, i quali, dopo aver eseguito manovra di toracentesi per versamento pleurico, non avrebbero effettuato gli opportuni controlli successivi, omettendo di diagnosticare tempestivamente l’emotorace massivo che condusse la paziente alla morte. Radicato il giudizio, lo stesso veniva istruito anche a mezzo di CTU medico-legale, la quale, pur dando atto degli inadempimenti e dei ritardi compiuti dai sanitari, concludeva nel senso di non poter stabilire con certezza il rapporto eziologico tra la toracentesi espletata dai sanitari e l’emotorace massivo insorto, soggiungendo che l’evoluzione del quadro clinico non consentiva di affermare che un eventuale esame radiologico avrebbe evidenziato elementi tali da far supporre un’emorragia. Inoltre, l’errore commesso in sede di perizia autoptica, che ravvisava la causa della morte nello sfiancamento globale del cuore da anemia acuta metaemorragica, addebitandolo all’operazione di sostituzione della valvola mitrale (intervento, in realtà, programmato per il (OMISSIS), e dunque mai eseguito, essendo la T. deceduta il giorno precedente), veniva attribuito ad un mero difetto di comunicazione tra medici. Il primo giudice accoglieva la domanda risarcitoria, pervenendo a tale conclusione sul presupposto che la relazione causa-effetto tra la toratocentesi e l’emotorace – sebbene la CTU avesse escluso la possibilità di affermarla con certezza – fosse, in mancanza di qualunque ipotesi alternativa, “l’unica sul tavolo”, ed inoltre che, “rispetto ad essa”, non risultava fornita prova, “che incombeva a parte convenuta”, della “inevitabilità della lacerazione, o per lo meno della corretta esecuzione della toratocentesi”. Su gravame dell’Azienda Ospedaliera, il giudice d’appello riformava “in toto” la sentenza di primo grado, ritenendo insussistente la prova del nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e il decesso della paziente, nonchè del carattere illecito della condotta dei medici, anche omissiva. 3. Avverso la decisione della Corte toscana hanno proposto ricorso per cassazione i germani M., sulla base – come detto di due motivi. 3.1. Con il primo motivo – proposto a norma dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3) – si deduce la violazione degli artt. 2697, 1218, 1176 e 2236 c.c. e dell’art. 116 c.p.c., laddove il giudice d’appello ha ritenuto non raggiunta la prova in ordine al nesso di causalità e al carattere lesivo dell’operato medico (in relazione sia all’esecuzione della manovra di toracentesi, sia all’omesso esame radiologico successivo alla predetta manovra). A ben vedere, il presente motivo si compone di una pluralità di doglianze. Anzitutto, si censura l’errata distribuzione dell’onere probatorio tra le parti del giudizio, paziente (o, per esso, come nel caso di specie, i suoi eredi) e struttura ospedaliera, laddove il giudice d’appello ha posto in capo alla parte attrice l’onere di provare la sussistenza del nesso di causa tra la condotta del sanitario e il danno lamentato, dovendo, invece, essa limitarsi ad allegare un inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Inoltre, i ricorrenti lamentano la violazione delle norme e dei principi che regolano l’accertamento delle cause e (soprattutto) delle concause di un evento, nella parte in cui la sentenza ha affermato che non vi fossero elementi per “stabilire con certezza un rapporto di causa effetto tra la toracentesi e la comparsa di un emotorace”, e ciò “non potendosi escludere altre possibili cause alternative del decesso, stante le critiche condizioni di salute della T.”, rispetto a quella della lacerazione di un vaso sanguigno. La Corte territoriale, da un lato, non avrebbe applicato il principio del “più probabile che non” ai fini dell’accertamento dell’efficienza eziologica della condotta della convenuta, richiedendo, al contrario, un insolito grado di certezza nella causazione dell’evento, dall’altro, avrebbe individuato delle ipotetiche concause o cause alternative al decesso, mai allegate nè provate da alcuno, formulando una mera congettura. Inoltre, essa avrebbe fatto, erroneamente, ricadere sul danneggiato le conseguenze dell’incertezza circa l’accertamento del nesso di causa. Si censura, poi, la sentenza della Corte toscana laddove ha escluso la lesività della condotta omissiva dei sanitari (consistita nella mancata esecuzione della radiografia di controllo post toracentesi, di norma eseguita ad un’ora di distanza dalla manovra stessa), in quanto, accedendo alle conclusioni della CTU (che pure ritiene “sicuramente censurabile la mancata esecuzione del controllo radiologico”), ha affermato che, anche nell’ipotesi in cui la radiografia fosse stata eseguita, non è certo che essa avrebbe evidenziato l’emorragia in atto. Pure in questo caso la sentenza avrebbe errato nella ripartizione dell’onere probatorio, dovendo porre a carico della struttura sanitaria l’onere di provare che l’esame omesso avrebbe dato un risultato negativo. Infine, i ricorrenti censurano la sentenza laddove ha escluso il carattere lesivo della condotta dei sanitari, sul rilievo che dall’esame della cartella clinica è emerso il costante monitoraggio della paziente. 3.2. Con il secondo motivo – proposto a norma dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3) – si deduce la violazione degli artt. 2697, 1218, 1176 e 2236 c.c. e dell’art. 116 c.p.c., laddove la sentenza ha gravato i danneggiati della prova della colpa medica. I ricorrenti ritengono che il giudice d’appello avrebbe dovuto porre a carico della struttura sanitaria l’onere di provare di aver adempiuto diligentemente le proprie obbligazioni, ovvero di aver eseguito correttamente la toracentesi. 4. L’Azienda Ospedaliera ha resistito, con controricorso, all’avversaria impugnazione, chiedendone la declaratoria di inammissibilità ovvero, in subordine, di infondatezza. Quanto al primo motivo di ricorso, esso sarebbe inammissibile, in quanto si risolverebbe in una critica dell’accertamento in fatto compiuto dal giudice di merito; insindacabile in sede di legittimità: Inoltre, la censura relativa all’errata ripartizione dell’onere probatorio sarebbe infondata alla luce degli insegnamenti di questa Corte (si richiama Cass. Sez. 3, sent. 19 luglio 2018, n. 19204). In relazione al secondo motivo di ricorso, si osserva che esso finisce per censurare un’erronea ricognizione della fattispecie concreta a mezzo delle risultanze di causa, travolgendo, dunque, l’apprezzamento compiuto dal giudice in ordine alle stesse. 5. Entrambe le parti hanno presentato memoria, insistendo nelle rispettive argomentazioni. Motivi della decisione 6. Il ricorso va accolto, per quanto di ragione. 7. Il primo motivo di ricorso è fondato, nei limiti di cui si dirà, ovvero in relazione alla censura di violazione dei principi in tema di ricostruzione del nesso causale. 7.1. Quanto, infatti, alla censura concernente la ripartizione dell’onere probatorio del nesso causale tra paziente danneggiato (o, come nella specie, i suoi eredi) e struttura sanitaria, va ribadito – nel senso della sua infondatezza – che, nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria, si delinea “un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle”. Orbene, il primo, “quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia”, ovvero la morte, “e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)” (così, in motivazione, tra le altre, Cass. Sez. 3, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164-01). Ne consegue, dunque, che “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerti la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto. Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento)”, ovvero la morte del paziente, “è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da causa non imputabile” (così, nuovamente, Cass. Sez. 3, sent. n. 18392 del 2017, cit.; nello stesso senso anche Cass. Sez. 3, sent. 4 novembre 2017, n. 26824, non massimata; Cass. Sez. 3, sent. 7 dicembre 2017, n. 29315, Rv. 646653-01; Cass. Sez. 3, sent. 15 febbraio 2018, n. 3704, Rv. 647948-01; Cass. Sez. 3, ord. 23 ottobre 2018, n. 26700, Rv. 651166-01, nonchè, da ultimo, Cass. Sez. 3, sent. 11 novembre 2019, n. 28991, Rv. 655828-01). Si tratta, peraltro, di conclusione – come è stato di recente sottolineato – che tiene conto della peculiare configurazione che il “sottosistema” della responsabilità per attività sanitaria riveste nell’ambito del sistema “generale” della responsabilità contrattuale. Se, invero, nell’ambito di quest’ultimo, la “causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall’inadempimento, perchè quest’ultimo corrisponde alla lesione dell’interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento”, non altrettanto può dirsi in ambito di responsabilità sanitaria, giacchè nel “diverso territorio del “tacere” professionale la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell’evento alla condotta”. Qui, infatti, “l’interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all’interesse primario del creditore” (che, nel caso del “facere” professionale del sanitario, è quello alla guarigione), giacchè oggetto della prestazione sanitaria è solo “il perseguimento delle “leges artis” nella cura dell’interesse del creditore” (o, altrimenti detto, il diligente svolgimento della prestazione professionale), di talchè, il “danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie attinge non l’interesse affidato all’adempimento della prestazione professionale, ma quello presupposto corrispondente al diritto alla salute”. Ne consegue, pertanto, che non essendo l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie (ovvero la morte) “immanenti alla violazione delle “leges artis””, potendo “avere una diversa eziologia”, all’onere del creditore/ danneggiato “di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta del medico”, si affianca – “posto che il danno evento non è immanente all’inadempimento”, anche quello “di provare quella connessione” (così Cass. Sez. 3, sent. n. 28991 del 2019, cit.). Da quanto precede, dunque, deriva che – nel caso che occupa l’onere di provare il nesso tra la morte della T. e la condotta dei medici dell’Azienda Ospedaliera gravava sui suoi eredi, già attori ed odierni ricorrenti, sicchè, solo una volta assolto tale onere, assume rilievo quello della convenuta di dimostrare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dagli attori, è stato determinato da causa ad essa non imputabile. Tali rilievi, tuttavia, se comportano il rigetto della prima censura in cui si articola il primo motivo di ricorso non pregiudicano l’esito dell’impugnazione proposta dai germani M.. 7.2. Diverso, infatti, è l’esito della seconda censura in cui si articola il primo motivo di ricorso, ovvero quella di violazione della “regula iuris” relativa al riscontro del nesso di causalità materiale tra condotta del sanitario ed evento dannoso. Si legge, infatti, nella sentenza impugnata – che recepisce, sul punto, le conclusioni della CTU – che l’esistenza di tale nesso, nella specie, è stata esclusa in assenza di elementi “che permettano (…) di stabilire con certezza un rapporto di causa effetto tra la toracentesi e la comparsa dell’emotorace” (fatto, quest’ultimo, certamente all’origine del decesso per “shock emorragico”). La sentenza, anzi, addirittura aggiunge che “il mancato riconoscimento di una lesione vascolare in sede operatoria” (omissione che l’ausiliario del giudice attribuisce alla necessità, per i sanitari, di concentrare tutti i loro sforzi, in quel momento, nel tentativo di salvare la vita del paziente), nonchè in sede autoptica – circostanza, per inciso, assai meno giustificabile, giacchè frutto di una grossolana superficialità, in quanto si è “supposta” la causa dell’emorragia nell’intervento di sostituzione della valvola mitrale solo programmato, ma in realtà mai effettuato, visto che il decesso della paziente precedette la sua esecuzione – si sono posti come “elementi che impediscono di stabilire in maniera inequivocabile che la causa dell’emotorace sia stata la toracentesi”. Sul punto va, in primo luogo, respinta l’eccezione di inammissibilità della censura sollevata dalla controricorrente, secondo cui la doglianza tenderebbe ad una rivalutazione delle risultanze istruttorie. Al riguardo, per contro, appare necessario rammentare che “l’errore compiuto dal giudice di merito nell’individuare la regola giuridica in base alla quale accertare la sussistenza del nesso causale tra fatto illecito ed evento è censurabile in sede di legittimità ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3)”, restando, invece, inteso che “l’eventuale errore nell’individuazione delle conseguenze che sono derivate dall’illecito, alla luce della regola giuridica applicata, costituisce una valutazione di fatto, come tale sottratta al sindacato di legittimità, se adeguatamente motivata” (Cass. Sez. 3, sent. 25 febbraio 2014, n. 4439, Rv. 630127-01). La censura degli odierni ricorrenti investe il primo di tali profili, visto che si addebita alla Corte territoriale di non aver applicato il principio del “più probabile che non”, ai fini della ricostruzione dell’efficienza eziologica della condotta della convenuta, avendo, anzi, essa addirittura applicato una regola probatoria che esige un “inedito” grado di certezza nella causazione dell’evento. 7.2.1. Tale doglianza è, come già rilevato, fondata. 7.2.1.1. Per pervenire a tale conclusione, tuttavia, appare necessario muovere da alcune, indispensabili, premesse. In via preliminare, va qui evidenziato come – nel “territorio” della responsabilità civile, ampiamente intesa (ovvero come nozione comprensiva della responsabilità da fatto illecito ex art. 2043 c.c., non meno che da inadempimento contrattuale) – la verifica del nesso di causalità, tra la condotta del presunto danneggiante e l’evento di danno lamentato dal preteso danneggiato, costituisca, realmente, per riprendere un’ormai classica espressione della letteratura giuridica sul tema, un “cespuglio spinoso”. La presente non è, certo, la sede per ripercorrere l’estrema complessità che il tema della causalità – prima ancora che sul piano giuridico, su quello epistemologico (se non filosofico “tout court”) ha, da sempre, rivelato. Si potrà, qui, solo accennare – sulla scorta di una rielaborazione del tema operata da una autorevole dottrina processualcivistica – come, secondo alcuni approdi della filosofia della scienza, la nozione di causa possa essere intesa, in una prospettiva cognitivistica, alla stregua di un “idealized cognitive model”, ovvero di una “modalità tipizzata con cui la mente umana organizza la conoscenza di eventi, persone e oggetti, e delle loro relazioni caratteristiche, in strutture che risultano significative nel loro insieme”. Analogamente, del resto, la causalità è ricostruita secondo un’impostazione in cui riecheggia la concezione humiana del nesso causale quale meccanismo psicologico, o meglio, specifica attitudine della mente (“la sola che possa spingersi al di là dei sensi, ed informarci dell’esistenza di oggetti che non vediamo nè sentiamo”) a stabilire una connessione regolare tra accadimenti – come, appunto, un “modello mentale”, utilizzato per interpretare i dati dell’esperienza. Tuttavia, quanto qui interessa è – naturalmente – la nozione di causalità rilevante per il (ed agli effetti del) diritto, e ciò con particolare riferimento al sistema della responsabilità civile, ove la causalità assolve “alla duplice finalità di fungere da criterio di imputazione del fatto illecito e di regola operativa per il successivo accertamento dell’entità delle conseguenze pregiudizievoli del fatto che si traducono in danno risarcibile” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 16 ottobre 2007, n. 21619, Rv. 599816-01). Esistono, infatti, nella ricostruzione, a tali fini, del nesso causale – secondo le indicazioni fornite dalle Sezioni Unite di questa Corte – “due momenti diversi”, ovvero “la costruzione del fatto idoneo a fondare la responsabilità” (vale a dire, il momento della ricostruzione della “causalità materiale o di fatto”, altrimenti definita pure come “Haftungsbegrundende Kausalitat”), e “la successiva determinazione dell’intero danno cagionato, che costituisce l’oggetto dell’obbligazione risarcitoria”, ovvero l’operazione che, “collegando l’evento al danno, consente l’individuazione delle singole conseguenze dannose, con la precipua funzione di delimitare, a valle, i confini di una (già accertata) responsabilità risarcitoria”, ovvero il momento dell’apprezzamento della cosiddetta “causalità giuridica”, della “Haftungsausfullende Kausalitat”, nel quale un ruolo rilevate è svolto dall’art. 1223 c.c. (così, in motivazione, Cass. Sez. Un., sent. 11 gennaio 2008, n. 576, Rv. 600899-01; nello stesso senso, sempre in motivazione, già Cass. Sez. 3, sent. 21619 del 2007, cit., mentre per l’applicazione successiva di tali principi si vedano, nuovamente in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 21 luglio 2011, n. 15991, Rv. 618882-01, nonchè, più di recente, Cass. Sez. 3, sent. 21 gennaio 2020, n. 1164, Rv. 656634-01). A venire in rilievo, nel caso oggetto del presente giudizio di legittimità (o meglio, nello scrutinio della censura che qui, partitamente, si esamina), è il primo di tali momenti. 7.2.1.2. Ciò premesso, va ulteriormente precisato – ancora una volta, sulla scorta dei “dicta” delle Sezioni Unite di questa Corte – che la ricostruzione della “problematica causale”, con riferimento alla suddetta “causalità materiale o di fatto, presenta rilevanti analogie con quella penale, artt. 40 e 41 c.p.”, giacchè “il danno rileva solo come evento lesivo” (così, in motivazione, Cass. Sez. Un., sent. n. 576 del 2008; per l’applicazione degli artt. 40 e 41 c.p., al nesso di causalità materiale dell’illecito civile si vedano anche Cass. Sez. 3, sent. 11 maggio 2009, n. 10741, Rv. 608391-01; Cass. Sez. 3, sent. 8 luglio 2010, n. 16123, Rv. 613967-01; Cass. Sez. 3, ord. 12 aprile 2011, n. 8430, Rv. 616864-01). Sino a che punto, tuttavia, possa predicarsi siffatta “analogia”, è quanto ha formato oggetto di puntualizzazione da parte della giurisprudenza di questa Corte, culminata nel riconoscimento di un criterio di ricostruzione del nesso causale – definito della “preponderanza dell’evidenza” (o anche del “più probabile che non”) – differente da quello, “oltre ogni ragionevole dubbio”, utilizzato nel sistema della responsabilità penale. L’esito di tale percorso – dei cui effetti, rispetto al caso qui in esame, si dirà meglio di seguito – richiede, tuttavia, ulteriori puntualizzazioni. Invero, si è già sottolineata, in passato, da parte di questa Corte, la natura “muta” della dizione contenuta nell’art. 40 c.p., giacchè essa – nello stabilire che l’evento dannoso o pericoloso deve porsi come “conseguenza” dell’azione o omissione del soggetto “candidato” al riconoscimento della responsabilità – non enuncerebbe, in realtà, “alcuna “regola” causale”, risolvendosi in “una mera enunciazione lessicale”, e ciò “se per regola correttamente si intende una proposizione che offre risposta al triplice interrogativo “quando, come, perchè”” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 17 settembre 2013, n. 21255, Rv. 628702-01). D’altra parte, quello di “conseguenza” – come è stato evidenziato, di recente, da un’attenta dottrina civilistica – “non è un concetto normativo e, dunque, rinvia a saperi extragiuridici”, sui quali “il diritto poi interviene con proprie autonome scelte di fondo che conducono alla rielaborazione in termini giuridici delle conclusioni offerte dall’applicazione del sapere extragiuridico cui, di volta in volta, si è attinto”. In questa stessa prospettiva teorica, dunque, la “causalità materiale” (o “di fatto”), si rivelerebbe essa stessa una “formula decettiva perchè suggerisce, in maniera contraria al vero, che si sia in presenza di una nozione pregiuridica, mentre si è al cospetto di un concetto normativo con aperture extrasistemiche che scaturisce dalla riformulazione giuridica di saperi che appartengono a sistemi normativi diversi dal diritto”. Non è, pertanto, un caso se le stesse ricostruzioni dommatiche e giurisprudenziali, che pure, “in applicazione dei principi penalistici, di cui agli artt. 40 e 41 c.p., ritengono che un evento è da considerare causato da un altro se, ferme restando le altre condizioni, il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo (cd. teoria della “condicio sine qua non”)” (così, nuovamente, Cass. Sez. Un., n. 576 del 2008, cit., che, peraltro, precisa come il principio dell’antecedente necessario trovi “il suo temperamento nel principio di causalità efficiente, desumibile dell’art. 41 c.p., comma 2”, norma che ha la funzione di escludere il rilievo eziologico di quegli antecedenti che si collocano “fuori delle normali linee di sviluppo della serie causale già in atto”), reputino di dover ricostruire il nesso di causalità materiale in base alla cd. teoria condizionalistica, “corretta” secondo il metodo della sussunzione sotto leggi scientifiche. E’, quest’ultimo, un modello ricostruttivo in base al quale la relazione intercorrente tra due accadimenti viene – per richiamare la dottrina processualistica già in precedenza citata – “provata in via inferenziale, ossia dimostrando che esiste una legge “di copertura” riferibile al caso di specie”; un modello detto anche “nomologicodeduttivo”, in quanto l’inferenza “è “nomologica” perchè si fonda su una legge di copertura, ed è “deduttiva” perchè questa legge di copertura è – almeno in linea di principio – generale, e quindi include il caso particolare che è oggetto di considerazione”. 7.2.1.3. Senonchè, proprio seguendo una simile impostazione come sottolinea la dottrina civilistica, di cui pure si diceva – il tema della ricostruzione del nesso di causalità finisce, nuovamente, per “coinvolgere anche il problema epistemologico dei limiti della conoscenza scientifica”. Invero, secondo quanto rilevato nuovamente – tra le altre – dalla dottrina da ultimo menzionata, la “rivoluzione realizzata dalla teoria eisteiniana della relatività, con la sua ridefinizione della concezione del tempo e della successione degli eventi”, in uno con lo sviluppo della “meccanica quantistica, la quale ha condotto al riconoscimento della natura statistica delle leggi ultime dei processi elementari”, costituiscono altrettanti fattori di un vero e proprio rovesciamento della nozione stessa di scoperta scientifica (o meglio, della sua “logica”). Ne è derivato, infatti, un nuovo paradigma, nel quale, al concetto di “verità” dell’ipotesi scientifica, è subentrato quello di “non falsificabilità” della stessa. Orbene, “in un contesto epistemologico nel quale la scienza non è più sicura di sè e delle sue leggi” – per dirla con un autorevole dottrina civilistica – “la causalità da risultanza naturalistica o di esperienza, a seconda del contesto filosofico nel quale essa può essere innestata”, risulterebbe scadere “a mera valutazione assistita dal riferimento statistico”, sicchè non più di “causalità” in senso proprio sarebbe lecito discorrere, bensì di “un criterio ideale di collegamento tra fatti che mima quello causale, ma invece di accertarlo lo considera “als ob”, come se, in base a una valutazione che non è l’esito di una ricognizione puramente naturalistica, bensì un giudizio squisitamente orientato alla soluzione del problema di responsabilità”. Tale, dunque, sarebbe l’esito “inevitabile”, dell’avvenuta “assimilazione, all’interno della categoria “leggi scientifiche” delle leggi universali e delle leggi statistiche, in base all’idea che “tutte le leggi scientifiche debbono essere considerate probabilistiche””. A tale ordine di considerazioni non è rimasta estranea neppure la giurisprudenza di questa Corte, la quale ha, da tempo, osservato che “lo stesso sintagma “accertamento del nesso causale” cela una prima, latente, insidia lessicale, dacchè ogni “accertamento” postula e tende ad una operazione logico-deduttiva o logicoinduttiva che conduca ad una conclusione, appunto, “certa”; mentre un’indagine, per quanto rigorosa, funzionale a predicarne l’esistenza sul piano del diritto, si arresta, sovente, quantomeno in sede civile, sulle soglie del giudizio probabilistico (sia pur connotato da un diverso livello di intensità, dalla “quasi certezza” alla “seria ed apprezzabile possibilità)” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 21619 del 2007, cit., nonchè, in senso analogo e sempre in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 15991 del 2011, cit.). Ciò, tuttavia, non equivale – come si è addebitato a questa Corte – ad una “svalutazione” del sapere scientifico, e quindi dell’apporto che esso è in grado di fornire, proprio in relazione alla ricostruzione di quell’elemento della fattispecie della responsabilità civile che è costituito dal nesso causale. Per contro, e specificamente nell’ambito del sottosistema della responsabilità da malpractice sanitaria (che viene in rilievo nel presente caso), questa Corte ha sottolineato la centralità dei saperi scientifici, dei quali il giudice può fruire pure attraverso il contributo di quell’ausiliario qualificato che è il consulente tecnico d’ufficio. Si è, infatti, affermato che, in materia di responsabilità sanitaria, “la consulenza tecnica è di norma “consulenza percipiente” a causa delle conoscenze tecniche specialistiche necessarie, non solo per la comprensione dei fatti, ma per la rilevabilità stessa dei fatti, i quali, anche solo per essere individuati, necessitano di specifiche cognizioni e/o strumentazioni tecniche; atteso che, proprio gli accertamenti in sede di consulenza, offrono al giudice il quadro dei fattori causali entro il quale far operare la regola probatoria della certezza probabilistica per la ricostruzione del nesso causale” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 20 ottobre 2014, n. 22225, Rv. 632945-01). Il riconoscimento del carattere (spesso) soltanto “relativo” delle “certezze” espresse dalle leggi scientifiche, pertanto, non vuole – nè può essere – l’adesione a quel modello ricostruttivo, pure proposto da autorevole dottrina, soprattutto penalistica, e un tempo recepito anche dalla giurisprudenza civile di questa Corte (si veda, a titolo di esempio, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. 28 aprile 1994, n. 4440), che affida la ricostruzione del nesso causale alla “certezza morale” del giudicante in ordine alla sussistenza di una legge di copertura, in grado di spiegare l’efficienza eziologica della condotta del (presunto) danneggiante. Una simile impostazione, nella quale riecheggia la teoria della “intime conviction du juge” di certa letteratura giuridica d’oltralpe, presta il fianco, infatti, alla facile obiezione – espressa dalla dottrina processuale, qui già più volte richiamata – secondo cui “non è chiaro il significato dell’aggettivo “morale”, riferito al convincimento del giudice intorno all’esistenza di una legge causale”, giacchè, se la ricostruzione del nesso di causalità pone “problemi di prova, e quindi di carattere conoscitivo, non è facile intendere quale possa essere la “moralità” del convincimento del giudice”. In definitiva, come osserva sempre questa stessa dottrina, il problema della causalità materiale, si risolve nella “dimostrazione probatoria della verità di un enunciato”, ovvero quello che “descrive un nesso di causalità naturale e specifica” tra la condotta del supposto danneggiante e l’evento lesivo lamentato dal preteso danneggiato, sicchè, in ultima analisi, il cuore della questione consiste nell’individuare “i criteri secondo i quali il giudice, in presenza di elementi di prova che riguardano l’enunciato relativo all’esistenza di un nesso causale, stabilisce se tale enunciato ha o non ha ricevuto una adeguata conferma probatoria”. Come osservato da questa Corte, la verifica della sussistenza del nesso causale non è più “soltanto questione di ricostruzione dei fatti nel loro svolgersi fenomenologico, ma sempre ed anche vicenda “giuridica”, cioè questione anche di diritto, e, più precisamente, vero e proprio ragionamento probatorio sui fatti, allegati e non, dimostrati e non” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 15991 del 2011, cit.). Ragionamento da compiersi, evidentemente, in applicazione dell’art. 116 c.p.c., comma 1, senza, però, che ciò equivalga – come è stato ipotizzato – ad “avallare l’angoscia nichilistica di un libero convincimento che sembra rimasto una mera “scatola vuota””. Difatti, se è vero – come sottolinea la dottrina processuale prima richiamata – che il principio del libero convincimento, mentre “ha un chiaro significato negativo, nel senso che svincola il giudice da regole legali di valutazione della prova”, esso “ha tuttora un significato positivo quanto mai incerto”, visto che “non indica in quale modo il giudice il giudice debba esercitare questo potere discrezionale” di valutazione della prova. Nondimeno, sempre secondo tale condivisibile impostazione, “il libero convincimento svincola il giudice da regole di prova legale, ma non lo esime dall’osservanza dei criteri di razionalità e controllabilità logica del ragionamento probatorio, soprattutto negli ordinamenti – come il nostro – nei quali egli è soggetto all’obbligo di motivare la sua decisione con argomenti idonei a fornire di essa un giustificazione razionale ed intersoggettivamente accettabile”. Di ciò, del resto, si mostra ben consapevole questa Corte. Invero, pur a fronte dell’avvenuta riduzione al “minimo costituzionale” – ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5), nel testo “novellato” dal D.L. 22 giugno 2012, n. 83, art. 54, comma 1, lett. b), convertito con modificazioni dalla L. 7 agosto 2012, 134 – del proprio sindacato sulla parte motiva della sentenza impugnata, essa ha ribadito (tra l’altro, proprio con riferimento alla motivazione che abbia ad investire la ricostruzione del nesso causale) il proprio potere di “verificare l’estrinseca correttezza del giudizio di fatto sotto il profilo della manifesta implausibilità del percorso che lega la verosimiglianza delle premesse alla probabilità delle conseguenze”, e, pertanto, la possibilità di “sindacare la manifesta fallacia o non verità delle premesse o l’intrinseca incongruità o contraddittorietà degli argomenti, onde ritenere inficiato il procedimento inferenziale ed il risultato cui esso è pervenuto, per escludere la corretta applicazione della norma entro cui è stata sussunta la fattispecie” (così Cass. Sez. 3, sent. 5 luglio 2017, n. 16502, Rv. 644818-01). 7.2.1.4. Tuttavia, se discutere della causalità materiale (soprattutto, come si dirà meglio di seguito, di quella definita come “individuale”, o “specifica”) significa interrogarsi su di una regola probatoria, è proprio su questo piano che vanno apprezzate le differenti soluzioni offerte dalla giurisprudenza di legittimità, penale e civile, al problema della verifica del nesso causale, costituendo le stesse null’altro che il riflesso della diversità – morfologica e funzionale – dei due sistemi di responsabilità, con i quali il giudice si confronta. Difatti, nella “ricostruzione del nesso causale, ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa, e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti” (così, in particolare, in motivazione, Cass. Sez. Un., sent. n. 576 del 2008, cit.; in senso conforme, tra le più recenti, si vedano Cass. Sez. 3, ord. 27 settembre 2018, n. 23197, Rv. 65060201, in motivazione, nonchè Cass. Sez. Lav., sent. 3 gennaio 2017, n. 47, Rv. 642263-01). Del resto, come osservato da questa Corte già prima del citato arresto delle Sezioni Unite, sempre al fine di chiarire la diversità – in sede civile e penale – delle regole probatorie in materia di causalità, queste ultime riflettono la differente morfologia e funzione dei due sistemi. Invero, quanto al profilo morfologico, deve considerarsi “come il baricentro della disciplina penale con riferimento al profilo causale del fatto sia sempre e comunque rivolto verso l’autore del reato/soggetto responsabile, orbitando, viceversa, l’illecito civile (quantomeno a far data dagli anni ‘60) intorno alla figura del danneggiato” (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 21619 del 2007, cit.). Quanto, poi, al profilo funzionale, più ancora che la constatazione – valida, invero, per il solo caso in cui venga in rilievo un’ipotesi di responsabilità per omissione – secondo cui una “valutazione del nesso di causa, fondata esclusivamente sul semplice accertamento di un aumento (o di una speculare, mancata diminuzione) del rischio in conseguenza della condotta omessa, è criterio ermeneutico che inquieta l’interprete penale, poichè realmente trasforma surrettiziamente la fattispecie del reato omissivo improprio da vicenda di danno in reato di pericolo (o di mera condotta), mentre la stessa preoccupazione non pare esportabile in sede civile, dove l’accento è posto, ormai, sul concetto di “danno ingiusto”” (cfr. ancora una volta, e nuovamente in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 21619 del 2007, cit.), decisivo appare quanto osservato in dottrina. Ovvero, che i sistemi dell’illecito penale e del torto civile si caratterizzano, rispettivamente, “per la personalità quanto alla pena, come ora ci sollecita a rilevare l’art. 27 Cost., comma 1 e per la patrimonialità quanto al risarcimento”, giacchè se “quest’ultimo è essenzialmente riparazione, la pena è il negativo che si contrappone al negativo dell’illecito in sè”. Una conclusione da tenere ferma pur a fronte dell’avvenuto riconoscimento della non estraneità, al disegno costituzionale della responsabilità civile, del carattere “polifunzionale” della stessa, poichè tale esito “non significa che l’istituto aquiliano abbia mutato la sua essenza”, la quale resta principalmente quella riparatoria, visto che “questa curvatura deterrente/sanzionatoria” della responsabilità civile “esige una “intermediazione legislativa”, in forza del principio di cui all’art. 23 Cost. (correlato agli artt. 24 e 25), che pone una riserva di legge quanto a nuove prestazioni patrimoniali” (così, in motivazione, Cass. Sez. Un., sent. 5 luglio 2017, n. Rv. 644914-01, n. 16601, in tema di “punitive damages”). 7.2.1.5. Nè, d’altra parte, a contrastare tale conclusione, ovvero la necessità di mantenere distinte in sede civile e penale – giacchè espressione delle differenti caratteristiche dei due sistemi – le regole probatorie relative al riscontro del nesso causale, vale l’obiezione formulata proprio dalla dottrina da ultima citata. Il rilievo critico, come noto, si basa sulla constatazione che l’azione civile di danno può essere esercita – a norma degli artt. 74 c.p.p. e segg. e dell’art. 185 c.p. – anche nel giudizio penale, sicchè la teorizzata (da questa Corte) “duplicità del criterio causale potrebbe avere come esito un fatto ritenuto in pari tempo causalmente rilevante e no”. Al riguardo, tuttavia, deve rilevarsi che il vigente codice di procedura penale, scegliendo di limitare drasticamente i casi di sospensione del giudizio penale per pregiudizialità civile (art. 3), allargando, per converso, quelli di accertamento incidentale del giudice penale (art. 2), ha optato per “il principio di separatezza dei due giudizi” (così, da ultimo, Cass. Sez. 3, ord. 15 luglio 2019, n. 18918, Rv. 654448-02), nell’ambito del quale persino il rischio del contrasto di giudicati non costituisce (più) un’evenienza, per così dire, “patologica”, o meglio disfunzionale. Invero, corna ancora di recente ribadito dalla giurisprudenza costituzionale, nel processo penale l’azione civile “assume carattere accessorio e subordinato rispetto all’azione penale, sicchè è destinata a subire tutte le conseguenze e gli adattamenti derivanti dalla funzione e dalla struttura del processo penale, cioè dalle esigenze, di interesse pubblico, connesse all’accertamento dei reati e alla rapida definizione dei processi”, essendo, invero, “l’idea di fondo sottesa alla nuova codificazione”, quella “che la costituzione di parte civile non dovesse essere comunque “incoraggiata”” (così, da ultimo, Corte Cost., sent. 3 aprile 2019, n. 176. Orbene, proprio tale “adattamento”, conosciuto dell’azione civile esercitata in sede penale, non è privo di conseguenze, nuovamente, sul piano delle “regole probatorie” (non escluse, ovviamente, quelle relative al riscontro del nesso causale). Infatti, qualora il soggetto asseritamente danneggiato scelga peraltro, sempre con possibilità di esercitare lo “ius poenitendi”, dal momento che la revoca della costituzione di parte civile “non preclude il successivo esercizio dell’azione in sede civile” (art. 82 c.p.p., comma 4) – di far valere, nel processo penale, la propria pretesa risarcitoria, egli vede esaminata la propria domanda da un giudice la cui potestà decisoria non coincide con quella delineata dall’art. 115 c.p.c., comma 1, secondo cui, fatti salvi i diversi casi previsti dalla legge, la sua pronuncia interviene “iuxta alligata et probata partium”. Diversamente da quello civile, il giudice penale, nell’esercizio della propria “potestas iudicandi”, è invece legittimato con effetti, evidentemente, anche in ordine alla pretesa risarcitoria azionata dalla parte civile – ad avvalersi di un potere di “integrazione probatoria”, quello disciplinato dall’art. 507 c.p.p., che va oltre l’assunzione di “nuovi” mezzi di prova (come tale norma, nella sua formulazione letterale, parrebbe suggerire). Di tale potere, infatti, esso può avvalersi sia nel caso in cui le parti siano decadute dalla prova testimoniale per la mancata o tardiva indicazione dei testimoni nella lista prevista dall’art. 468 c.p.p., sia, persino, in quello in cui non vi “sia stata ad iniziativa di esse una qualunque attività probatoria” (Corte Cost., sent. 24 marzo 1993, n. 111). Difatti, la giurisprudenza costituzionale – come già, per vero, quella di questa Corte (cfr. Cass. Sez. Un. Pen., sent. dep. 21 novembre 1992, n. 11227, Rv. 191606-01), ha escluso che il vigente codice di procedura penale abbia riservato al giudice “essenzialmente un ruolo di garante dell’osservanza delle regole di una contesa tra parti contrapposte”, nell’ambito di un giudizio che “avrebbe la funzione non di accertare i fatti reali onde pervenire ad una decisione il più possibile corrispondente al risultato voluto dal diritto sostanziale, ma di attingere – nel presupposto di un’accentuata autonomia finalistica del processo – quella sola “verità” processuale che sia possibile conseguire attraverso la logica dialettica del contraddittorio e nel rispetto di rigorose regole metodologiche e processuali coerenti al modello”, modello del quale, pertanto, uno degli assi portanti sarebbe “l’operatività di un principio dispositivo sotto il profilo probatorio”. Per contro, si è ribadito che “fine primario ed ineludibile del processo penale non può che rimanere quello della ricerca della verità”, di talchè, “ad un ordinamento improntato al principio di legalità (art. 25 Cost., comma 2) – che rende doverosa la punizione delle condotte penalmente sanzionate – nonchè al connesso principio di obbligatorietà dell’azione penale” non possono ritenersi “consone norme di metodologia processuale che ostacolino in modo irragionevole il processo di accertamento del fatto storico necessario per pervenire ad una giusta decisione” (così, Corte Cost., sent. n. 111 del 1993, cit.). Nel contesto, dunque, di un simile processo, che rigetta il principio dispositivo in materia di prova, deve ritenersi del tutto ragionevole – fugando i dubbi che sono stati, al riguardo, paventati dalla citata dottrina – che la “utilitas” tratta dalla parte civile, nel vedere esaminata la propria domanda risarcitoria da un giudice munito di un ampio potere officioso di “integrazione” della prova, risulti “controbilanciata” dalla necessità che quella prova, nella misura in cui investe (anche) il nesso causale tra la condotta del preteso responsabile e l’evento di danno lamentato dall’asserito danneggiato, venga raggiunta “oltre ogni ragionevole dubbio”. 7.2.1.6. Chiarite, pertanto, le ragioni dell’operatività – nel giudizio civile di danno – della regola probatoria del “più probabile che non”, occorre illustrarne le modalità di applicazione. Essa – anche denominata, forse in modo preferibile, come “preponderanza dell’evidenza” – costituisce, in realtà (lo sottolinea, nuovamente, la dottrina processuale più volte richiamata), la “combinazione di due regole: la regola del “più probabile che non” e la regola della “prevalenza relativa” della probabilità”. La regola del “più probabile che non”, in particolare – per riprendere tale impostazione dommatica – “implica che rispetto ad ogni enunciato si consideri l’eventualità che esso possa essere vero o falso, ossia che sul medesimo fatto vi siano un’ipotesi positiva ed una complementare ipotesi negativa”, sicchè, tra queste due ipotesi alternative, “il giudice deve scegliere quella che, in base alle prove disponibili, ha un grado di conferma logica superiore all’altra: sarebbe infatti irrazionale preferire l’ipotesi che è meno probabile dell’ipotesi inversa”. In altri termini, l’affermazione della verità dell’enunciato implica “che vi siano prove preponderanti a sostegno di essa: ciò accade quando vi sono una o più prove dirette – di cui è sicura la credibilità o l’autenticità – che confermano quell’ipotesi, oppure vi sono una o più prove indirette dalle quali si possono derivare validamente inferenze convergenti a sostegno di essa”. Per parte propria, la regola della “prevalenza relativa” della probabilità, rileva – quanto al nesso causale, nel caso di cd. “multifattorialità” nella produzione di un evento dannoso (ovvero quando all’ipotesi, formulata dall’attore, in ordine all’eziologia dell’evento stesso, possano affiancarsene altre) – allorchè “sullo stesso fatto esistano diverse ipotesi, ossia diversi enunciati che narrano il fatto in modi diversi, e che queste ipotesi abbiano ricevuto qualche conferma positiva dalle prove acquisite al giudizio”, dovendo, invero, essere prese in considerazione “solo le ipotesi che sono risultate “più probabili che non”, poichè le ipotesi negative prevalenti non rilevano”. Orbene, ricorrendo tale evenienza, vale a dire se “vi sono più enunciati sullo stesso fatto che hanno ricevuto conferma probatoria, la regola della prevalenza relativa” – sempre secondo l’impostazione dottrinaria di cui sopra – “implica che il giudice scelga come “vero” l’enunciato che ha ricevuto il grado relativamente maggiore di conferma sulla base delle prove disponibili”. Quello che viene, così, a delinearsi – per dirla, questa volta, con la giurisprudenza di questa Corte – è un modello di “certezza probabilistica”, nel quale “il procedimento logico-giuridico” da seguire “ai fini della ricostruzione del nesso causale” implica che l’ipotesi formulata vada verificata “riconducendone il grado di fondatezza all’ambito degli elementi di conferma (e nel contempo di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana)”, nel senso, cioè, che in tale “schema generale della probabilità come relazione logica va determinata l’attendibilità dell’ipotesi sulla base dei relativi elementi di conferma (c.d. evidence and inference nei sistemi anglosassoni)” (così, in motivazione, Cass. Sez. Un., sent. n. 576 del 2008, cit., nello stesso senso, più di recente, Cass. Sez. 3, sent. 20 febbraio 2015, n. 3390, Rv. 634481-01; Cass. Sez. 3, ord. 29 gennaio 2018, n. 2061, non massimata, Cass. Sez. 3, ord. n. 23197 del 2018, cit.). La nozione di probabilità “baconiana”, o “logica”, si distingue, dunque, dalla probabilità “quantitativa” (i cui concetti e calcoli poco si prestano – come osservato dalla migliore dottrina processualistica – a essere applicati al ragionamento sulle prove), riferendosi al grado di conferma (ossia al cd. “evidential weight”, al peso probatorio) che l’ipotesi, relativa all’efficienza eziologica della condotta del preteso danneggiante a cagionare l’evento di danno lamentato dall’asserito danneggiato, riceve sulla base delle inferenze tratte dagli elementi di prova disponibili. 7.2.2. Orbene, alla luce di tutte le considerazioni che precedono, risulta, di tutta evidenza, il vizio ex art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3), in cui è incorsa – nel caso che occupa – la sentenza impugnata. Essa, sul presupposto che la disposta CTU ebbe ad evidenziare che “l’emotorace, a seguito di toracentesi, è evenienza rara”, sicchè “la possibilità di ravvisare la causa dell’emotorace nella toracentesi può essere posta in dubbio”, ha escluso di poter “stabilire con certezza un rapporto di casa effetto” tra due accadimenti. Anzi, ha soggiunto che “il mancato riconoscimento di una lesione vascolare in sede operatoria e autoptica” (un esito questo, tuttavia, non del riscontro della inesistenza di tale lesione, bensì del fatto che i chirurghi e il medico legale – impegnati, rispettivamente, in tali sedi non effettuarono, per le ragioni già illustrate, verifiche di sorta, “atte ad identificare la fonte del sanguinamento” che determinò il decesso della paziente) avrebbe impedito “di stabilire in maniera inequivocabile che la causa dell’emotorace sia stata la toracentesi”. Così argomentando, tuttavia, la Corte territoriale ha affidato il riscontro del nesso causale ad un criterio persino più rigoroso di quello utilizzato in sede penale, giacchè, in tale ambito, l’efficienza eziologica della condotta addebitata all’imputato è vagliata non già in termini di “certezza” (nè tantomeno di “inequivocabilità”), ma, come detto, secondo la regola probatoria che impone di affermarne la responsabilità “oltre ogni ragionevole dubbio”. La sentenza impugnata ha, dunque, disatteso la “regula iuris” che impone di accertare il nesso di causalità materiale secondo il criterio – consono alla morfologia e alla funzione del sistema della responsabilità civile – del “più probabile che non” (o meglio, della “preponderanza dell’evidenza”), nel duplice significato che si è, dianzi, illustrato. In particolare, essa avrebbe dovuto verificare, sulla scorta delle evidenze probatorie acquisite (anche a mezzo della disposta di consulenza tecnica d’ufficio), innanzitutto, se l’ipotesi sulla verità dell’enunciato relativo all’idoneità della toracentesi a cagionare l’emotorace presentasse un grado di conferma logica maggiore rispetto a quella della sua falsità (criterio del “più probabile che non”). Di seguito, essa avrebbe dovuto stabilire – in applicazione, questa volta, del criterio della “prevalenza relativa della probabilità” se tale ipotesi avesse ricevuto, sempre su un piano logico, ovvero nuovamente sulla base delle prove disponibili, un grado relativamente maggiore di conferma rispetto ad altrettante, differenti, ipotesi sulla eziologia tanto dell’emotorace, quanto del decesso della paziente (facendo la sentenza riferimento a non meglio precisate sue “critiche condizioni di salute” che avrebbero influito sul cd. “exitus”), ipotesi anch’esse, però, da riscontrare preliminarmente, nella loro verità, nello stesso modo, ovvero in applicazione del principio del “più probabile che non”. 8. Il secondo motivo resta assorbito dall’accoglimento del primo. 9. All’accoglimento del ricorso, nei termini indicati, segue la cassazione della sentenza impugnata e il rinvio alla Corte di Appello di Firenze, in diversa composizione, per la decisione nel merito, alla luce dei principi enunciati, in particolare, nel p. 7.2.2., oltre che per la liquidazione delle spese anche del presente giudizio. P.Q.M. La Corte accoglie il primo motivo di ricorso e dichiara assorbito il secondo, cassando, per l’effetto, la sentenza impugnata e rinviando alla Corte di Appello di Firenze, in diversa composizione, per la decisione nel merito, oltre che per la liquidazione delle spese anche del presente giudizio. Così deciso in Roma, all’esito di adunanza camerale della Sezione Terza Civile della Corte di Cassazione, il 12 febbraio 2020. Depositato in Cancelleria il 6 luglio 2020

fatto illecito costituito dalla uccisione di uno stretto congiunto

fatto illecito costituito dalla uccisione di uno stretto congiuntoavvocato-erede-legittimo-10

L’uccisione di una persona fa presumere da sola, ex art. 2727 c.c., una conseguente sofferenza morale in capo ai genitori, al coniuge, ai figli od ai fratelli della vittima, a nulla rilevando né che la vittima ed il superstite non convivessero, né che fossero distanti (circostanze, queste ultime, le quali potranno essere valutate ai fini del “quantum debeatur”). Nei casi suddetti è pertanto onere del convenuto provare che vittima e superstite fossero tra foro indifferenti o in odio, e che di conseguenza la morte della prima non abbia causato pregiudizi non patrimoniali di sorta al secondo. (Cassa con rinvio, CORTE D’APPELLO MILANO, 24/07/2015)

In caso di morte della vittima a poche ore di distanza dal verificarsi di un sinistro stradale (nella specie, sei o sette ore), il risarcimento del c.d. danno “catastrofale” – ossia del danno conseguente alla sofferenza patita dalla persona che lucidamente assiste allo spegnersi della propria vita – può essere riconosciuto agli eredi, a titolo di danno morale, solo a condizione che sia entrato a far parte del patrimonio della vittima al momento della morte. Pertanto, in assenza di prova della sussistenza di uno stato di coscienza della persona nel breve intervallo tra il sinistro e la morte, la lesione del diritto alla vita non è suscettibile di risarcimento, neppure sotto il profilo del danno biologico, a favore del soggetto che è morto, essendo inconcepibile l’acquisizione in capo a lui di un diritto che deriva dal fatto stesso della morte; e, d’altra parte, in considerazione della natura non sanzionatoria, ma solo riparatoria o consolatoria del risarcimento del danno civile, ai congiunti spetta in questo caso il solo risarcimento conseguente alla lesione della possibilità di godere del rapporto parentale con la persona defunta,; in materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, il pregiudizio conseguente è costituito dalla perdita della vita, bene giuridico autonomo rispetto alla salute, fruibile solo in natura dal titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente, sicché’, ove il decesso si verifichi immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali, deve escludersi la risarcibilità “iure hereditatis” di tale pregiudizio, in ragione – nel primo caso – dell’assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, ovvero – nel secondo – della mancanza di utilità di uno spazio di vita

In caso di morte della vittima a poche ore di distanza dal verificarsi di un sinistro stradale (nella specie, sei o sette ore), il risarcimento del c.d. danno “catastrofale” – ossia del danno conseguente alla sofferenza patita dalla persona che lucidamente assiste allo spegnersi della propria vita – può essere riconosciuto agli eredi, a titolo di danno morale, solo a condizione che sia entrato a far parte del patrimonio della vittima al momento della morte. Pertanto, in assenza di prova della sussistenza di uno stato di coscienza della persona nel breve intervallo tra il sinistro e la morte, la lesione del diritto alla vita non è suscettibile di risarcimento, neppure sotto il profilo del danno biologico, a favore del soggetto che è morto, essendo inconcepibile l’acquisizione in capo a lui di un diritto che deriva dal fatto stesso della morte; e, d’altra parte, in considerazione della natura non sanzionatoria, ma solo riparatoria o consolatoria del risarcimento del danno civile, ai congiunti spetta in questo caso il solo risarcimento conseguente alla lesione della possibilità di godere del rapporto parentale con la persona defunta,; in materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, il pregiudizio conseguente è costituito dalla perdita della vita, bene giuridico autonomo rispetto alla salute, fruibile solo in natura dal titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente, sicché’, ove il decesso si verifichi immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali, deve escludersi la risarcibilità “iure hereditatis” di tale pregiudizio, in ragione – nel primo caso – dell’assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, ovvero – nel secondo – della mancanza di utilità di uno spazio di vita brevissimo.

Cass. civ., Sez. III, 11/12/2018, n. 31950

Il fatto illecito costituito dalla uccisione di uno stretto congiunto appartenente al ristretto nucleo familiare (genitore, coniuge, fratello) dà luogo ad un danno non patrimoniale presunto, consistente nella sofferenza morale che solitamente si accompagna alla morte dì una persona cara e nella perdita del rapporto, parentale e conseguente lesione del diritto all’intangibilità della sfera degli affetti reciproci e della scambievole solidarietà che ordinariamente caratterizza la vita familiare. Trattasi di un’ipotesi di danno presunto, dovendosi ordinariamente ritenere sussistente tra detti stretti congiunti un intenso vincolo affettivo ed un progetto di vita in comune ma siffatta presunzione semplice può tuttavia, come tale, essere superata da elementi di segno contrario, quali la separazione legale o (come nel caso di specie) l’esistenza di una relazione extraconiugale con conseguente nascita di un figlio tre mesi prima della morte del coniuge (relazione extraconiugale che costituisce evidente inadempimento all’obbligo di fedeltà tra coniugi di cui all’art. 143 c.c.).

Fonti:

Cass. civ., Sez. lavoro, 27/03/2019, n. 8580

Esclusa la risarcibilità iure hereditatis di un danno da perdita della vita, in ragione dell’assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, è configurabile e trasmissibile iure hereditatis il danno non patrimoniale nelle due componenti di danno biologico “terminale”, cioè di danno biologico da invalidità temporanea assoluta, configurabile in capo alla vittima nell’ipotesi in cui la morte sopravvenga dopo apprezzabile lasso di tempo dall’evento lesivo e di danno morale “terminale o catastrofale o catastrofico”, ossia del danno consistente nella sofferenza patita dalla vittima che lucidamente assiste allo spegnersi della propria vita, quando vi sia la prova della sussistenza di un suo stato di coscienza nell’intervallo tra l’evento lesivo e la morte, con conseguente acquisizione di una pretesa risarcitoria trasmissibile agli eredi.

In tema di risarcimento dei danni, in caso di domanda di risarcimento del danno non patrimoniale “da uccisione”, proposta “iure proprio” dai congiunti dell’ucciso, questi ultimi devono provare la effettività e la consistenza della relazione parentale, rispetto alla quale il rapporto di convivenza non assurge a connotato minimo di esistenza, ma può costituire elemento probatorio utile a dimostrarne l’ampiezza e la profondità, e ciò anche ove l’azione sia proposta dal nipote per la perdita del nonno. Infatti, non essendo condivisibile limitare la “società naturale”, cui fa riferimento l’art. 29 Cost., all’ambito ristretto della sola cd. “famiglia nucleare”, il rapporto nonni-nipoti non può essere ancorato alla convivenza, per essere ritenuto giuridicamente qualificato e rilevante, escludendo automaticamente, nel caso di non sussistenza della stessa, la possibilità per tali congiunti di provare in concreto l’esistenza di rapporti costanti di reciproco affetto e solidarietà con il familiare defunto.

Il danno non patrimoniale da perdita della vita non è indennizzabile “ex se”, senza che con ciò possa ritenersi violato l’art. 2 CEDU sul riconoscimento del “diritto alla vita”, poiché la richiamata norma, pur se di carattere generale e diretta a tutelare ogni possibile componente del bene vita, non detta specifiche prescrizioni sull’ambito ed i modi in cui tale tutela debba esplicarsi, né, in caso di decesso immediatamente conseguente a lesioni derivanti da fatto illecito, impone necessariamente l’attribuzione della tutela risarcitoria, il riconoscimento della quale in numerosi interventi normativi ha, comunque, carattere di specialità e tassatività ed è inidoneo a modificare il vigente sistema della responsabilità civile, improntato al concetto di perdita-conseguenza e non sull’evento lesivo in sé considerato. (Cassa con rinvio, CORTE D’APPELLO MILANO, 04/06/2018)

Cass. civ., Sez. VI – 3, Ordinanza, 17/09/2019, n. 23153 (rv. 655508-01)

RISARCIMENTO DEL DANNO – Patrimoniale e non patrimoniale (danni morali) – Danno non patrimoniale – Danno biologico terminale e danno morale terminale – Risarcibilità – Condizioni – Fattispecie

In materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, nel periodo di tempo interposto tra la lesione e la morte ricorre il danno biologico terminale, cioè il danno biologico “stricto sensu” (ovvero danno al bene “salute”), al quale, nell’unitarietà del “genus” del danno non patrimoniale, può aggiungersi un danno morale peculiare improntato alla fattispecie (“danno morale terminale”), ovvero il danno da percezione, concretizzabile sia nella sofferenza fisica derivante dalle lesioni, sia nella sofferenza psicologica (agonia) derivante dall’avvertita imminenza dell'”exitus”, se nel tempo che si dispiega tra la lesione ed il decesso la persona si trovi in una condizione di “lucidità agonica”, in quanto in grado di percepire la sua situazione ed in particolare l’imminenza della morte, essendo quindi irrilevante, a fini risarcitori, in tale ipotesi, il lasso di tempo intercorso tra la lesione personale ed il decesso. (Nella specie, la S.C. ha cassato con rinvio la sentenza impugnata che aveva escluso il diritto al risarcimento del danno morale terminale, e, quindi, la sua conseguente trasmissibilità “iure hereditatis”, senza accertare se la vittima si trovasse in una condizione di “lucidità agonica”, nonostante fosse emerso che il lasso temporale tra lesione e morte, tutt’altro che “brevissimo”, ammontasse ad alcune ore). (Cassa con rinvio, CORTE D’APPELLO ANCONA, 27/09/2016)

Corte d’Appello Genova, Sez. II, Sentenza, 13/08/2020, n. 786

In tema di pregiudizio derivante da perdita o lesione del rapporto parentale, il giudice è tenuto a verificare, in base alle evidenze probatorie acquisite, se sussistano uno o entrambi i profili di cui si compone l’unitario danno non patrimoniale subito dal prossimo congiunto e, cioè, l’interiore sofferenza morale soggettiva e quella riflessa sul piano dinamico-relazionale, nonché ad apprezzare la gravità ed effettiva entità del danno in considerazione dei concreti rapporti col congiunto, anche ricorrendo ad elementi presuntivi quali la maggiore o minore prossimità del legame parentale, la qualità dei legami affettivi (anche se al di fuori di una configurazione formale), la sopravvivenza di altri congiunti, la convivenza o meno col danneggiato, l’età delle parti ed ogni altra circostanza del caso.

– Morte di congiunti (parenti della vittima) – Perdita del rapporto parentale – Criteri di liquidazione equitativa 

RISARCIMENTO DEL DANNO – Morte di congiunti (parenti della vittima) – Perdita del rapporto parentale – Criteri di liquidazione equitativa – Tabelle basate sul sistema a punti variabili – Necessità – Deroga per l’eccezionalità del caso – Ammissibilità – Condizioni – Fattispecie – RISARCIMENTO DEL DANNO – Valutazione e liquidazione – Criteri equitativi – In genere

In tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un’adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l’uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul “sistema a punti”, che preveda, oltre all’adozione del criterio a punto, l’estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l’elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l’età della vittima, l’età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l’indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull’importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l’eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella. (Nella fattispecie, la S.C. ha cassato la decisione del giudice d’appello che, per liquidare il danno da perdita del rapporto parentale patito dal fratello e dal coniuge della vittima, aveva fatto applicazione delle tabelle milanesi, non fondate sulla tecnica del punto, bensì sull’individuazione di un importo minimo e di un “tetto” massimo, con un intervallo molto ampio tra l’uno e l’altro). (Cassa con rinvio, CORTE D’APPELLO CATANIA, 20/03/2018)

Tribunale Torino, Sez. IV, Sentenza, 30/04/2021, n. 2113

Il danno da perdita del rapporto parentale va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi nel vuoto costituito dal non poter più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla rassicurante quotidianità dei rapporti, nel non poter più fare ciò che per anni si è fatto, nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti. Il danno non patrimoniale da perdita parentale deve essere liquidato unitariamente, dovendo il Giudice al momento della quantificazione considerare tanto quello di tipo relazionale da perdita del congiunto, quanto la sofferenza soggettiva rappresentata dal danno morale, fermo restando l’obbligo di tenere conto nel caso concreto di tutte le peculiarità di manifestazione del danno non patrimoniale, così da assicurare la liquidazione più adeguata al caso concreto.

Cass. civ., Sez. III, Ordinanza, 29/09/2021, n. 26300

In tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un’adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l’uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul “sistema a punti”, che preveda, oltre all’adozione del criterio a punto, l’estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l’elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l’età della vittima, l’età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonchè l’indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull’importo finale die correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l’eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella. Tabella che, allo stato, risulta essere quella di Roma.

DANNO OSPEDALE E MEDICO COME PROVARE IL DANNO MEDICO COLPA MEDICA

DANNO OSPEDALE E MEDICO COME PROVARE IL DANNO MEDICO COLPA MEDICA

LA CASSAZIONE ENUNCIA IL SEGUENTE PRINCIPIO:

ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione”

Cass. civ. Sez. III, Sent., (ud. 04-07-2019) 11-11-2019, n. 28992 REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE SEZIONE TERZA CIVILE Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente – Dott. FRASCA Raffaele – Consigliere – Dott. OLIVIERI Stefano – Consigliere – Dott. SCODITTI Enrico – rel. Consigliere – Dott. VALLE Cristiano – Consigliere – ha pronunciato la seguente: SENTENZA sul ricorso 27225-2017 proposto da: C.L., elettivamente domiciliato in ROMA, VIA G.B. VICO 22, presso lo studio dell’avvocato CARLO PICARONE, rappresentato e difeso dall’avvocato PAOLO ROBERTO RISOTTI; – ricorrente – contro V.R., elettivamente domiciliato in ROMA, VIA TAGLIAMENTO, 76, presso lo studio dell’avvocato FAUSTO TARSITANO, che lo rappresenta e difende; ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI SPA, in persona del Vice Presidente Dott. R.P., elettivamente domiciliato in ROMA, LUNGOTEVERE DEI MELLINI, 44, presso lo studio dell’avvocato NICOLA ADRAGNA, che lo rappresenta e difende unitamente agli avvocati STEFANO DALLE DONNE, VITTORIO GELPI; – controricorrenti – e contro UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA; – intimata – avverso la sentenza n. 2109/2017 della CORTE D’APPELLO di MILANO, depositata il 16/05/2017; udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 04/07/2019 dal Consigliere Dott. ENRICO SCODITTI; udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. SGROI Carmelo, che ha concluso per il rigetto del ricorso; udito l’Avvocato ROBERTO RISOTTI PAOLO; udito l’Avvocato NICOLA ADRAGNA; udito l’Avvocato FAUSTO TARSITANO; Svolgimento del processo 1. C.L. convenne in giudizio innanzi al Tribunale di Milano l’Istituto Clinico San Siro s.p.a. (poi Istituto Ortopedico Galeazzi s.p.a.) e V.R. chiedendo il risarcimento del danno nella misura di Euro 392.496,00 o altro importo di giustizia. Espose in particolare parte attrice quanto segue. Nell’anno 2002 il C. aveva subito presso l’Istituto Clinico San Siro intervento chirurgico di menistectomia al ginocchio sinistro, cui nel 2003 aveva fatto seguito presso la medesima struttura sanitaria, con il Dott. V. quale operatore, l’artroprotesi totale nel ginocchio sinistro. Dopo circa due settimane dall’ultima operazione era emersa al ginocchio sinistro una patologia flogistica settica per la quale il V. aveva eseguito ripetute artrocentesi (drenaggi percutanei con siringa) le quali avevano avuto come conseguenza la formazione di sepsi con setticemia. Fra il 2007 ed il 2009 nuovamente il V. aveva sottoposto l’attore a due interventi di sinoviectomia, con ricovero dopo il secondo intervento per una grave sepsi al ginocchio sinistro. In seguito nel 2009 e nel 2010 presso l’Ospedale Luigi Sacco di Milano il C. era stato sottoposto a due ulteriori interventi, il primo di rimozione della protesi settica ed il secondo di impianto di una nuova protesi. Si costituirono entrambi i convenuti chiedendo il rigetto della domanda e chiamando in causa le società assicuratrici. 2. Il Tribunale adito, previa CTU, rigettò la domanda. 3. Avverso detta sentenza propose appello il C.. Si costituirono le parti appellate chiedendo il rigetto dell’appello. 4. Con sentenza di data 16 maggio 2017 la Corte d’appello di Milano rigettò l’appello. Osservò la corte territoriale che sia nel caso di responsabilità extracontrattuale che nel caso di responsabilità contrattuale incombeva sull’attore l’onere della prova del nesso di causalità fra la condotta del sanitario e l’evento e che non solo l’onere non era stato assolto, ma dalla CTU era positivamente emersa l’assenza del nesso eziologico ed in particolare: la sepsi da stafilococco non aureo, apparsa nel ricovero del febbraio 2009, a sei anni di distanza dal primo intervento chirurgico, non era attribuibile alla protesizzazione del ginocchio sinistro, non essendo state documentate complicanze infettive in sede di intervento e nulla era emerso dalla documentazione relativa al periodo 10 ottobre 2003-12 novembre 2007, sicchè costituiva una complicanza infettiva insorta per la prima volta nel ricovero del gennaio 2009, limitata ai tessuti molli superficiali del ginocchio, facilmente debellata con il trattamento antibiotico ed insorta nonostante la corretta applicazione dei protocolli di profilassi infettiva in ambito ortopedico, sulla quale aveva verosimilmente inciso lo stato diabetico del paziente; i ripetuti episodi di tenosinovite manifestatisi nel 2007 erano riconducibili ad un complesso clinicopatologico a carattere neoplastico benigno ad insorgenza spontanea. Concluse nel senso che era da escludere che l’insorgenza della sepsi con setticemia fosse stata causata dagli interventi di artrocentesi e dalla veicolazione dello stafilococco mediante uno strumento chirurgico non adeguatamente sterilizzato. 5. Ha proposto ricorso per cassazione C.L. sulla base di quattro motivi. Resistono con distinti controricorsi l’Istituto Ortopedico Galeazzi s.p.a. e V.R.. E’ stata depositata memoria di parte. Motivi della decisione 1. Con il primo motivo si denuncia violazione o falsa applicazione degli artt. 1218, 2043, 2697 e 1123 c.c., ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3. Osserva il ricorrente che il creditore deve provare solo la sussistenza del contratto ed allegare l’inadempimento del medico e che, sulla base della regola del “più probabile che non”, doveva ritenersi che lo stafilococco era stato necessariamente trasmesso con uno strumento chirurgico non adeguatamente sterilizzato e/o causa di una o più delle numerose atrocentesi. 1.1. Il motivo è infondato. La questione posta dal motivo di censura attiene al rapporto fra responsabilità contrattuale nel campo medico e causalità materiale. Negare che incomba sul paziente creditore di provare l’esistenza del nesso di causalità fra l’inadempimento ed il pregiudizio alla salute, come si assume nel motivo, significa espungere dalla fattispecie costitutiva del diritto l’elemento della causalità materiale. Di contro va osservato che la causalità relativa tanto all’evento pregiudizievole, quanto al danno conseguenziale, è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, quale portato della distinzione fra causalità ed imputazione. La causalità attiene al collegamento naturalistico fra fatti accertato sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo ovvero su basi logico-inferenziali. Essa attiene alla relazione probabilistica (svincolata da ogni riferimento alla prevedibilità soggettiva) tra condotta ed evento di danno (e fra quest’ultimo e le conseguenze risarcibili), da ricostruirsi secondo un criterio di regolarità causale, integrato, se del caso, da quelli dello scopo della norma violata e dell’aumento del rischio tipico, previa analitica descrizione dell’evento (cfr. Cass. sez. U. 11 gennaio 2008, n. 576 pag. 13 e Cass. 11 luglio 2017, n. 17084), mentre su un piano diverso si colloca la dimensione soggettiva dell’imputazione. Quest’ultima corrisponde all’effetto giuridico che la norma collega ad un determinato comportamento sulla base di un criterio di valore, che è rappresentato dall’inadempienza nella responsabilità contrattuale e dalla colpa o il dolo in quell’aquiliana (salvo i casi di imputazione oggettiva dell’evento nell’illecito aquiliano – artt. 2049, 2050, 2051 e 2053 c.c.). Che la causalità materiale si iscriva a pieno titolo anche nella dimensione della responsabilità contrattuale trova una testuale conferma nell’art. 1227 c.c., comma 1, che disciplina proprio il fenomeno della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore (Cass. 19 luglio 2018, n. 19218; 21 luglio 2011, n. 15991), mentre il comma 2 attiene, come è noto, alle conseguenze pregiudizievoli del danno evento (c.d. causalità giuridica). Ogni forma di responsabilità è dunque connotata dalla congiunzione di causalità ed imputazione. Su questo tronco comune intervengono le peculiarità della responsabilità contrattuale. 1.1.1. Il tratto distintivo della responsabilità contrattuale risiede nella premessa della relazionalità, da cui la responsabilità conseguente alla violazione di un rapporto obbligatorio. Il danno derivante dall’inadempimento dell’obbligazione non richiede la qualifica dell’ingiustizia, che si rinviene nella responsabilità extracontrattuale, perchè la rilevanza dell’interesse leso dall’inadempimento non è affidata alla natura di interesse meritevole di tutela alla stregua dell’ordinamento giuridico, come avviene per il danno ingiusto di cui all’art. 2043 c.c. (cfr. Cass. Sez. U. 22 luglio 1999, n. 500), ma alla corrispondenza dell’interesse alla prestazione dedotta in obbligazione (arg. ex art. 1174 c.c.). E’ la fonte contrattuale dell’obbligazione che conferisce rilevanza giuridica all’interesse regolato. Se la soddisfazione dell’interesse è affidata alla prestazione che forma oggetto dell’obbligazione vuol dire che la lesione dell’interesse, in cui si concretizza il danno evento, è cagionata dall’inadempimento. La causalità materiale, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, non è praticamente separabile dall’inadempimento, perchè quest’ultimo corrisponde alla lesione dell’interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento. La causalità acquista qui autonomia di valutazione solo quale causalità giuridica, e dunque quale delimitazione del danno risarcibile attraverso l’identificazione del nesso eziologico fra evento di danno e danno conseguenza (art. 1223 c.c.). L’assorbimento pratico della causalità materiale nell’inadempimento fa si che tema di prova del creditore resti solo quello della causalità giuridica (oltre che della fonte del diritto di credito), perchè, come affermato da Cass. Sez. U. 30 ottobre 2001 n. 13533 del 2001, è onere del debitore provare l’adempimento o la causa non imputabile che ha reso impossibile la prestazione (art. 1218 c.c.), mentre l’inadempimento, nel quale è assorbita la causalità materiale, deve essere solo allegato dal creditore. Non c’è quindi un onere di specifica allegazione (e tanto meno di prova) della causalità materiale perchè allegare l’inadempimento significa allegare anche nesso di causalità e danno evento. Tale forma del rapporto fra causalità materiale e responsabilità contrattuale attiene tuttavia allo schema classico dell’obbligazione di dare o di fare contenuto nel codice civile. Nel diverso territorio del facere professionale la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell’evento alla condotta secondo le regole generali sopra richiamate. Sul punto valgono le seguenti considerazioni. 1.1.2. Se l’interesse corrispondente alla prestazione è solo strumentale all’interesse primario del creditore, causalità ed imputazione per inadempimento tornano a distinguersi anche sul piano funzionale (e non solo su quello strutturale) perchè il danno evento consta non della lesione dell’interesse alla cui soddisfazione è preposta l’obbligazione, ma della lesione dell’interesse presupposto a quello contrattualmente regolato. La distinzione fra interesse strumentale, affidato alla cura della prestazione oggetto di obbligazione, ed interesse primario emerge nel campo delle obbligazioni di diligenza professionale. La prestazione oggetto dell’obbligazione non è la guarigione dalla malattia o la vittoria della causa, ma il perseguimento delle leges artis nella cura dell’interesse del creditore. Il danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie attinge non l’interesse affidato all’adempimento della prestazione professionale, ma quello presupposto corrispondente al diritto alla salute. Benchè guarigione dalla malattia o vittoria della causa non siano dedotte in obbligazione, esse non costituiscono un motivo soggettivo che resti estrinseco rispetto al contratto d’opera professionale, ma sono tipicamente connesse all’interesse regolato perchè la possibilità del loro soddisfacimento è condizionata dai mutamenti intermedi nello stato di fatto determinati dalla prestazione professionale. L’interesse corrispondente alla prestazione oggetto di obbligazione ha natura strumentale rispetto ad un interesse primario o presupposto, il quale non ricade nel motivo irrilevante dal punto di vista contrattuale perchè non attiene alla soddisfazione del contingente ed occasionale bisogno soggettivo ma è connesso all’interesse regolato già sul piano della programmazione negoziale e dunque del motivo comune rilevante al livello della causa del contratto. Non c’è obbligazione di diligenza professionale del medico o dell’avvocato se non in vista, per entrambe le parti, del risultato della guarigione dalla malattia o della vittoria della causa. Dato che il danno evento nelle obbligazioni di diligenza professionale riguarda, come si è detto, non l’interesse corrispondente alla prestazione ma l’interesse presupposto, la causalità materiale non è praticamente assorbita dall’inadempimento. Quest’ultimo coincide con la lesione dell’interesse strumentale, ma non significa necessariamente lesione dell’interesse presupposto, e dunque allegare l’inadempimento non significa allegare anche il danno evento il quale, per riguardare un interesse ulteriore rispetto a quello perseguito dalla prestazione, non è necessariamente collegabile al mancato rispetto delle leges artis ma potrebbe essere riconducibile ad una causa diversa dall’inadempimento. La violazione delle regole della diligenza professionale non ha dunque un’intrinseca attitudine causale alla produzione del danno evento. Aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie non sono immanenti alla violazione delle leges artis e potrebbero avere una diversa eziologia. Si riespande così, anche sul piano funzionale, la distinzione fra causalità ed imputazione soggettiva sopra delineata. Persiste, nonostante l’inadempienza, la questione pratica del nesso eziologico fra il danno evento (lesione dell’interesse primario) e la condotta materiale suscettibile di qualificazione in termini di inadempimento. Il creditore ha l’onere di allegare la connessione puramente naturalistica fra la lesione della salute, in termini di aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuove patologie, e la condotta del medico e, posto che il danno evento non è immanente all’inadempimento, ha anche l’onere di provare quella connessione, e lo deve fare sul piano meramente naturalistico sia perchè la qualifica di inadempienza deve essere da lui solo allegata, ma non provata (appartenendo gli oneri probatori sul punto al debitore), sia perchè si tratta del solo profilo della causalità materiale, il quale è indifferente alla qualifica in termini di valore rappresentata dall’inadempimento dell’obbligazione ed attiene esclusivamente al fatto materiale che soggiace a quella qualifica. La prova della causalità materiale da parte del creditore può naturalmente essere raggiunta anche mediante presunzione. Argomentare diversamente, e cioè sostenere che anche nell’inadempimento dell’obbligazione di diligenza professionale non emerga un problema pratico di causalità materiale e danno evento, vorrebbe dire implicitamente riconoscere che oggetto della prestazione è lo stato di salute in termini di guarigione o impedimento della sopravvenienza dell’aggravamento o di nuove patologie, ma ciò non è perchè il parametro per valutare se c’è stato inadempimento dell’obbligazione professionale è fornito dall’art. 1176 c.c., comma 2, il quale determina il contenuto della prestazione in termini di comportamento idoneo per il conseguimento del risultato utile. Per riprendere le parole di un’autorevole dottrina della metà del secolo scorso, la guarigione o l’impedimento della sopravvenienza dell’aggravamento o di nuove patologie dipendono troppo poco dalla volontà del medico e dalla collaborazione del malato perchè possano essere dedotte in obbligazione. Lo stato di salute, come si è detto, integra la causa del contratto, ma l’obbligazione resta di diligenza professionale. La causalità materiale nella disciplina delle obbligazioni non è così soltanto causa di esonero da responsabilità per il debitore (art. 1218 c.c.), e perciò materia dell’onere probatorio di quest’ultimo, ma è nelle obbligazioni di diligenza professionale anche elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio ove risulti allegato il danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie. Il creditore di prestazione professionale che alleghi un evento di danno alla salute, non solo deve provare quest’ultimo e le conseguenze pregiudizievoli che ne siano derivate (c.d. causalità giuridica), ma deve provare anche, avvalendosi eventualmente pure di presunzioni, il nesso di causalità fra quell’evento e la condotta del professionista nella sua materialità, impregiudicata la natura di inadempienza di quella condotta, inadempienza che al creditore spetta solo di allegare. 1.1.3. Una volta che il creditore abbia provato, anche mediante presunzioni, il nesso eziologico fra la condotta del debitore, nella sua materialità, e l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie, sorgono gli oneri probatori del debitore, il quale deve provare o l’adempimento o che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il nesso di causalità materiale che il creditore della prestazione professionale deve provare è quello fra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica o di insorgenza di nuove patologie; il nesso eziologico che invece spetta al debitore di provare, dopo che il creditore abbia assolto il suo onere probatorio, è quello fra causa esterna, imprevedibile ed inevitabile alla stregua dell’ordinaria diligenza di cui all’art. 1176, comma 1, ed impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale (art. 1218). Se la prova della causa di esonero è stata raggiunta vuol dire che l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di una nuova patologia è si eziologicamente riconducibile all’intervento sanitario, ma il rispetto delle leges artis è nella specie mancato per causa non imputabile al medico. Ne discende che, se resta ignota anche mediante l’utilizzo di presunzioni la causa dell’evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore della prestazione professionale, se invece resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della prestazione di diligenza professionale, ovvero resta indimostrata l’imprevedibilità ed inevitabilità di tale causa, le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore. E’ bene rammentare che tali principi si collocano nell’ambito delle regole sull’onere della prova, le quali assumono rilievo solo nel caso di causa rimasta ignota. Si tratta quindi della regola residuale di giudizio grazie alla quale la mancanza, in seno alle risultanze istruttorie, di elementi idonei all’accertamento, anche in via presuntiva, della sussistenza o insussistenza del diritto in contestazione determina la soccombenza della parte onerata della dimostrazione rispettivamente dei relativi fatti costitutivi o di quelli modificativi o estintivi (Cass. 16 giugno 1998, n. 5980; 16 giugno 2000, n. 8195; 7 agosto 2002, n. 11911; 21 marzo 2003, n. 4126). 1.1.4. Va data così continuità all’orientamento di questa Corte che nel tempo si è consolidato e secondo cui incombe sul creditore l’onere di provare il nesso di causalità fra la condotta del sanitario e l’evento di danno quale fatto costitutivo della domanda risarcitoria, non solo nel caso di responsabilità da fatto illecito ma anche nel caso di responsabilità contrattuale (Cass. 26 luglio 2017, n. 18392, cui sono conformi: Cass. 26 febbraio 2019, n. 5487; 17 gennaio 2019, n. 1045; 20 novembre 2018, n. 29853; 30 ottobre 2018, nn. 27455, 27449, 27447, 27446; 23 ottobre 2018, n. 26700; 20 agosto 2018, n. 20812; 13 settembre 2018, n. 22278; 22 agosto 2018, n. 20905; 19 luglio 2018, n. 19204; 19 luglio 2018, n. 19199; 13 luglio 2018, n. 18549; 13 luglio 2018, n. 18540; 9 marzo 2018, n. 5641; 15 febbraio 2018, nn. 3704 e 3698; 7 dicembre 2017, n. 29315; 14 novembre 2017, n. 26824; si vedano tuttavia già prima Cass. 24 maggio 2006, n. 12362; 17 gennaio 2008, n. 867; 16 gennaio 2009, n. 975; 9 ottobre 2012, n. 17143; 26 febbraio 2013, n. 4792; 31 luglio 2013, n. 18341; 12 settembre 2013, n. 20904; 20 ottobre 2015, n. 21177; 9 giugno 2016, n. 11789). 1.1.5. In conclusione va affermato ai sensi dell’art. 384 c.p.c., comma 1, il seguente principio di diritto: “ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione”. A tale principio di diritto si è attenuta la corte territoriale. Quanto al resto la censura attiene al giudizio di fatto in ordine all’assolvimento dell’onere probatorio che è giudizio non sindacabile in quanto tale nella presente sede di legittimità. 2. Con il secondo motivo si denuncia violazione o falsa applicazione dell’art. 115 c.p.c., ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3. Osserva il ricorrente che non è controversa la circostanza della pluralità di artrocentesi eseguite e che alla luce delle numerosissime artrocentesi non era comprensibile come la Corte d’appello avesse potuto sostenere che era stata riscontrata l’assenza di complicanze infettive dal primo intervento fino al 2007. 2.1. Il motivo è inammissibile. La censura attiene al giudizio di fatto il quale in quanto tale non è sindacabile nella presente sede di legittimità. Peraltro il giudizio di fatto svolto dalla corte territoriale contempla la circostanza che il ricorrente definisce come incontroversa. 3. Con il terzo motivo si denuncia violazione o falsa applicazione degli artt. 61, 196 e 359 c.p.c., art. 111 Cost., ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3. Osserva il ricorrente che il CTU era un medico specializzato in ortopedia e che sia il Tribunale che la Corte d’appello hanno disatteso l’istanza di nuova consulenza a mezzo di un medico infettivologo. Aggiunge che il CTU non ha in alcun modo indagato sulle origini dell’insorgere dell’infezione, nè ha svolto accertamenti sulle numerose artrocentesi, essendosi limitato a parlare di corretta applicazione dei protocolli di profilassi infettiva in ambito ortopedico. 3.1. Il motivo è inammissibile. Il rinnovo dell’indagine tecnica rientra tra i poteri discrezionali del giudice di merito (Cass. 24 gennaio 2019, n. 2103; 29 settembre 2017, n. 22799). Le circostanze relative alla consulenza tecnica possono rilevare sul piano motivazionale, quale omesso esame di fatto controverso e decisivo o di assenza del requisito motivazionale dell’atto giurisdizionale, ma non quale sindacato sull’esercizio del potere di disporre la consulenza. 4. Con il quarto motivo si denuncia omesso esame di fatto decisivo per il giudizio oggetto di discussione fra le parti, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5. Osserva il ricorrente che la corte territoriale ha omesso di esaminare le seguenti circostanze: mancanza di competenze infettivologhe da parte del consulente; la CTU non fornisce spiegazioni circa le differenze fra stafilococco non aureo e stafilococco epidermidis; non è stato esaminato se un processo infettivo vi fosse già a partire dal 2003; il ricovero nel 2009 per sepsi setticemica e la rimozione della protesi smentiscono le conclusioni del consulente; mancato esame del fatto che il 5 maggio 2009, in pieno corso della gravissima infezione, al C. fosse stato prescritto l’uso di farmaci omeopatici; era stata disattesa l’istanza di esibizione ai sensi dell’art. 210 c.p.c. di tutte le cartelle cliniche e schede ambulatoriali. 4.1 Il motivo è inammissibile. La denuncia di vizio motivazionale non attiene a fatti storici, di cui sarebbe stato omesso l’esame, ma a valutazioni e rilievi in ordine alla CTU svolta, oltre che al mancato accoglimento di istanza istruttoria. L’unica circostanza di fatto denunciata è quella della prescrizione di farmaci omeopatici, ma rispetto a tale circostanza non si indicano le specifiche ragioni di decisività nel quadro dei fatti costitutivi della domanda. 5. L’assestamento della giurisprudenza in ordine alla questione del nesso causale costituisce ragione di compensazione delle spese processuali. Poichè il ricorso è stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013 e viene rigettato, sussistono le condizioni per dare atto, ai sensi della L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17, che ha aggiunto il comma 1 – quater all’art. 13 del testo unico di cui al D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, della sussistenza dell’obbligo di versamento, da parte della parte ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per la stessa impugnazione. P.Q.M. Rigetta il ricorso. Dispone la compensazione delle spese processuali. Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma del comma 1-bis, dello stesso art. 13. Dispone che in caso di utilizzazione della presente sentenza in qualsiasi forma, per finalità di informazione scientifica su riviste giuridiche, supporti elettronici o mediante reti di comunicazione elettronica, sia omessa l’indicazione delle generalità e degli altri dati identificativi delle persone fisiche riportati nella sentenza. Così deciso in Roma, il 4 luglio 2019. Depositato in Cancelleria il 11 novembre 2019

asfissia intra partum cagionata dalla negligente ed imperita condotta del personale medico 

asfissia intra partum cagionata dalla negligente ed imperita condotta del personale medico 

AVVOCATO ESPERTO RISARCIMENTI DANNI PARTO DANNI AL BAMBINO

Tribunale Bologna, Sez. III, Sent., 19/01/2009

IntestazioneSvolgimento del processoMotivi della decisioneP.Q.M.

DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE › Liquidazione e valutazione
SANITA’ E SANITARI › Responsabilità professionale

Intestazione

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

IL TRIBUNALE DI BOLOGNA – SEZIONE TERZA CIVILE –

nella persona del Giudice Unico Dott. Giovanni SALINA

ha pronunciato la seguente

S E N T E N Z A

nella causa civile di I Grado iscritta al N. 10365/2002 R.G.

promossa da:

XX 1 IN PROPRIO E QUALE GENITORE DI (omissis) C. elettivamente domiciliato in VIALE XII GIUGNO, 7 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. ANGELINI ROBERTO GIANLUIGI che lo rappresenta e difende;

ATTORE

XX 2 IN PROPRIO E QUALE GENITORE DI (omissis) C. elettivamente domiciliata in VIALE XII GIUGNO, 7 – BOLOGNA, presso e nello studio,dell’avv. ANGELINI ROBERTO GIANLUIGI che la rappresenta e difende;

ATTRICE

C o n t r o

REGIONE EMILIA ROMAGNA elettivamente domiciliata in VIA DELLA ZECCA, 1 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. FAZIO DOMENICO che la rappresenta e difende;

CONVENUTA

AZIENDA U.S.L. DI FERRARA elettivamente domiciliata in VIA BARBERIA N. 22 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. GRAZIOSI DOMENICO e POSTIGLIONI FEDERICO che la rappresentano e difendono;

CONVENUTA

COMPAGNIA ASS.NI M. – GIA” L.P. ASS.NI elettivamente domiciliata in VIA BARBERIA, 22 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. GRAZIOSI DOMENICO e POSTIGLIONI FEDERICO che la rappresentano

e difendono;

CHIAMATA IN CAUSA

  1. ASS.NI elettivamente domiciliata in VIA BARBERIA, 22 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. GRAZIOSI DOMENICO e POSTIGLIONI FEDERICO che la rappresentano e difendono;

CHIAMATA IN CAUSA

  1. S.P.A. elettivamente domiciliata in VIA BARBERIA, 22 – BOLOGNA, presso e nello studio dell’avv. GRAZIOSI DOMENICO e POSTIGLIONI FEDERICO che la rappresentano e difendono;

CHIAMATA IN CAUSA

in punto a:

“Responsabilità professionale – colpa medica – risarcimento danni”.

CONCLUSIONI

Il procuratore degli attori chiede e conclude:

Piaccia all’Ill.mo Tribunale adito, previa declaratoria della responsabilità dei sanitari dell’Ospedale di Cento per le gravissime lesioni cerebrali occorse a C. (omissis) a far data dal 17.08.92, condannare la Regione Emilia Romagna, ovvero, in alternativa, l’Azienda USL di Ferrara, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali patiti e patiendi dagli attori e, conseguentemente, al pagamento delle seguenti somme:avvocato-erede-legittimo-8

in favore della minore C. (omissis)

  1. a) a titolo di risarcimento del danno biologico da invalidità permanente quantificato dai CTU nella misura del 70% Euro 330.203,20, a titolo di risarcimento del danno biologico da inabilità temporanea totale quantificato dai CTU in 1 anno Euro 16.811,88, totale danno biologico Euro 347.015,08, o quella diversa anche maggior somma che sarà ritenuta di giustizia;

  2. b) a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale, Euro 221.999,64, o quella diversa anche maggior somma che sarà ritenuta di giustizia;

  3. c) a titolo di risarcimento del danno patrimoniale, derivante dalla riduzione della capacità lavorativa futura della minore quantificata dai CTU nella misura del 70%, Euro 83.039,15 o quella diversa anche maggior somma che sarà ritenuta di giustizia; Totale danno liquidato al 17.08.92 (c.d. “aestimatio”) Euro 652.053,87;

  4. d) a titolo di rivalutazione monetaria ed interessi legali sul capitale annualmente rivalutato dal 17.08.1992 al 08.01.2008 Euro 874.371,27;

Totale complessivo Euro 1.526.425,14, diconsi Euro unmilionecinquecentoventiseimilaquattrocentoventicinque/14, o quella diversa anche maggior somma che sarà ritenuta di giustizia, oltre rivalutazione monetaria ed interessi legali sino al saldo effettivo; il tutto in applicazione della Tabella del Tribunale di Bologna anno 2007, che applica la corrispondente Tabella del Tribunale di Milano, come da conteggio analitico qui di seguito allegato (software utilizzato: ReMida Danno alla persona v 6.5.3, Giuffrè Editore S.p.a.);

Stampa analitica della pratica n. 11/2007:

Data del sinistro: Cognome e Nome: Data di nascita: Età alla data del sinistro:

17-08-1992 C. (omissis) 17-08-1992 0 anni e 1 mesi

Tabella da utilizzare: N.B.: utilizzata colonna 1 per 1 anno NON compiuto

Tribunale Bologna 2007

Concorso di colpa del danneggiato: 0% | Responsabilità del danneggiante: 100% | Data di liquidazione: 08-01-2008

DANNO BIOLOGICO

Invalidità permanente

Punti di invalidità permanente 70,0%

Valore punto con correzione età Euro. 6.605,80 Lire 12.790.612

Invalidità permanente (I.P.) (100%) Euro. 462.406,00 Lire 895.342.866

Valore per punto base Euro. 6.605,80

Valore punto modificabile dall’utente Euro.0,00 Lire0

Aumento o diminuzione a scelta dell’utente: 0,00%

Euro. 462.406,00 Lire 895.342.866

Coefficiente di riduzione per età 1,000

Invalidità temporanea

Valore giornaliero (da tabella) Euro 67,36 Lire 130.427

Valore modificabile dall’utente 0,00 0

giorni 365 al 100 %

Invalidità temporanea assoluta (I.T.A.) (100%)

Euro 24.586,40 Lire 47.605.909

Giorni al 50 % Parziale 1 0,00 0

Giorni al % Parziale 2 0,00 0

Giorni al % Parziale 3 0,00 0

Invalidità temporanea parziale

(I.T.P.) (100%)

TOTALE

DANNO BIOLOGICO (100%) Euro 486.992, 40 Lire942.948.774

DANNO MORALE

Danno morale “base”

Liquidazione a percentuale sul danno biologico nella misura di 2/3 della somma delle invalidità permanente e temporanea

Danno morale su biologico (100%) Euro. 324.661,60 Lire 628.632.516

Danno morale su altri parametri (opzionali)

Degenza ospedaliera e interventi chirurgici

Giorni di degenza Valore di tabella Euro. 0,00 Lire 0

Valore dell’utente Euro. 0,00 Lire 0

Totale (100%) Euro. 0,00 Lire 0

Numero di interventi Valore di tabella Euro. 0.00 Lire0

chirurgici subiti Valore dell’utente Euro. 0,00 Lire 0

Totale (100%) Euro. 0,00 Lire 0

Invalidità temporanea assoluta e parziale

Valore giornaliero per danno morale Euro. 0,00 Lire 0

Giorni 365 al 100 % Euro. 0,00 Lire 0

Giorni al 50 % Euro. 0,00 Lire 0

Giorni al % Euro. 0,00 Lire 0

Giorni al % Euro. 0,00 Lire 0

TOTALE

DANNO MORALE (100%)

Euro. 324.661,60 Lire 628.632.516

DANNO PATRIMONIALE

Reddito del danneggiato

Reddito presunto (triplo della pensione sociale)

Euro. 6.574,63 Lire 12.730.251

Incapacità lavorativa specifica permanente

Tavola attuariale di sopravvivenza da utilizzare. Scarto tra vita lavorativa e vita fisica. Coefficiente di sopravvivenza R.D. 9 ottobre 1922, n. 1403:

10% 20,048

Invalidità specifica (punti) 70%

DANNO PATRIMONIALE (100%) (lavorativo specifico permanente)

Euro. 83.039,15 Lire 160.786.215

Inabilità lavorativa specifica temporanea

Giorni 365 al 100 % Temporanea 1 Euro. 0,00 Lire 0

Giorni al 50 % Temporanea 2 Euro. 0,00 Lire 0

Giorni al % Temporanea 3 Euro. 0,00 0 Lire0

Giorni al % Temporanea 4 Euro. 0,00 Lire 0

DANNO PATRIMONIALE (100%)

(lavorativo specifico temporaneo) Euro. 0,00 Lire 0

TOTALE DANNO PATRIMONIALE (100%)

Euro. 83.039,15 Lire 160.786.215

RIEPILOGO

Importi calcolati: liquidazione “base” del danno Liquidazione rapportata alla data dell’illecito (c.d. “aestimatio”).

Danno biologico permanente alla data della tabella (01-01-2007)

Euro.462.406,00 Lire 895.342.866

Euro. 330.203,20 Lire 639.362.550.

Importo devalutato alla data della fine della invalidità temporanea (17-08-1993) -28,59%.

Danno biologico temporaneo alla data della tabella (01-01-2007)

Euro. 24.586,40 Lire 47.605.909 || Euro. 16.811,88 Lire 32.552.339

Danno morale alla data della tabella (01-01-2007)

Euro. 324.661,60 Lire 628.632.516 || Euro. 221.999,64 Lire 429.851.243

Importi devalutati alla data del sinistro (17-08- 1992) -31,62%.

Danno patrimoniale alla data del sinistro (17-08-1992)

Euro. 83.039,15 Lire 160.786.215 || Euro. 83.039,15 Lire160.786.215

Altri danni alla data del sinistro (17-08-1992)

Euro. 0,00 Lire 0 || Euro.0,00 Lire0

Importi valutati alla data del sinistro (17-08-1992) Danni materiali alla data di ciascun esborso Euro. 0,00 Lire 0 || Euro. 0,00 Lire0

Importi calcolati alla data di ciascun esborso

TOTALE LIQUIDAZIONE DANNI

Euro. 894.693,15 Lire 1.732.367.506 || Euro. 652.053,87 Lire 1.262.552.347

Acconti versati dal danneggiato alla data di ciascun

pagamento Euro.0,00 Lire0 || Euro.0,00 Lire0

Importi calcolati alla data di ciascun acconto

RIVALUTAZIONE ED INTERESSI

Indice ISTAT utilizzato: Costo Vita (FOI)

Si applicano gli interessi: SI

Tasso legale su capitale via via rivalutato annualmente

EURO LIRE

A)Danno liquidato al 17-08-1992 (c.d. “aestimatio”):

Euro. 652.053,87 Lire 1.262.552.347.

B1) Interessi maturati al 08-01-2008: Euro. 572.981,82 Lire 1.109.447.502.

B2) Rivalutazione maturata al 08-01-2008: Euro. 301.389,46 Lire583.571.366.

  1. B) Interessi e rivalutazione totali (B1 + B2):

Euro. 874.371,27 Lire 1.693.018.868.

Totale A + B: Euro. 1.526.425,14 Lire 2.955.571.206.

  1. C) Anticipi versati (da dedurre) (n. 0 movimenti): Euro. 0,00 Lire 0.

Importo totale (A + B – C) dovuto al 08-01-2008 (c.d. “taxatio”):

Euro. 1.526.425,14 Lire 2.955.571.206

di cui:

Capitale = Euro. 652.053,87 // Rivalutazione = Euro. 301.389,46 // Interessi = Euro. 572.981,82

in favore di XX 2 e XX 1, in qualità di genitori della minore C. (omissis), a titolo di risarcimento dei danno patrimoniale e non patrimoniale, in via equitativa Euro 150.000,00 (Euro centocinquantamila/00) per ciascun genitore, o quella diversa anche maggior somma che sarà ritenuta di giustizia, oltre agli interessi legali sul capitale devalutato al 17.08.92 e rivalutato annualmente sino al saldo effettivo.

Con vittoria di spese, competenze ed onorari da distrarsi in favore dei difensori antistatari.

Il procuratore della convenuta Regione Emilia Romagna chiede e conclude:

In via preliminare:

accertare e dichiarare, in capo alla Regione Emilia Romagna, la carenza di titolarità passiva del rapporto dedotto in giudizio e il difetto di legittimazione passiva, per l’effetto, rigettare le domande tutte svolte dagli attori, in proprio e nella loro qualità di esercenti la potestà sulla figlia minore C. (omissis);

In via preliminare:

accertare e dichiarare l’intervenuta prescrizione del diritto al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 2947 c.c.;

In via principale:

rigettare le domande svolte dagli attori, in proprio e nella loro qualità di esercenti la potestà sulla figlia minore C. (omissis), in quanto infondate in fatto ed in diritto;

rigettare l’istanza ex art. 120 c.p.c. in quanto infondata in fatto ed in diritto;

In via di garanzia:

nella denegata ipotesi di rigetto delle precedenti domande ed eccezioni, accertare e dichiarare che la compagnia assicuratrice U. s.p.a., le Assicurazioni G. s.p.a. e la compagnia M. Ass.ni s.p.a. (già L.P. Ass.ni s.p.a.) sono tenute a manlevare la Regione Emilia Romagna e, per l’effetto, condannarle a tenere la Regione Emilia Romagna indenne dalle domande Alte nei suoi confronti, nella misura del massimale di polizza o, nell’ipotesi di colpevole ed ingiustificato ritardo nella liquidazione del danno eventualmente ritenuto sussistente all’esito dell’attività istruttoria, anche oltre il massimale di polizza, ivi compresa la maggior somma, rispetto a quella risultante dal massimale, che la Regione Emilia Romagna dovesse in ipotesi essere condannata a corrispondere a parte attrice e, comunque, in misura non inferiore al massimale di polizza, maggiorato di rivalutazione monetaria ed interessi legali. In via istruttoria:

nell’ipotesi di rimessione della causa in istruttoria:

previa modifica dell’ordinanza del 31/5-9/6/2004, si chiede l’ammissione della prova testi meglio capitolata in atti.

Con vittoria di spese, competenze ed onorari anche nei confronti delle compagnie assicuratrici.

Il procuratore dell’Azienda USL di Ferrara chiede e conclude:

“Con diniego di contraddittorio su domande ed eccezioni nuove da chiunque proposte nei confronti della Azienda U.S.L. di Ferrara, “sull’azione principale di danno: Reiezione della domanda gradatamente per nullità, carenza di legittimazione e titolarità passiva, carenza di prova, infondatezza. Vinte le spese. Sulla richiesta manleva assicurativa: Condanna delle coassicuratrici ciascuna per la propria quota a tenere indenne e rivalsata la convenuta a tenore di polizza. Vinte le spese.”

Il procuratore delle terze chiamate in causa chiede e conclude:

“Con diniego di contraddittorio su domande ed eccezioni nuove da chiunque proposte nei confronti di U. Ass. ni, G. Ass.ni e M. Ass.ni, “in rito preliminarmente: Nullità dell’atto di citazione per violazione dell’art. 163 n. 3 e 4 c.p.c.; Sull’azione principale di danno, ad adiuvandum: Reiezione della domanda attorea per carenza di legittimazione e titolarità passiva, carenza di prova, infondatezza. Con vittoria di spese, competenze ed onorari; Sulla domanda di manleva assicurativa: Contenersi l’eventuale condanna entro il massimale di polizza.”.

Svolgimento del processo

Con atto di citazione ritualmente notificato, XX 1 e XX 2, in proprio e nella qualità di esercenti la potestà genitoriale sulla figlia minore C. (omissis), convenivano in giudizio, innanzi al Tribunale di Bologna, la Regione Emilia Romagna e l’Azienda USL di Ferrara, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, per sentirli condannare, in alternativa, al risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, sofferti in conseguenza delle lesioni cerebrali riportate dalla predetta figlia minore in occasione del parto avvenuto in data 17/8/1992 presso l’Ospedale di Cento.

In particolare, gli attori esponevano che, nel mese di novembre del 1991, aveva avuto inizio la prima gravidanza dell’attrice XX 2 con epoca presunta del parto per il 5/8/1992 e successiva gestazione assolutamente regolare come da periodici monitoraggi.

Affermavano, inoltre, gli attori che, in data 16/8/1992, come da pregressi accordi con i sanitari del Reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale di Cento, l’attrice era stata ricoverata presso il suddetto nosocomio, dove, in data 17/8/1992, alle ore 13,00, previo trasferimento in sala travaglio, le era stata comunicata “la decisione di farla partorire spontaneamente mediante induzione con ossitocina”.

Precisavano, altresì, gli attori che, iniziato il travaglio intorno alle ore 15,00, successivamente, alle ore 17,45, era stata praticata all’attrice “amniorexi con riscontro di liquido amniotico tinto di meconio”, previo monitoraggio cardiografico che, dalle ore 17,15 alle ore 18,00, aveva registrato “decelerazioni della frequenza cardiaca del feto” con successiva bradicardia fetale.

Aggiungevano gli attori che, verificatosi alle ore 19,30 anche “un arresto della fase espulsiva per perdita di coordinazione psicomotoria da parte della partoriente”, i sanitari dell’Ospedale di Cento, e, in particolare, il dott. S., in considerazione dello stato di sofferenza cardiaca del feto, avevano deciso di eseguire una “epistomia” e di provocare l’espulsione del feto praticando “forti e violente pressioni sull’addome” dell’attrice.

Affermavano, inoltre, gli attori che, alle ore 20,00, la figlia C. era venuta alla luce senza però dare segni di vita e con colorito scuro, emettendo il primo vagito soltanto dopo “le manovre rianimatorie della dott. M., intervenuta alle ore 20,15.

Lamentavano, quindi, gli attori che, trasferita d’urgenza presso la Neonatologia dell’Arcispedale S.Anna di Ferrara la figlia C. era stata dimessa in data 30/8/1992 con diagnosi di “sindrome ipossica-ischemica e convulsioni neonatali”.

Asserivano, dunque, gli attori che le gravi sofferenze cerebrali perinatali patite dalla figlia minore e le altrettanto gravi patologie che da queste erano derivate, erano diretta conseguenza della condotta negligente, imprudente ed imperita dei sanitari che avevano prestato assistenza al parto sopra descritto, ai quali, per ciò, dovevano imputarsi, a titolo di colpa, i rilevanti danni, patrimoniali e non patrimoniali, sofferti dagli attori, in proprio e nella predetta qualità.

Costituitasi in giudizio, l’Azienda USL di Ferrara eccepiva, in via preliminare, la carenza di titolarità del rapporto obbligatorio ex adverso dedotto in giudizio, sia pere essa era stata istituita in epoca successiva alla data del ricovero e del parto per cui è causa, sia perché nella titolarità del debito in questione era, invece, succeduta la Regione Emilia Romagna.

Eccepiva, inoltre l’AUSL di Ferrara la nullità dell’atto di citazione per indeterminatezza della domanda ai sensi degli artt. 164 e 163 nn. 3 e 4 c.p.c.

Nel merito, l’Azienda convenuta contestava la fondatezza della domanda formulata dagli attori, chiedendone l’integrale reiezione.

Si costituiva in giudizio la Regione Emilia Romagna, la quale eccepiva, preliminarmente, la carenza di titolarità del rapporto obbligatorio de quo, essendone titolare la Gestione Stralcio, ora Gestione Liquidatoria, in persona del suo Commissario Liquidatore pro-tempore, da essa istituita a norma della L. n. 724/94.

Asseriva, altresì, la Regione convenuta la non imputabilità della responsabilità dedotta in giudizio dagli attori, in quanto non derivante da inadempimento di obbligazioni derivanti da contratti di appalto e/o di fornitura e, quindi, estranea al disavanzo di parte corrente del debito delle pregresse USL relativo al periodo anteriore alla data del 31/12/94, assumendo, al riguardo, l’illegittimità costituzionale di una diversa e più estensiva interpretazione dell’art. 6 della citata legge per violazione degli artt. 81 c. IV e 119 Cost.

Sosteneva, poi, la Regione che nella titolarità dell’obbligazione de qua era semmai succeduta la neoistituita Azienda USL territorialmente competente per effetto della devoluzione in favore di quest’ultima del patrimonio e delle finalità delle soppresse USL.

Nel merito, la convenuta contestava la fondatezza della pretesa risarcitoria avanzata da controparte, chiedendone l’integrale rigetto, previo, in ogni caso, differimento della udienza di prima comparizione al fine di consentirle la chiamata in causa, in garanzia, delle proprie compagnie assicuratrici, U. Ass.ni s.p.a., G. Ass.ni s.p.a. e M. Ass.ni s.p.a. (già L.P. Ass.ni s.p.a.).

Si costituivano in giudizio le compagnie assicuratrici chiamate in causa, le quali, facendo proprie le argomentazioni difensive, eccezioni e richieste della convenuta AUSL di Ferrara, chiedevano il rigetto della domanda proposta dagli attori, evidenziando, in subordine, che la polizza azionata dalla chiamante Regione Emilia Romagna prevedeva la coassicurazione di G. Ass.ni s.p.a. per la quota del 40%, di M. Ass.ni s.p.a. del 10% e di U. Ass.ni s.p.a., quale delegataria, del restante 50%.

Nel corso del giudizio, espletati gli incombenti di cui agli artt. 180 e 183 c.p.c., il G.I. rigettava le istanze istruttorie avanzate dalla convenuta Regione Emilia Romagna, disponendo c.t.u. medico-legale con relativo supplemento integrativo.

All’udienza del 29/3/2007, il G.I. dichiarava l’interruzione del processo per intervenuto decesso del procuratore della convenuta AUSL di Ferrara e delle compagnie assicuratrici chiamate in causa.

Infine, ritualmente riassunto il giudizio a norma dell’art. 303 c.p.c., all’udienza dell’8/1/2008, il G.I., in funzione di Giudice Unico, sulle conclusioni precisate dai procuratori delle parti, tratteneva la causa in decisione a norma dell’art. 190 c.p.c.

Motivi della decisione

Occorre anzitutto valutare la fondatezza delle eccezioni preliminari, di rito e/o di merito, sollevate dalle convenute.

Ed invero, la Regione Emilia Romagna ha eccepito il proprio difetto di legittimazione passiva, nonché la carenza di titolarità (passiva) del rapporto giuridico-obbligatorio dedotto in giudizio. Al riguardo, deve rilevarsi come la prima eccezione (carenza di legittimazione passiva) attenga più esattamente a profili di natura processuale, consistendo, in via generale, nella mancata corrispondenza, desumibile già dalle allegazioni dell’attore, tra la affermata titolarità, ex latere debitoris, del rapporto sostanziale dedotto in giudizio e la titolarità, sempre dal lato passivo, del rapporto processuale instaurato con la domanda giudiziale. Nel caso di specie, la necessaria corrispondenza tra le titolarità soggettive sopra indicate risulta, invece, sussistente e, quindi, l’eccezione in esame è infondata, atteso che, nelle allegazioni svolte in citazione, gli attori hanno espressamente individuato nella convenuta Regione Emilia Romagna il soggetto (rectius, uno dei soggetti, sia pur in via alternativa) responsabile dei danni sofferti in conseguenza dei fatti di causa e, per tale ragione, l’hanno citata in giudizio.

Ad ogni modo, la contestazione circa l’effettiva appartenenza al convenuto dell’obbligazione risarcitoria controversa configura una questione attinente non a profili processuali, bensì al merito, ed è per ciò sotto questo profilo che deve esserne valutata la fondatezza.

Identico ragionamento va fatto anche con riferimento all’eccezione, di uguale tenore e contenuto, sollevata dalla convenuta AUSL di Ferrara, avendo anche detta convenuta asserito la propria estraneità al rapporto obbligatorio oggetto del presente procedimento.

La soluzione della suddetta questione (di merito) non può, tuttavia, prescindere da un preliminare esame del quadro normativo di riferimento.

Sul punto, si osserva che il D.lgvo n. 502/92, all’art. 3, ha realizzato il riordino della disciplina in materia sanitaria con la soppressione delle USL e l’istituzione delle ASL (Aziende Sanitarie Locali) aventi natura di “enti strumentali della Regione, dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica”.

La legge n. 724/94 ha, poi, disposto che “in nessun caso è consentito alle Regioni far gravare sulle Aziende di cui al D.lgs 502/92 e succ. mod., né direttamente, né indirettamente, i debiti ed i crediti facenti capo alle gestioni pregresse delle USL.

A tal fine, le Regioni dispongono apposite gestioni a stralcio, individuando l’ufficio responsabile delle medesime” (art. 6 comma 1).

La legge n. 549/95 ha, successivamente, disposto che “per l’accertamento della situazione debitoria delle USL e delle aziende ospedaliere al 31.12.94, le Regioni attribuiscono ai direttori generali delle istituite ASL le funzioni di commissari liquidatori delle soppresse USL comprese nell’ambito delle rispettive aziende.

Le gestioni a stralcio di cui all’art. 6 comma 1 L. n. 724/94 sono trasformate in gestioni liquidatorie” (art. 2 comma L4).

Tali disposizioni, come ora affermato univocamente dalla giurisprudenza di legittimità, anche a Sezioni Unite (vedi Cass. Civ. Sez. Un. n. 1237/2000), portano ad escludere un fenomeno di successione in universum ius per l’avvenuta soppressione degli enti USL assorbiti dalle ASL, ma hanno, al contrario, individuato nella Regione il soggetto giuridico obbligato ex lege ad assumere integralmente a proprio carico i debiti relativi alle pregresse gestioni dell’USL.

Le stesse Sezioni Unite hanno rilevato come in tal caso si sia piuttosto in presenza di una procedura di liquidazione affidata ad apposita gestione strutturalmente e finalisticamente diversa dall’ente subentrante (ASL) e diretta emanazione di altro soggetto (Regione).

La Suprema Corte ha, in particolare, rilevato come l’attribuzione della funzione di commissario liquidatore ai direttori generali delle ASL, introdotta dalla riportata L. n. 549/95 a seguito della trasformazione delle gestioni a stralcio in gestioni liquidatorie, è stata prevista nell’interesse della Regione, agendo essi direttori in qualità di organi di tale ente, dal quale ricevono mandato.

Ne consegue che la titolarità passiva delle obbligazioni di qualsiasi tipo, per effetto della successione ex lege a carico delle medesime determinatasi in applicazione dell’art. 6 L. 724/94, ricorre in capo alla Regione o, indifferentemente, alla Gestione Liquidatoria della USL soppressa, quale suo organo (vedi sempre Cass. Civ. Sez. Un. n. 1237/2000).

Alla luce dei principi generali come sopra dettati dalla Corte di legittimità in subiecta materia, va necessariamente affermata la titolarità, ex latere debitoris, in capo alla sola Regione Emilia Romagna del rapporto obbligatorio dedotto in giudizio dagli attori e, per l’effetto, deve essere rigettata la domanda da quest’ultimi formulata nei confronti dell’altra convenuta, AUSL di Ferrara, quale soggetto estraneo a detto rapporto.

Va parimenti respinta la richiesta avanzata dalla convenuta Regione Emilia Romagna, di rimessione degli atti alla Corte Costituzionale in ragione dell’eccepita illegittimità costituzionale dell’art. 6 della L. n. 724/94 per asserita violazione degli artt. 81 comma 4 e 119 Cost..

Sul punto, giova anzitutto rilevare che la questione in esame non è stata formalmente riproposta in sede di definitiva precisazione delle conclusioni, sicché la relativa eccezione deve ritenersi implicitamente rinunciata.

In ogni caso, occorre osservare che, con legge n. 21/97, le Regioni sono state dotate dei mezzi necessari ad adempiere agli obblighi loro imposti dalla censurata norma, con la conseguenza che il sistema normativo così delineato risulta rispettoso sia del principio “di ragionevolezza”, sia del principio “di parallelismo” tra responsabilità di disciplina e di controllo e responsabilità finanziaria, avendo lo Stato previsto un sistema di finanziamenti per oneri derivanti da scelte non imputabili alle Regioni, quali quelli in esame (v. ad es., Corte Cost. nn. 89/00 e 416/95; Cass. Civ n. 10297/04).

La Regione Emilia Romagna ha, altresì, eccepito, in via preliminare di merito, l’estinzione del diritto degli attori al risarcimento del danno per intervenuta prescrizione quinquennale ex art. 2947 cod. civ.

Anche la questione in esame risulta infondata.

La pretesa risarcitoria avanzata dagli attori nei confronti dell’Ente convenuto, infatti, si fonda su un titolo di responsabilità “contrattuale”, cui, per ciò, è applicabile la prescrizione ordinaria decennale.

Come è noto, infatti, l’obbligazione professionale assunta dal medico e dalla struttura ospedaliera nei confronti del paziente si inquadra nell’ambito della responsabilità contrattuale.

Più precisamente, in caso di ricovero, occorre tenere distinta la responsabilità dell’ente ospedaliero, avente pacificamente natura contrattuale, giacché l’accettazione del paziente implica la conclusione di un contratto d’opera tra lo stesso e la struttura sanitaria, dalla responsabilità del medico dipendente da quest’ultima, avente anch’essa natura contrattuale benché il fatto generatore non sia costituito da un vero e proprio contratto, bensì dal contatto sociale tra il medico e il paziente avente luogo nell’ambito dell’ente ospedaliero.

Da tale inquadramento giuridico discendono importanti conseguenze, in primo luogo, in tema di prescrizione del diritto al risarcimento del danno, che, ai sensi dell’art. 2946 cod. civ., è soggetto al più lungo termine decennale.

Nel caso di specie, a tacer d’altro (v. racc. a.r. del 22/10/01 – doc. n. 19), tra la data del fatto (17/8/1992) e la data di notificazione dell’atto di citazione (24/7/2002), non è decorso il termine decennale previsto dalla disposizione sopra citata, sicché l’eccezione di prescrizione in esame deve essere rigettata.

Detto questo e passando al merito della presente controversia, giova evidenziare come dall’inquadramento giuridico dell’obbligazione gravante sulla convenuta nell’ambito della responsabilità contrattuale discendono rilevanti conseguenze anche e soprattutto in ordine ai criteri di ripartizione dell’onere probatorio.

Sul punto, la prevalente giurisprudenza di legittimità ha ripetutamente affermato che il creditore, ossia il paziente che agisca in giudizio deducendo l’inesatto adempimento dell’obbligazione sanitaria è tenuto a dimostrare l’esistenza del contratto e ad allegare l’inadempimento del sanitario, ossia l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento, incombendo sul sanitario (o sulla struttura ospedaliera), l’onere di provare che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi lamentati dal paziente siano stati determinati da un evento imprevisto o imprevedibile.

La Suprema Corte ha, poi, precisato che la distinzione tra prestazioni di facile esecuzione e prestazioni implicanti la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà non rileva più ai fini della distribuzione dell’onere probatorio, ma dovrà essere apprezzata per la valutazione della colpa del sanitario, restando comunque a carico di quest’ultimo la prova che la prestazione era di particolare complessità.

Orbene, nella fattispecie in esame, non vi è alcuna contestazione in ordine alla sussistenza del rapporto “sanitario” tra l’Ospedale di Cento e gli attori, nonché in ordine ai fatti descritti in citazione, e, segnatamente, circa il ricovero della partoriente attrice presso il suddetto nosocomio in data 16/8/92, il parto ivi avvenuto il giorno successivo con l’assistenza del personale medico dipendente dalla predetta struttura sanitaria, e, infine, l’esito infausto di detta prestazione (feto con sindrome di ipossia-ischemica e convulsioni neonatali).

Inoltre, alla luce delle approfondite indagini specialistiche svolte dai CTU con estremo rigore scientifico e perfetta coerenza logico-giuridica, deve ritenersi altrettanto certa la sussistenza del nesso di causalità tra la prestazione medica espletata dai sanitari dell’Ospedale di Cento e le gravissime patologie riportate dalla neonata in conseguenza del parto.

Sul punto, infatti, i CTU, dopo aver accertato che il feto presentava specifici segni di ipossia in travaglio di parto, hanno espressamente affermato che tra questa condizione e gli esiti neonatali di cui soffre la minore C. (omissis) vi è un sicuro nesso causale, anche in considerazione della loro immediata manifestazione post partum e della mancanza di altri fattori causali, antecedenti, concomitanti o successivi, cui poter attribuire l’insorgenza del riscontrato danno neurologico.

In particolare, i Consulenti d’Ufficio hanno evidenziato la regolare evoluzione della gravidanza, la normalità del peso placenta alla nascita e della condizione del feto a termine. Orbene, in un siffatto contesto assertivo e probatorio, caratterizzato da un pieno assolvimento da parte degli attori dell’onere di allegazione e di prova, spettava all’Ente convenuto, ai sensi degli artt. 1218 e 2697 cod. civ., dimostrare la correttezza-completezza della prestazione medica espletata dai sanitari dell’Ospedale di Cento, e, comunque la non imputabilità, neppure a titolo di colpa, dell’evento dannoso ascrivibile, invece, in via esclusiva, ad altri fattori causali.

La Regione convenuta, tuttavia, non ha in alcun modo assolto tale onere probatorio, non avendo fornito alcun elemento di valutazione comprovante la speciale complessità della suddetta prestazione, la conformità di questa alle regole d’arte del settore sotto il profilo della sua esattezza, completezza e tempestività diagnostico-esecutiva, e, infine, la sussistenza di altri e diversi fattori causali cui imputare, in via esclusiva o, quantomeno concorrente, l’insorgenza delle gravi lesioni cerebrali riportate dalla minore all’esito del parto.

Anzi, dalla esaustiva e condivisibile relazione di c.t.u. in atti emergono plurimi elementi di valutazione comprovanti la responsabilità, a titolo di colpa, dei predetti sanitari nella causazione del grave evento dannoso per cui è causa.

In particolare, i CTU hanno evidenziato come l’ipossia in travaglio di parto della minore C. (omissis) fosse riconoscibile e come il suo tempestivo riconoscimento, associato ad altrettanto tempestivo intervento di asportazione del feto mediante taglio cesareo, avrebbe evitato la paralisi cerebrale di cui la minore risulta attualmente affetta.

Più precisamente, i CTU hanno rilevato la mancata documentazione di emogasanalisi, la cui esecuzione avrebbe consentito l’accertamento di acidosi metabolica, la quale, nonostante l’attuazione di trattamento di rianimazione, era stata ancora riscontrata nella neonata alcune ore dopo dai medici dell’Ospedale di Ferrara dove la minore era stata immediatamente trasferita.

Ma ciò su cui i Consulenti d’Ufficio hanno maggiormente posto attenzione ed incentrato le loro censure è rappresentato dal fatto che, sebbene il periodo dilatante presentasse cardio-tocogramma alterato a tratti, con variabilità ridotta ed il relativo tracciato risultasse, quindi, essere di “allarme” già alle ore 17,45, l’ostetrica, unica peraltro ad assistere l’attrice durante il travaglio, anziché seguire attentamente la registrazione che avrebbe consentito di apprezzare il passaggio da tracciato di allarme a tracciato gravemente patologico e, quindi, l’immediata attivazione del parto mediante taglio cesareo, aveva deciso di staccare definitivamente detto tracciato alle ore 19,12.

Inoltre, l’inadeguatezza dell’assistenza al parto dell’attrice si è manifestata anche sotto l’aspetto della sottovalutazione di alcuni significativi fattori di rischio.

In primo luogo, la partoriente presentava un rilevante fattore di rischio costituito da un precedente intervento di asportazione di mioma uterino, il quale rappresenta, a sua volta, un dato anamnestico, di circostanza patologica, che aumenta sensibilmente la possibilità di complicanza di rottura di utero nella fase di espulsione del parto e nella fase di dilatazione.

Tale condizione “di partenza”, quindi, avrebbe dovuto imporre ai medici una maggior presenza ed una più attenta sorveglianza. Invece, nel caso di specie, non risulta che, oltre all’ostetrica di turno, fosse presente al parto anche un medico neonatologo che prestasse siffatte attività di assistenza e monitoraggio.

I CTU hanno, altresì, rilevato come i medici abbiano sottovalutato un ulteriore fattore di rischio rappresentato dai superamento del termine delle 41 settimane e 3 giorni.

Infatti, l’attrice era stata ricoverata alla 42^ settimana.

Questi fattori di rischio, associati ad un eccessivamente prolungato periodo espulsivo. iniziato alle ore 18 00 e connotato da numerose decelerazioni tardive e bradicardiche, sintomatiche di un tracciato gravemente patologico, avrebbero dovuto, invece, imporre ai medici l’esecuzione di un parto cesareo, la cui attuazione, esigibile già intorno alle ore 18,15-18,30 circa, avrebbe evitato alla neonata l’asfissia intra partum e, quindi, la grave paralisi cerebrale.

Sono stati, poi, rilevati dai Consulenti d’Ufficio anche errori nell’esecuzione di alcuni trattamenti, astrattamente corretti sotto il profilo della indicazione, ma inesatti sotto quello dell’attuazione.

Infatti, è stato accertato un utilizzo improprio e con dosaggio non standardizzato del farmaco ossitocico per l’induzione al travaglio, in considerazione dell’epoca gestazionale, con conseguente allungamento del periodo espulsivo con “spinte” della partoriente protrattesi per ben due ore.

Inoltre, è stata sottolineata anche l’inadeguatezza delle prime manovre, atteso che non è stato effettuato un pH e la stessa somministrazione di bicarbonato non è stata tempestiva. In conclusione, nell’operato dei medici che hanno prestato assistenza al parto dell’attrice sono stati riscontrati “colpevoli errori, quantomeno di livello medio”, consistiti, come detto, nella inadeguata assistenza dell’ostetrica, nella mancata prescrizione di disposizioni circa la presenza al parto di un medico neonatologo e nel tardivo intervento di quest’ultimo giunto in sala parto soltanto quindici minuti dopo la nascita, nonostante si trattasse di gravidanza a rischio ma non comportante la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

Tali errori, nel loro complesso, hanno impedito la tempestiva esecuzione del taglio cesareo che, invece, avrebbe evitato la grave sofferenza ipossica intra partum della neonata, a sua volta responsabile della attuale macro-invalidità.

Pertanto, alla luce delle superiori argomentazioni, deve essere affermata la responsabilità della convenuta Regione Emilia Romagna, e, per l’effetto, quest’ultima deve essere condannata al risarcimento dei danni sofferti dagli attori in conseguenza dei fatti sopra descritti.

Passando alla liquidazione del danno risarcibile, occorre osservare che, in sede di supplemento integrativo della prima relazione di c.t.u., i Consulenti d’Ufficio hanno riscontrato nella minore C. (omissis) la presenza di postumi invalidanti di natura permanente quantificati percentualmente nella misura del 70%, nonché un’inabilità temporanea assoluta di un anno (gg. 365).

I CTU hanno, altresì, accertato una rilevante incidenza negativa delle riscontrate lesioni cerebrali sulla capacità lavorativa (futura) della minore, stimandola nella misura del 70%.

Per quel che concerne il risarcimento del danno invocato dagli attori nella qualità di esercenti la potestà genitoriale sulla minore C. (omissis), il c.d. danno biologico, quale menomazione dell’integrità psico-fisica della persona in sé considerata, medicalmente accertabile e riconducibiile, di conseguenza, a tutte le funzioni naturali afferenti al soggetto danneggiato ed aventi rilevanza non solo economica, ma anche biologica e relazionale (v. ad es. Cass. Civ. n. 24451/05), secondo il più recente orientamento della Corte di legittimità (v. Cass. Civ. n. 8827/03; Cass. Civ. 8828/03) e della stessa Consulta (v. Corte Cost. n. 233/03), e, quindi, alla stregua di un’interpretazione costituzionalmente orientata dell’art. 2059 cod. civ., va ricondotto all’interno della generale categoria del danno non patrimoniale quale lesione di un valore costituzionalmente rilevante e protetto (art. 32 Cost.).

Come sopra anticipato, il Collegio peritale ha stimato l’incidenza negativa delle riscontrate lesioni sulla salute della minore nella misura percentuale del 70%.

Tale pregiudizio deve essere quantificato sulla base di criteri equitativi non reddituali, e, a questo proposito, va rilevato come la Suprema Corte abbia ripetutamente affermato 1″ inapplicabilità del criterio di cui all’art. 4 c. 1II° L. n. 39/77, individuante nel triplo dell’ammontare della pensione sociale il parametro minimo da considerare ai fini della liquidazione (così Cass. N. 9828/95, 5271/95, 477/96, 5635/97, 2678/98, 10897/98, 11974/98, 12312/98, 101/99, 14874/00, 4186/04), poiché l citato art. 4 fa riferimento ad un danno di carattere patrimoniale.

In particolare, in tali sentenze si evidenzia come l’applicazione del parametro di cui alla citata norma vada considerato come soglia minima di valutazione del danno patrimoniale, diversamente dalla precedente giurisprudenza di questo Tribunale secondo cui il punto-base corrispondente ad un danno biologico dell’1% non poteva essere inferiore alla capitalizzazione del suddetto triplo.

Ma, qualificando detta capitalizzazione come soglia minima del danno biologico, la relativa quantificazione di tale punto-base risulta oggettivamente elevata, con la conseguenza che, per compensare tale risultato, la crescita dei successivi punti di invalidità non può essere improntata ad un criterio di effettiva progressività.

Pertanto, questo Giudice ritiene più appropriato fare riferimento agli altri criteri utilizzati dalla ormai prevalente giurisprudenza di merito e pure ritenuti legittimi dalla Suprema Corte (cfr. Cass. 5134/98, 4852/99, 10725/00, 14440/00, 6396/01, 7084/01), scegliendo un criterio tabellare che, come peraltro oggi stabilito dal legislatore con l’art. 5 L. n. 57/01, preveda un punto di invalidità effettivamente differenziato in relazione alla relativa percentuale, nonché in relazione all’età dell’infortunato, il quale (punto di invalidità), tenendo concretamente conto di quanto sia ben diversa la compromissione che ogni punto aggiuntivo, di invalidità comporta per l’integrità e l’efficienza psico-fisica del danneggiato, secondo le regole di comune esperienza, porti ad una liquidazione crescente in misura più che proporzionale in relazione ad ogni punto percentuale di invalidità.

Ciò premesso si ritiene che le tabelle del Tribunale di Milano (da ultimo pubblicate sull’inserto di Guida al diritto luglio-agosto 2007), ormai adottate dalla maggior parte dei Tribunali italiani, si presentino come quelle preferibili, in quanto applicano in maniera adeguata il criterio di progressività del valore-punto collegato all’aumento della percentuale di invalidità.

Nel caso in esame, gli attori, nella qualità di esercenti la potestà genitoriale sulla minore C. (omissis), in sede di definitiva precisazione delle conclusioni, hanno chiesto, a titolo di risarcimento del danno biologico da I.P. al 70%, la liquidazione della somma di Euro 330.203,20, nonché, a titolo di risarcimento d& danno biologico da inabilità temporanea totale quantificato dai CTU in 1 anno, l’importo di Euro 16.811,88, per una somma complessiva di Euro 347.015,08, ovvero di quella, anche maggiore, “che risulterà di giustizia”.

In base alle richiamate tabelle “milanesi”, un’invalidità del 70% in un soggetto neonato al momento del fatto, comporta una liquidazione del danno biologico di Euro 454.879,00, valutato all’attualità.

Passando alla liquidazione del danno conseguente alla ritenuta invalidità temporanea, il Collegio Peritale ha ritenuto che, nei caso die specie, si possano riconoscere, in rapporto causale con la censurabile gestione del parto, un periodo di inabilità totale della durata di un anno.

Alla luce di tali considerazioni, quindi, va liquidata una somma, per ogni giorno di effettiva invalidità temporanea, che appare congruo individuare in Euro 65,00 per ogni giorno di invalidità temporanea totale (importo adottato dal Tribunale di Milano), sempre con valutazione all’attualità.

Ne consegue che, nel caso in esame, sulla scorta delle valutazioni contenute nella relazione peritale, l’ammontare di tale danno risulta, all’attualità, pari a Euro 23.725,00 (gg. 365 x Euro 65,00), a titolo di inabilità temporanea assoluta.

Relativamente al danno morale soggettivo, quale transeunte turbamento psicologico sofferto dal soggetto offeso, risarcibile a norma degli artt. 2059 cod. civ. e 185, 590 cod. pen., la relativa quantificazione, all’attualità, va operata in via equitativa in una percentuale dell’ammontare dell’intero danno biologico, che, in considerazione dell’entità di questo e delle conseguenze realmente patite dalla minore, appare equo quantificare in 1/2, risultando, così, pari a Euro 239.302,00, sempre con valutazione all’attualità.

Per quanto concerne il danno alla capacità lavorativa generica riportato dalla minore C. (omissis), al riguardo, occorre osservare che i CTU hanno quantificato nella misura del 70% l’incidenza negativa delle riscontrate macrolesioni.

Conseguentemente, in assenza di reddito lavorativo e di concreti elementi di valutazione in base ai quali operare prognosi certe sulle future attività lavorative della danneggiata, nel caso di specie, le sopra riportate conclusioni peritali in punto di incidenza negativa delle accertate lesioni sulla capacità produttiva vanno inevitabilmente valutate in via equitativa sulla base dello strumento offerto dall’art. 4 c. III° L. n. 39/1977, ovverosia quello del triplo della pensione sociale (anno 1992 – i. 12.838.800 = Euro 6.630,69), comprensivo della maggiorazione sociale ex L. n. 140/85, moltiplicato per la percentuale di incidenza negativa sulla capacità produttiva generica (70%), moltiplicato ancora per il coefficiente anagrafico (20,048), diminuito del c.d. scarto tra vita fisica e vita lavorativa del danneggiato (20%).

Conseguentemente, nel caso di specie, agli attori, nella qualità, va riconosciuto, per la suddetta causale, l’ulteriore risarcimento del danno liquidato in Lire 74.441,96.

Agli attori, in proprio, quali vittime c.d. “secondarie”, deve essere altresì riconosciuto il risarcimento del danno non patrimoniale da “sconvolgimento” del rapporto parentale (c.d. danno riflesso), che, nel caso di specie, si ritiene fondatamente sussistente, quale effetto normale del fatto lesivo patito dalla vittima principale, secondo il principio della c.d. regolarità causale imposto dal dettato dell’art. 1223 cod. civ., in considerazione sia dello strettissimo rapporto di parentela (genitori conviventi della vittima c.d. “primaria”), sia della peculiare natura e rilevante entità delle lesioni patite dalla loro figlia minore (macrolesione cerebrale; 70% di I.P.).

Anche tale voce di danno va determinata, in via equitativa, adottando, per ragioni di maggiore affinità tra i beni giuridici offesi, come parametro di liquidazione quello previsto dalla menzionate tabelle “milanesi” per il caso di morte di un figlio (forbice da Euro 100.000,00 a Euro 200.000,00 per ciascun genitore). Pertanto, in considerazione della profonda e permanente compromissione del rapporto parentale e della altrettanto permanente privazione conseguentemente sofferta dagli istanti sul piano affettivo ed interpersonale, appare equo liquidare il danno in questione nella somma, all’attualità, di Euro 100.000,00 per ciascun genitore.

Sulle somme come sopra liquidate, all’attualità, a titolo di risarcimento del danno biologico, del danno morale soggettivo e di quello da sconvolgimento del rapporto parentale, spetta, inoltre, agli attori, in proprio e nella qualità, il risarcimento dell’ulteriore pregiudizio da ritardato pagamento, accertato in via presuntiva e da liquidarsi in via equitativa, giusta sentenza della Corte di Cassazione n. 1712/95, mediante il riconoscimento degli interessi calcolati, però, da epoca intermedia tra la data del fatto e quella della” presente decisione (nella specie, dal 17.08.92 all’8.01.08) e ad un tasso anch’esso medio, all’incirca, tra quelli scelti nel periodo dal legislatore.

Sulle somme liquidate, all’attualità, a titolo di danno biologico e di danno morale soggettivo, sono, quindi, dovuti, a decorrere dalla data del 28/4/2000 e fino alla data della presente decisione, gli interessi al tasso del 3,0%.

Quanto al risarcimento del danno patrimoniale, trattandosi di pregiudizio non liquidato all’attualità, quale debito di valore, sulla somma in precedenza determinata va riconosciuta, dalla data del fatto alla presente decisione, la rivalutazione monetaria, da calcolarsi secondo gli indici nazionali I.S.T.A.T. dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati.

Sull’importo come sopra liquidato, sempre sulla base della citata sentenza delle Sezioni Unite della Cassazione n. 1712/95 nonché di Cass. Civ. n. 19188/03, compete agli attori anche l’equivalente del mancato godimento del bene danneggiato, ovvero del suo controvalore in denaro, quale mancato guadagno o lucro cessante ai sensi dell’art. 1223 cod. civ., richiamato dall’art. 2056 cod. civ., quale pregiudizio provocato dal ritardato pagamento del risarcimento, la cui prova può essere data e riconosciuta dal giudice, secondo le citate Sezioni Unite, mediante criteri presuntivi ed equitativi.

Conseguentemente, può ritenersi provato presuntivamente e valutato equitativamente nella misura annua del 3,5%, quale congruo parametro di liquidazione del danno da ritardo di cui sopra, in quanto corrispondente, all’incirca, alla inedia del tasso legale scelto in questi ultimi anni dalla data del fatto (17.8.1992) alla data della presene sentenza (08.01.2008) per la liquidazione degli interessi moratori nelle obbligazioni pecuniarie ex art. 1224 cod. civ.

Tale percentuale, però, non può essere calcolata dalla data dell’illecito sulla complessiva somma liquidata a titolo di danno e già rivalutata (come era prassi prima della citata sentenza delle Sezioni Unite), bensì deve essere calcolata periodicamente, con decorrenza dalla data del fatto, sulla somma capitale come progressivamente rivalutata.

Tale metodica, infatti, evita l’ingiustificato arricchimento che altrimenti si determinerebbe attraverso una sorta di rivalutazione del danno da ritardo.

L’affermata responsabilità della convenuta Regione Emilia Romagna impone, ovviamente, l’accoglimento della domanda di manleva proposta da quest’ultima, quale soggetto subentrato, questa volta ex a latere creditoris, nel rapporto assicurativo originariamente facente capo alla soppressa USL (Ospedale di Cento), nei confronti delle compagnie coassicuratrici chiamate in causa, e, per l’effetto, quest’ultime, secondo le rispettive percentuali di ripartizione del rischio coassicurato e nei limiti del massimale di polizza, dovranno essere condannate a tenere la suddetta convenuta indenne da ogni esborso per essa derivante in conseguenza dell’accoglimento della domanda risarcitoria formulata dagli attori.

Le spese di lite seguono la soccombenza e, quindi, come da dispositivo, la convenuta Regione Emilia Romagna va condannata al rimborso delle spese sostenute dagli attori, in solido tra loro; quest’ultimi, sempre in via solidale, vanno condannati alla rifusione di quelle anticipate dall’AUSL di Ferrara, e le compagnie assicuratrici chiamate in causa, nei limiti in precedenza indicati, dovranno rifondere le anticipazioni della chiamante Regione Emilia Romagna.

Infine, ai sensi dell’art. 282 c.p.c., la presente sentenza è, ope legis, provvisoriamente esecutiva.

P.Q.M.

Il Tribunale, in composizione monocratica, definitivamente pronunciando nella causa promossa con atto di citazione dei 23-24 luglio 2002 da XX 1 e XX 2, in proprio e quali esercenti la potestà genitoriale sulla figlia minore C. (omissis), nei confronti della Regione Emilia Romagna e della Azienda USL di Ferrara, in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, con la chiamata in causa di U. Ass.ni s.p.a., G. Ass.ni s.p.a. e M. Ass.ni s.p.a., in persona dei rispettivi legali rappresentanti pro tempore, così decide:

CONDANNA

la convenuta Regione Emilia Romagna al pagamento, in favore degli attori XX 1 ed XX 2, in proprio e nella qualità di esercenti la potestà genitoriale sulla figlia minore C. (omissis), della somma di Euro 478.604,00, a titolo di danno biologico, di Euro 239.302,00, a titolo di danno morale soggettivo, di Euro 100.000,00 per ciascun genitore, a titolo di danno da “sconvolgimento del rapporto parentale (danno c.d. riflesso), somme tutte liquidate all’attualità, oltre interessi al tasso del 3,00% dalla data del 28/04/2000 alla data della presente sentenza (08/01/08), nonché della somma di 74.441,96, a titolo di danno patrimoniale, oltre rivalutazione monetaria dalla data del 17/8/1992 alla presente pronuncia, nonché interessi nella misura del 3,5% da applicarsi periodicamente dalla data del fatto alla presente sentenza sulla sorte capitale periodicamente rivalutata, oltre interessi legali sulle somme come sopra determinate dalla data della presente decisione al saldo.

RIGETTA

la domanda proposta dagli attori XX 1 e XX 2 nei confronti della convenuta AUSL di Ferrara, nonché le eccezioni sollevate dalla convenuta Regione Emilia Romagna.

DICHIARA

le compagnie assicuratrici chiamate in causa tenute e, per l’effetto, le condanna a manlevare la convenuta Regione Emilia Romagna, nei limiti delle rispettive quote di coassicurazione e del massimale di polizza, di quanto la predetta convenuta dovrà corrispondere agli attori a titolo di risarcimento del danno in forza della presente decisione.

CONDANNA

la convenuta Regione Emilia Romagna al i rimborso in favore

degli attori XX 1 e XX 2, in solido tra loro, delle spese di lite, liquidate in complessivi Euro 42.000,00, di cui Euro 12.000,00 per spese comprensive di quelle relative all’espletata c.t.u. medico-legale, Euro 7.500,00 per competenze e Euro 22.500,00 per onorari di avvocato, oltre spese generali, IVA e CPA come per legge da distrarsi in favore dei procuratori dichiaratisi antistatari, nonché gli attori, in solido tra loro, alla rifusione, in favore della convenuta AUSL di Ferrara, delle spese processuali liquidate in complessivi Euro 10.710,00, di cui Euro 210,00 per spese, Euro 4.400,00 per competenze e Euro 6.100,00 per onorari di avvocato, oltre spese generali, IVA e CPA come per legge, e, infine, le compagnie coassicuratrici chiamate in causa al rimborso in favore della convenuta Regione Emilia Romagna delle spese di lite liquidate in complessivi Euro 12.950,00, di cui Euro 250,00 per spese, Euro 4.600,00 per competenze e Euro 8.100,00 per onorari di avvocato, oltre spese generali, IVA e CPA come per legge.

Visto l’art. 282 c.p.c.

DICHIARA

la presente sentenza provvisoriamente esecutiva.

Bologna, 13/05/2008

Tribunale Reggio Emilia, Sez. II, Sent., 30/05/2015

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Intestazione

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE ORDINARIO di REGGIO EMILIA

SEZIONE SECONDA CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Luca Ramponi

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 8724/2010 promossa da:

  1. IN PROPRIO E QUALE GENITORE ES. POTESTA’ SUI MINORI W.S. E J.W. (C.F. (…)), con il patrocinio dell’avv. BOZZOLI ANDREA e dell’avv. RANELLUCCI MONICA ((…)) LARGO GIAMBELLINO 2 REGGIO EMILIA; , elettivamente domiciliato in VIA SPALLANZANI,3 42100 REGGIO EMILIA presso il difensore avv. BOZZOLI ANDREA

  2. IN PROPRIO E QUALE GENITORE ES. POTESTA’ SUI MINORI W.S. E J.P. (C.F. (…)), con il patrocinio dell’avv. RANELLUCCI MONICA e dell’avv. BOZZOLI ANDREA ((…)) VIA SPALLANZANI,3 42100 REGGIO EMILIA; , elettivamente domiciliato in LARGO GIAMBELLINO 2 REGGIO EMILIA presso il difensore avv. RANELLUCCI MONICA

ATTORE/I

contro

AZIENDA OSPEDALIERA ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA (C.F. ), con il patrocinio dell’avv. MAZZA FRANCO, elettivamente domiciliato in VIA EMILIA S.PIETRO 27 42100 REGGIO EMILIA presso il difensore avv. MAZZA FRANCO

CONVENUTO/I

Svolgimento del processo – Motivi della decisione

I signori W.A. e P.G. hanno convenuto in giudizio la Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia chiedendo risarcirsi i danni conseguenti alle gravissime lesioni occorse al piccolo W.S. nel corso del parto avvenuto presso il nosocomio convenuto, assumendo negligenze diagnostiche e nella valutazione dei dati anamnesici del personale medico ginecologico, con conseguente omesso parto con taglio cesareo che, in tesi attorea, avrebbe evitato le conseguenze pregiudizievoli di anossia neonatale.

Parte convenuta si è costituita chiedendo il rigetto della domanda.

La causa è stata istruita mediante CTU medicolegale ed attraverso la acquisizione della documentazione clinica relativa al parto. Il CTU è anche stato chiamato a chiarimenti all’udienza del 23-1-14 e, in seguito, ha depositato relazione integrativa della CTU (dep. 2-10-2014).

Ordinariamente, nel momento in cui un paziente viene ricoverato per un intervento chirurgico o per un parto (come nel caso di specie) insorge, o per effetto di una espressa pattuizione negoziale o quale conseguenza giuridica del contatto sociale così instaurato con l’ospedale e con il personale sanitario ivi operante, una obbligazione, di fonte e natura negoziale, di natura complessa afferente per un verso all’obbligo (della casa di cura e del medico) di assicurare una prestazione sanitaria adeguata sul piano professionale e, dunque, diligente e caratterizzata da sufficiente perizia e, per altro verso, una prestazione di c.d. “spedalità”, concernente la fornitura di adeguati servizi accessori (alloggio, vitto, personale infermieristico e di assistenza, materiali e medicinali o macchinari diagnostici e chirurgici idonei ecc.): la responsabilità di entrambi i soggetti va quindi ordinariamente inquadrata nella fattispecie di cui all’art. 1218 c.c. (cfr. Cass., Sez. Un., n. 577 del 11/01/2008).

In generale, quindi, la casa di cura (o l’ente ospedaliero)- se ed in quanto il contenuto delle obbligazioni negozialmente o di fatto, attraverso il contatto sociale assunte sia quello complesso sopra descritto – può rispondere nei confronti del paziente tanto dell’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, quanto, ai sensi dell’art. 1228 cod. civ., dell’inadempimento della prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, “… quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto” (cfr., Cass., Sez. 3, n. 1698 del 26/01/2006).

Dalla qualificazione della responsabilità dei medici e della struttura sanitaria come responsabilità di tipo contrattuale consegue, ai fini del riparto dell’onere probatorio, che l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento), nonché il relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico dell’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (così in generale Cass., Sez. U, n. 577 del 11/01/2008; nonché Cass., Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009).

La giurisprudenza ha inoltre avuto modo di precisare che l’appena richiamato riparto dell’onere probatorio – costituente peraltro applicazione alia peculiare tipologia di casi delle generali regole in tema di responsabilità da inadempimento delle obbligazioni ex negotio – non subisce deroghe nemmeno quando l’intervento o l’attività diagnostica sia stata di speciale difficolta, in quanto “l’esonero di responsabilità di cui all’art. 2236 cod. civ. non incide sui criteri di riparto dell’onere della prova”, ma opera esclusivamente nella definizione dei parametri di valutazione (diligenza professionale) del sanitario, limitando la responsabilità ai soli casi di colpa grave (e plurimis, chiaramente: Cass., Sez. 3, n. 24791 del 08/10/2008).

È quindi ormai principio consolidato che nell’ambito della responsabilità medica l’onere della prova della causalità tra la condotta del medico allegata come negligente ovvero imperita, ovvero comunque inosservante delle leges artis, e l’evento è posta a carico del paziente danneggiato: e ciò, quale conseguenza dei normali criteri di riparto dell’onus probandi tipici della responsabilità contrattuale.

Sicché, è stato in generale chiarito che “nell’attività medico-chirurgica, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e/o del medico per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto (o del “contatto”) e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico dell’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile” (cfr. Cass., Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009).

L’attore danneggiato è, invece, corrispondentemente esonerato dal provare la negligenza del sanitario: si può infatti limitare ad allegare condotte imperite attive od omissive del medico, quali species dell’inadempimento agli obblighi assunti con il contatto negoziale ovvero con il contratto di spedalità, consistenti nella prestazione di assistenza diagnostica e terapeutica conformata alla miglior scienza ed esperienza ed alla perizia richiesta dalla natura e caratteristiche degli interventi necessari, ovvero comunque alla particolare situazione clinica-patologica.

È, per contro, onere del medico provare che l’inadempimento è stato dovuto a causa non imputabile a propria negligenza o imperizia; in altri termini, “la presunzione di colpa dalla quale, ai sensi dell’art. 1218 c.c., è gravato il medico nei confronti del paziente che ne invochi la responsabilità professionale, può essere superata dal sanitario dimostrando che l’insuccesso dell’intervento sia dipeso da un evento imprevedibile e non prevenibile con l’uso dell’ordinaria diligenza da lui esigibile” (cfr. Cass., Sez. 3, n. 12274 del 07/06/2011; v. anche Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009).

Se questi principi valgono in generale, essi, nella loro declinazione applicativa, necessitano di specificazioni logiche differenziate, per quanto concerne la struttura dell’argomentazione dimostrativa e della valutazione delle evidenze probatorie emergenti dall’istruttoria, in relazione alla duplice tipologia delle possibili forme di responsabilità medica: la responsabilità commissiva e quella omissiva. Infatti, nel caso della responsabilità commissiva (per un intervento che abbia peggiorato la salute del paziente, per l’erronea somministrazione di un farmaco ecc.) il paziente attore potrà allegare una condotta (attiva appunto) del medico oggetto di possibile effettivo riscontro nella realtà della quale predicherà la natura negligente, essendo, poi, tenuto a dimostrare il rapporto eziologico tra tale condotta materialmente esistente e il risultato lesivo.

Nell’assolvimento, poi, di tale suo onere probatorio potrà avvalersi del criterio dimostrativo – attinente sempre alla probabilità logica – del “più probabile che non”; essendo dunque necessaria, ma anche sufficiente, la dimostrazione, alla stregua dell’evidenza probatoria disponibile, che in assenza della condotta commissiva , le probabilità di uno sviluppo delle condizioni della paziente o delle condizioni iniziali (esclusa la condotta imperita del sanitario) fausto per il paziente sarebbero state maggiori di quelle di un esito comunque pregiudizievole; per affermarsi come acclarato, ai fini della responsabilità civile, la circostanza che tale condotta sia stata condicio sine qua non dell’evento lesivo (su tale criterio di prova della causalità, in sede civile Cass., Sez. 3, n. 16123 del 08/07/2010; Sez. 3, n. 10741 del 11/05/2009; nonché Cass., Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009).

Viceversa, in ipotesi di causalità omissiva pura (peggioramento o mancato miglioramento delle condizioni di salute del paziente determinate, in tesi da una omissione diagnostica o terapeutica del sanitario) lo stesso nesso causale va verificato nei rapporti tra la condotta omissiva e l’evento: tuttavia la prima, l’omissione, risulta naturalisticamente un “nihil” un elemento inesistente nel decorso eziologico reale (empiricamente verificabile ) produttivo dell’evento lesivo. Il ragionamento probatorio deve strutturarsi, perciò, intorno a proposizioni controfattuali di tipo ipotetico – sia pur sempre strutturate secondo la formula logica approntata dalla condicio sine qua non – del tipo: “se fosse stata posta in essere la condotta terapeutica/diagnostica A, allora non si sarebbe verificato l’evento E” (formula negativa); o “se non fosse stata posta in essere la condotta terapeutica/diagnostica A, allora si sarebbe verificato l’evento E” (v. in generale sull’utilizzo della formula logica condizionalistica per strutturare l’argomento di prova in tema di causalità materiale: Cass., Sez. 3, n. 11609 del 31/05/2005).

Tali proposizioni, in cui sia la protasi (che ipotizza la esistenza nella situazione iniziale data di una azione in realtà mai storicamente verificatasi), sia la apodosi (si ipotizza inesistente l’evento E in realtà verificatosi ) da un lato guidano la ricostruzione probatoria del nesso causale: intorno a tali ipotesi logico-esplicative va condotta la indagine dell’evidenza empirica relativa alla eziologia dell’evento.

Dall’altro, nel caso di incertezze sulla ricostruzione del nesso eziologico, ossia nel caso in cui non possa addivenirsi, sulla base dell’evidenza disponibile ad una risposta positiva – in termini di maggior probabilità che non – alla verifica della ipotesi suindicata, andrà calata la applicazione ai questa tipologia di casi della regola del riparto dell’onus probandi.

Allora, proprio perché nel campo della responsabilità contrattuale, l’onere della prova della causalità incombe comunque sul danneggiato, la dimostrazione della verità o falsità della proposizione relativa all’efficacia sull’eziologia reale della malattia o dell’evento pregiudizievole per la integrità psicofisica deve essere dal medesimo fornita, identificandosi con lo stesso nesso causale tra la condotta e l’evento.

Peraltro tale conclusione non comporta, a ben vedere, uno stravolgimento della regola del riparto, indebitamente gravando il danneggiato- attore della prova della sussistenza della colpa in capo al medico o sanitario asseritamente imperito.

La condotta omessa da tener presente nel ragionamento suindicato, come elemento della protasi della citata proposizione ipotetica, è un dato puramente oggettivo e si identifica con la omissione allegata dall’attore-danneggiato: consiste, in altri termini, con l’inadempimento (omessa cura, omessa diagnosi, omesso o ritardato intervento terapeutico anche conseguente alla ritardata diagnosi) addotto da parte attrice (v. in tal senso Cass., Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009).

Rimane, per converso, impregiudicata la presunzione relativa alla imputabilità per colpa (negligenza o imperizia professionale) di tale omissione al convenuto- professionista sanitario; quest’ultimo, convenuto in giudizio, potrà vincere tale presunzione semplice, mediante la prova della correttezza delle modalità diagnostiche e terapeutiche seguite; ovverosia della non imputabilità a colpa dell’inadempimento (omissione diagnostica o terapeutica) o, ancora, della insussistenza della omissione addebitata (effettuazione di ogni azione, manovra o prescrizione, in concreto e data la situazione del paziente e le emergenze cliniche disponibili e accertabili con la ordinaria diligenza del professionista appartenente alla categoria).

Orbene ciò significa che, nell’ambito dell’accertamento della responsabilità civile da colpa contrattuale (ed in specie da inadempimento professionale dei sanitari), è imprescindibile la logica scissione tra il momento della verifica della relazione eziologica tra la condotta omissiva (benché avvalendosi di ipotesi formulate sulla base della condotta attiva in tesi dovuta ed omessa) e l’evento – attinente al momento oggettivo della fattispecie -, da un lato, e la verifica dell’evitabilità del fatto lesivo e/o dell’inadempimento ad opera della condotta diligente o perita esigibile nella data situazione concreta – attinente al momento soggettivo della colpa del sanitario (su tale distinzione tra le varie componenti del fatto illecito e i diversi livelli del nesso di causalità materiale o giuridico v. Cass., Sez. 3, n. 7997 del 18/04/2005).

Infatti, gli eventuali dubbi – residuanti all’esito dell’istruttoria, anche tecnica – circa la effettiva efficacia impeditiva (se non superabili secondo il criterio logico-argomentativo del più probabile che non) ricadono a carico (e a sfavore) dell’attore – paziente danneggiato, onerato della prova del nesso eziologico; i dubbi attinenti all’evitabilità dell’inadempimento e del fatto lesivo mediante l’impiego della debita diligenza o perizia, ovvero di comportamento adeguato alle leges artis in concreto confacenti alla situazione clinico-patologica del paziente, invece, rimangono a carico del professionista (e della azienda sanitaria pubblica o privata da cui questi dipende), stante la presunzione di colpa di cui all’art. 1218 c.c., da superarsi ad opera del debitore-danneggiante, mediante adeguata prova.

Invero, anche le ipotesi in cui apparentemente la Suprema Corte sembra gravare il medico della prova circa l’efficacia impeditiva della condotta perita o diligente non tenuta, a ben vedere, in realtà, sono tutti casi in cui si il fatto-inadempimento addebitato al medico o ai sanitari aveva natura commissiva (v. infatti ad esempio Cass., Sez. 3, n. 14759 del 26/06/2007, secondo la quale “è viziata la decisione la quale escluda il nesso causale per il solo fatto che il danno non potesse essere con certezza ascritto ad un errore del sanitario”; Cass., Sez. 3, n. 975 del 16/01/2009); in tali casi, invero il dubbio sulla ascrizione dell’evento all’errore del sanitario concerne il solo nesso (di evitabilità) tra la colpa (negligenza o imperizia) del medico e l’evento, quando risulti comunque già provata la causalità materiale tra condotta (si è detto, in realtà, attiva) ed evento: giustamente, allora, la stessa Suprema Corte chiarisce che il nesso eziologico (oggettivo) “deve sussistere non già tra l’errore ed il danno, ma tra la condotta ed il danno, mentre la sussistenza dell’eventuale errore rileverà sul diverso piano della imputabilità del danno a titolo di colpa” (così letteralmente Cass., Sez. 3, n. 14759 del 26/06/2007).

Pertanto la prova del rapporto causale tra il ritardo nella diagnosi di una patologia e gli eventi lesivi o il peggioramento delle condizioni del paziente (condotta di natura strutturalmente omissiva e l’evento) deve seguire i sopradescritti principi.

È stato infatti – con massima condivisibile per le ragioni più sopra esposte – che l’affermazione della responsabilità del medico per i danni asseritamente causati dalla ritardata esecuzione di manovre o interventi terapeutici e/o diagnostici, “esige la prova – che dev’essere fornita dal danneggiato – della sussistenza di un valido nesso causale tra l’omissione dei sanitari ed il danno”; precisandosi peraltro che “tale prova sussiste quando, da un lato, non vi sia certezza che il danno …patito … sia derivato da cause naturali o genetiche e, dall’altro, appaia più probabile che non, che un tempestivo o diverso intervento o da parte del medico avrebbe evitato il danno …”.

Nell’esame del nesso causale e della colpa addebitata ai sanitari nel caso attualmente sub judice potranno, dunque, seguirsi gli specifici criteri probatori appena ricordati.

Costituiscono fatti pacifici (anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 115 c.p.c., e comunque oggetto di prova documentale in virtù del diario clinico e della documentazione medica versata in atti – Lo stato di gravidanza della signora P.G. a far tempo dai primi mesi dell’anno 2000, seguita dal Servizio di Assistenza Ostetrica del Distretto di Correggio, che la sottoponeva a visite di controllo periodiche rispettivamente in data: 9.3.2000, 28.3.2000, 6.5.2000, 26.5.2000, 15.7.2000,26.8.2000, 4.20.2000 e a successivi esami ecografici in data 7.4.2000 e 19.6.2000; gli esiti di tali visite e controlli diagnostici erano regolari; nessuna annotazione specifica veniva effettuata circa problemi manifestati o evidenziati nel feto; anche gli esami sierologici e microbiologici eseguiti non davano atto della presenza di alcunché degno di nota (v. anche pag. 5 CTU);

– Il ricovero nel corso della mattinata del 20.10.2000 della signora P. presso l’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia in quanto la stessa si sarebbe accorta di ” sentire poco i movimenti del bambino”; la diagnosi di ricovero da atto della “gravidanza a termine presentazione cefalica, accertamenti” in quanto sarebbe stata opportuna la induzione del travaglio “essendosi rilevato un CTG sospetto”; non fu però possibile effettuare a questo punto una ecografia completa posto che la valutazione venne interrotta dal marito della signora P. (v. cartella clinica agli atti);

– Conseguentemente dopo l’effettuazione di esami CTG la signora P. chiedeva di essere dimessa dal reparto di Ginecologia 2, dove era stata ricoverata, e, alle ore 20.30 veniva ricoverata immediatamente presso il reparto di Ginecologia 1 dell’Arcispedale;

– All’ingresso nel reparto di Ginecologia 1 risulta la sussistenza di “seconda gravidanza, con presentazione cefalica e pregressa MEF”; alle ore 22 40 viene rilevato un collo utero centralizzato appianato dilatato di 5 cm “vertice adattato a alla parte alta dello scavo” ; venne quindi praticata una amnioressi che diede esito alla “fuoriuscita di LA tinto di meconio, grado 3 in normale quantità, BCF regolare”; ancora alle ore 23.45 il BCF era regolare e si dava atto di ulteriore dilatazione a 7 cm, con dilatazione completa poi conseguita alle ore 0020 del giorno successivo, sempre essendo il BCF regolare;

– Il parto avvenne alle ore 00.30 del 22-10-2000, per espulsione spontanea; il neonato era completamente rivestito di meconio, che era presente in quantità abbondante anche nel cavo orale e nell’orifizio tracheale; pertanto, essendo stata necessaria la intubazione, il piccolo venne ricoverato immediatamente nel reparto di terapia intensiva neonatale per “asfissia neonato a termine” e ivi ricoverato fino al 21.12.2000 con diagnosi di dimissione di “grave encefalopatia ipossico-ischemica neonatale – crisi convulsive neonatali – ipocalcemia ed iponatremia transitorie – Anemia neonatale”. L’obiettività nEurologica “evidenziava un quadro di grave compromissione piramidale, caratterizzato da scarsa motricità spontanea ed ipotonia assiale”.

Parte attrice, nei propri atti difensivi, ed a mezzo della perizia del proprio consulente di parte (che ha ribadito tali valutazioni anche nel corso del contraddittorio tecnico) ha sostenuto che causa del concreto stato di encefalopatia conseguito al piccolo W.S. sarebbe stata una duplice omissione dei sanitari del reparto di Ginecologia dell’Arcispedale convenuto: i) riconducibile ad errore diagnostico, per non aver correttamente interpretato il tracciato cardiotocgrafico già patologico a partire dalle ore 22.30 del 21-10-2000; ii) riconducibile poi ad errore terapeutico, per non aver programmato un diverso timing del parto, attraverso l’espletamento di parto cesareo.

Il CTU ha acclarato che sicuramente il neonato ha presentato alla nascita un quadro di “paralisi cerebrale, con grave deficit motorio ed ipotonia assiale” che lo conduceva alla morte poi avvenuta in Pakistan in data 22.11.2007 (v. CTU pag. 19).

All’esito della Consulenza tecnica di ufficio è possibile negare che sia stata raggiunta la prova (di cui era onerata parte attrice) circa la connessione causale tra le omissioni allegate attribuibili in ipotesi al personale medico e/o ostetrico dell’Arcispedale Santa Maria Nuova e l’evento generatore di danno.

In proposito, è essenziale – per determinare l’efficacia causale di tali omissioni, costituenti condizioni negative dell’evento ipotizzate da parte attrice – ricostruire il decorso eziologico reale della patologia encefalopatica neonatale diagnosticata al piccolo W.S.: in particolare occorre chiarire se il danno cerebrale e la anossia fosse insorta al momento del parto ovvero successivamente.

Infatti, all’esito della istruttoria tecnica è indubbio che il decorso eziologico reale si sia dipanato nei sotto-eventi costituiti: 1) dalla insorgenza di ipossia cerebrale, 2) da conseguente condizione di anossia e 3) dalla paralisi encefalica grave, che ha condotto poi, sia pure dopo alcuni anni, alla morte del bambino.

Il CTU ha apportato una serie di dati empirici importanti al fine di determinare il momento della verificazione dello stato di encefalopatia e di ipo-ossigenazione cerebrale afferenti: a) a leggi scientifiche epidemiologiche, di tipo statistico, generali circa la incidenza delle cause di morte neonatale e disabilità nEurologica nel bambino; b) a leggi scientifiche di tipo clinico concernenti gli indicatori della natura intra partum o meno delle patologie encefaliche; c) a leggi scientifiche di tipo clinico afferenti gli indici di individuazione della sofferenza fetale.

  1. a) Quanto al primo profilo risulta statisticamente che, nei nati prematuri, “la cerebropatia e gli handicap nEurologici riconoscono prevalentemente come causa l’immaturità stessa e le difficoltà di adattamento neonatale, mentre nei nati a termine o presso il termine (37/41 settimane) l’eziologia è da ricondursi a condizioni cliniche insorte durante la gravidanza, in massima parte a ridosso del parto e prima del travaglio…” solo un “limitato numero di casi di cerebropatia è ascrivibile ad un episodio di ipossiemia acuta intrapartum, storicamente ritenuta causa quasi esclusiva di tale patologia”; in particolare ciò si verifica solo ne 6% dei nati a termine nei quali si riscontra un episodio acuto di ipossiemia (v. CTU pag 20 e letteratura medica ivi citata).

  2. b) Quanto al secondo profilo, il CTU ha richiamato la sussistenza di una serie di criteri elaborati dalla ACOG e tesi ad accertare la riconducibilità eziologica o meno della cerebropatia diagnosticata in un neonato ad asfissia in fase di travaglio o di parto. Secondo la prima versione (risalente al 1994) di tale criteriologia essi, che dovrebbero presentarsi cumulativamente, al fine di una persuasione (anche se necessariamente probabilistica) della riconducibilità causale alla fase intra partum dell’asfissia sarebbero: 1) la profonda acidemia con acidosi metabolica fetale; 2) Apgar score compreso tra O e 3; 3) evidenza di sequele nEurologiche tra cui coma ipotonia ecc. (v. pag. 21 CTU).

Secondo la versione del 1998 di tale criteriologia (v. anche la copia della letteratura in lingua inglese del testo A template prodotto dal CTP attoreo pag. 1056) vi sarebbero 3 indici essenziali che dovrebbero essere tutti presenti perché possa collocarsi intra partum la causa della ipossia. In caso contrario infatti ciò suggerisce fortemente che la causa della patologia cerebrale non sia stata la ipossia intra partum (si cita il testo in inglese “it strongly suggests that intrapartum hypoxia was not the cause of the cerebral palsy”). Si tratta in specie di : 1) evidenza di acidosi metabolica, 2) inizio precoce di encefalopatia moderata o severa; 3) paralisi cerebrale di tipo quadriplegico. Vi sono poi criteri aspecifici di per sé stessi (altri 5) della collocazione intra partum la cui presenza congiunta impone di verificare se la ipossia sia stata acuta o cronica al fine di definire la collocazione cronologica del parto. In mancanza di uno solo di essi, invece, la collocazione cronologica della causa del danno nEurologico risulta dubbia (v. testo inglese citato dal CTP attoreo). I criteri sono: 4) evento sentinella di ipossia verificatosi subito prima o dopo il parto; 5) rapido e duraturo deterioramento delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetale; 6) Apgar score compreso tra 0 e 6; 7) precoce evidenza di compromissione multisistemica; 8) evidenza precoce strumentale di anomalie cerebrali acute.

Secondo il CTU tutti i 5 criteri debbono essere simultaneamente presenti (V. pag. 22 CTU): tale considerazione tecnica, contenuta nella relazione, non può essere considerata una erronea interpretazione della letteratura scientifica cui hanno fatto riferimento sia il CTU che il CTP attoreo (che sul punto ha svolto piccata critica): infatti, semmai il CTU, ha dato una indicazione ellittica e sintetica sul punto, ma il senso della sua affermazione, circa i 5 criteri indicativi è sicuramente precisa; vale a dire che, per la letteratura scientifica citata, in assenza di anche solo uno degli indicatori, vi è dubbio sulla collocazione intra partum della eziologica del danno cerebrale. Quindi, in modo del tutto logico, il CTU ha potuto affermare che, ai fini dell’accertamento necessario per rispondere al quesito peritale, solo la presenza di tutti quei 5 indici sarebbe stata significativa per una valutazione certa o altamente probabile. La osservazione del CTP di parte attrice è quindi sul punto del tutto infondata.

Il CTU ha acclarato che, nel caso in oggetto, di tutti (gli 8 criteri) della ACOG sopradescritti era presente esclusivamente quello della “precoce evidenza di danno nEurologico” essendo il solo ad essere rispettato, non essendo presente: né la lesione multiorgano, né valori di apgar indicativi e le frequenze cardiache fetali emergono da tracciati cardiotocografici dimostranti “fin dal momento del ricovero una variabilità ridotta” “senza il ripetersi di decelerazioni profonde e ripetitive e/o di bradicardie” , venendo così meno anche il criterio ACOG sentinella (v. pag. 23 Relazione).

Secondo il CTP attoreo, il CTU avrebbe tralasciato completamente il criterio n. 3 (paralisi cerebrale di tipo tetraplegico): in realtà, quand’anche fosse sussistente tale criterio la assenza di altri (che nemmeno il CTP attoreo segnala nelle proprie osservazioni), non potrebbe pervenirsi ad esiti diversi, perché solo la presenza di tutti i primi tre fattori essenziali (e non di uno solo) potrebbe portare a valutazione eterogenea e inversa rispetto a quella espressa dal CTU circa la collocazione temporale della causa della cerebropatia neonatale, proprio secondo la stessa miglior letteratura citata dall’ausiliario tecnico e dal CTP.

Inoltre, non è affatto vero che il CTU abbia mutato il criterio indicativo non essenziale n. 8 (evidenza di danno nEurologico precoce) in una evidenza della collocazione ante partum e non intra partum della causa della patologia (come invece sostiene parte attrice): infatti, come si è sopra chiarito, il CTU esamina l’indicatore – che rileva presente nei dati clinici – ma afferma la insufficienza dello stesso, da solo preso o considerato insieme alle altre evidenze disponibili, ad affermare la riconducibilità alle modalità e timing del parto del pregiudizio neonatale sofferto dal piccolo Sharji.

Il CTU infine, quanto alla acidosi metabolica, ha spiegato che il valore del ph del sangue del nascituro – sia pur con i limiti delle modalità di prelievo in uso nel 2000 – risultava dalle misurazioni con un “valore assolutamente normale, con assenza di deficit di basi”.

Ciò conduce: i) non solo ad escludere ogni invalidità della CTU per nullità dovuta a voluto o gravemente colposo travisamento della letteratura di riferimento da parte dell’ausiliario tecnico del Tribunale; ii) ma anche ad escludere ogni illogicità o non plausibilità di quanto valutato dal CTU.

  1. c) Quanto all’ultimo profilo, il CTU ha individuato la presenza di una serie di elementi, nelle evidenze cliniche disponibili in atti, tali da far “ritenere che la sofferenza fetale sia iniziata già prima dell’ingresso della sig. ra P. in ospedale” vale a dire (v. pag. 24 Relazione): 1) i segni di sofferenza fetale come la riduzione dei movimenti attivi fetali e il tracciato cardiotocografico variabile, già presenti al momento del ricovero; 2) la rilevazione di liquido amniotico fortemente tinto di meconio, in quanto, mentre in condizioni di normalità il liquido dovrebbe essere limpido, proprio la anossia del feto intrauterina induce “peristalsi intestinale, rilasciamento degli sfinteri ed emissione anticipata di meconio con gasping in utero e aspirazione dello stesso nei polmoni del feto”; 3) la sussistenza di importante edema cerebrale con annullamento degli spazi ventricolari “reperto che compare generalmente tra le 24 e le 36 ore dopo un evento lesivo”; 4) l’iposviluppo fetale del piccolo riscontrato solo dopo la nascita.

Il CTU ha risposto poi puntualmente a ogni osservazione posta nel corso del contraddittorio peritale ed in specie

– 1) con riguardo alla tempistica di comparsa dell’edema cerebrale ha affermato che lo stesso presente intervallo, normalmente uguale o superiore alle 24 ore. E che tale condizione è accertabile mediante ecografia essendo la comparsa dei segni di ischemia riconducibile al periodo tra le 24 e le 36 ore (v. pagg. 28 e 29 ). Il CTP attoreo sul punto, dopo la conclusione del contraddittorio peritale ha ribadito che il CTU avrebbe erroneamente citato la letteratura scientifica di riferimento (ed in particolare uno studio dell’Università di Ferrara). In proposito deve dirsi che tale osservazione non coglie nel segno, in quanto il CTU, già nella precedente risposta alla osservazione dell’ausiliario attoreo, aveva citato ampia letteratura a proprio sostegno, anche diversa dalle risultanze della citata ricerca ferrarese (v. pagg. 30 e 31 CTU);

– 2) in ordine alla crescita fetale il CTU ha chiarito come sia possibile (v. pag. 31-32 relazione) accertare tramite ecografia lo stato di sviluppo del feto. Ha anche chiarito come il misconoscimento, fino alla nascita, dell’iposviluppo, nel caso di specie non sia riconducibile ad una omissione dei medici in quanto fu la stessa paziente e il marito a rifiutare un completo esame ecografico (parrebbe per ragioni etico-religiose).

– 3) il CTU in modo logicamente ineccepibile ha risposto alla osservazione relativa alla valutazione dei tracciati cardiotocografici in quanto ha spiegato che, siccome al momento del ricovero il tracciato era tale da far supporre una sofferenza del feto e “tali caratteristiche” del tracciato “non sono cambiate durante il travaglio”, fosse “lecito supporre uno stato di stabile sofferenza cronica”. Ad avviso del Tribunale tale considerazione è essenziale ed esaustiva: se infatti il problema (percepito anche dalla gestante, che ha sentito il bambino non muoversi molto) si è verificato prima dei ricovero, e i tracciati cardiotocografici dal ricovero in poi sono rimasti simili, tale situazione risulta indice convincente della assenza di condizioni positive di alterazione dei tracciati verificatesi in corso del ricovero presso l’Arcispedale. Una facile deduzione logica comporta pertanto la riconducibilità della sofferenza, di cui il tracciato alterato (fin dal ricovero) è sicuro indicatore diagnostico (tanto per il CTU che per il CTP attoreo) in epoca antecedente.

In ogni caso, tutte le osservazioni (v. appena sopra da 1 a 3) richiamate da ultimo al più hanno ad oggetto la parte della CTU nella quale si individuano gli indici positivi di collocazione ante partum della sofferenza cerebrale: in realtà, quindi, nulla spostano (a prescindere dal fatto di essere infondati per le ragioni anzidette) circa la insussistenza di indicatori sufficienti, alla stregua delle leggi scientifiche cliniche meglio conosciute, per la collocazione intra partum della lesione (v. supra sub b).

Al proposito risulta anche del tutto superata, in quanto incoerente con la struttura logica delle valutazioni del CTU, la osservazione secondo la quale l’ausiliario tecnico avrebbe rovesciato la portata del criterio della “evidenza precoce strumentale di anomalie cerebrali acute” da indice debole di danno intra partum a indice della opposta collocazione antigrada della eziologia della cerebropatia, attraverso il passaggio da una citazione di letteratura americana sul punto a citazioni di letteratura italiana (lo studio ferrarese di cui sopra). A ben vedere la critica non coglie nel segno: il CTU in realtà chiarisce il passaggio dalla disamina dei criteri (di fonte ACOG) circa la evidenza clinica della lesione intra partum a quella della sussistenza di indicatori, di rilievo medicolegale circa una diversa ricostruzione eziologica. Quindi la citazione di certa letteratura per sostenere il primo aspetto (v. sub b) della disamina tecnica, e di altra letteratura per sostenere altro aspetto (v. sub c) della valutazione medicolegale, non può essere sintomo di illogicità. Peraltro il criterio su cui si appunta la critica del CTP attoreo non è certo l’unico utilizzato dal CTU come elemento indicatore della collocazione ante partum del danno: ve ne sono molti altri ed è ovvio che, correlato a tali ulteriori elementi positivi, anche un aspetto o elemento, che in altro contesto di evidenze probatorie potrebbe assumere un certo valore, possa, invece acquisire una portata euristica differente; non da solo beninteso, ma in correlazione ad altri elementi, può ben logicamente condurre ad esiti di segno divergente.

Da ultimo, occorre considerare che il CTU ha svolto valutazioni integrative circa la eventuale portata della valutazione del ph del sangue escludendo che ciò avrebbe potuto modificare le conclusioni di accertamento in ordine alla causa della patologia nEurologica (v. integrazione della CTU medicolegale in atti dep. il 2-10-2014): nessuna osservazione è stata svolta sul piano tecnico a tali considerazioni integrative.

In definitiva devono condividersi le valutazioni del CTU, secondo cui, nel caso di specie, “non vi sono elementi idonei e sufficienti per attribuire la causa della paralisi cerebrale del piccolo W.S. a cause intra partum, anzi vi sono sufficienti elementi per ritenere che la sofferenza fetale fosse già presente ben prima del ricovero della sig.ra P.G. in ospedale” (v. pag. 27 Relazione).

Dal punto di vista della valutazione probatoria strettamente giuridica deve quindi considerarsi che

– sussistono plurimi elementi per rendere improbabile la collocazione intra partum del danno neonatale: a) la scarsità statistica di lesioni nEurologiche causate da eventi verificatesi intra partum nei neonati (solo il 6%) il che depone per una probabilità statistica contraria alla tesi della eziologia intra partum della lesione; b) la insussistenza degli elementi sufficienti per la collocazione cronologica intra partum della lesione secondo la letteratura scientifica internazionale essendo integrato solo uno dei criteri indicativi (o al massimo un paio se si accede alle considerazioni del CTP attoreo) non essenziali e non essendo integrato, per contro, nessuno dei criteri clinici essenziali per avere la certezza di una anossia intra partum;

– sussistono inoltre elementi, (v. supra, sub c) plurimi e concordanti tra loro, emergenti dai dati clinici, che fanno collocare in un’epoca anteriore al ricovero il verificarsi delle condizioni di anossia cerebrale che hanno causato la cerebropatia manifestata nel neonato.

Già solo gli elementi di cui al primo punto dovrebbero condurre, comunque, a ritenere non assolto l’onus probandi incombente a parte attrice di dimostrazione del collegamento causale tra il dedotto inadempimento (omissione diagnostica colposa e omesso parto cesareo) e l’evento lesivo: se infatti non è da un punto di vista logico oltre che statistico, nel caso di specie, maggiormente probabile l’ipotesi di una collocazione intra partum della lesione è evidente che, rispetto ad una patologia già conclamata e irreversibile nessun effetto avrebbe potuto avere (né positivo né negativo) l’attività diagnostica o terapeutica del personale dell’Arcispedale.

Inoltre la sussistenza di una probabilità statistica favorevole alla collocazione tendenzialmente ante partum (da un punto di vista epidemiologico) delle lesioni nEurologiche neonatali, unita alla insussistenza (quasi totale: un solo indice, o al massimo due) degli indici di collocazione intra partum della sofferenza cerebrale -noti alla miglior letteratura scientifica (sulla cui validità euristica concordano tanto il CTU quanto i CTTPP) – conducono a rendere, già da soli considerati, logicamente più plausibile la collocazione ante partum delle lesioni. A maggior ragione ciò deve inferirsi correlando gli elementi di prova appena esposti con i plurimi indizi positivi (rimarcati dal CTU con ampia e apprezzabile disamina) circa la anteriore collocazione del momento cronologico di insorgenza della nEuropatia cerebrale.

Sussiste quindi addirittura prova positiva della insussistenza di nesso causale tra le pretese omissioni dei sanitari e l’evento.

Ad abundantiam si osserva che il CTU ha anche escluso ogni profilo di colpa dei sanitari nella omessa disposizione del parto cesareo: ha affermato l’ausiliario tecnico che “durante il travaglio non esistevano elementi tali da giustificare scelte terapeutiche diverse da quelle seguite, in particolare non esistevano chiari elementi che indicassero la necessità di estrazione a mezzo cesareo”.

Non sussiste quindi la prova del nesso causale tra inadempimento e danno. Sussiste anzi prova della natura non negligente o imperita delle omissioni lamentate da parte attrice.

La domanda va quindi rigettata.

Le spese, tenuto conto della inapplicabilità a questo grado di giudizio della novellazione introdotta all’art. 92 c.p.c. dalla L. n. 162 del 2014, possono integralmente compensarsi: ex ante per gli attori non era possibile individuare l’esito del giudizio e quindi sussistono gravi motivi per la compensazione delle spese di lite.

Tenuto conto invece che la CTU ha escluso la fondatezza delle allegazioni attoree le relative spese vanno poste integralmente a carico degli attori.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:

  1. Rigetta ogni domanda attorea.

  2. Compensa integralmente le spese di lite tra le parti.

  3. Pone definitivamente a carico di parti attrici le spese di CTU come già liquidate in corso di causa.

Conclusione

Così deciso in Reggio Emilia, il 25 maggio 2015.

Depositata in Cancelleria il 30 maggio 2015.

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Cass. civ., Sez. III, Ord., (data ud. 01/12/2020) 29/09/2021, n. 26300

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Sentenza

IntestazioneSvolgimento del processoMotivi della decisioneP.Q.M.Conclusione

DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE › Danno non patrimoniale
DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE › Liquidazione e valutazione

Intestazione

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SCARANO Luigi Alessandro – rel. Consigliere –

Dott. FIECCONI Francesca – Consigliere –

Dott. POSITANO Gabriele – Consigliere –

Dott. GORGONI Marilena – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 26814/2019 proposto da:

AOU AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CITTA’ SALUTE SCIENZA (OMISSIS), elettivamente domiciliata in ROMA, VIA RIPETTA 22, presso lo studio dell’avvocato SERGIO RUSSO, che la rappresenta e difende unitamente all’avvocato SILVIA DI PALO;

– ricorrenti –

contro

M.D., elettivamente domiciliata in ROMA, VIA FREGENE 53, presso lo studio dell’avvocato LANFRANCO CUGINI, che la rappresenta e difende unitamente agli avvocati UMBERTO PENCO SALVI, MARCELLO GRATTAROLA;

P.F., elettivamente domiciliato in CIAMPINO, V. LE ROMA 11, presso lo studio dell’avvocato LANFRANCO CUGINI, che lo rappresenta e difende unitamente all’avvocato ANTONIO PEDULLA’;

– controricorrenti –

avverso la sentenza n. 943/2019 della CORTE D’APPELLO di TORINO, depositata il 3/6/2019;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del 1/12/2020 dal Consigliere Dott. LUIGI ALESSANDRO SCARANO.

Svolgimento del processo

Con sentenza del 3/6/2019 la Corte d’Appello di Torino, in accoglimento dei gravami interposti dal sig. P.F. e dalla sig. M.D. – entrambi in proprio e quali eredi del defunto figlio P.S. – e in conseguente riforma della pronunzia – emessa su riuniti giudizi – Trib. Torino 12/1/2018, ha accolto le domande (parzialmente quella del primo, in toto quella della seconda) dai medesimi in origine proposte – in proprio e nella qualità – nei confronti della Azienda Ospedaliero Universitaria “Città della Salute e della Scienza di (OMISSIS)” di risarcimento dei danni rispettivamente sofferti in conseguenza di tetraparesi spastica e inguaribili lesioni, con invalidità al 100%, di cui il suindicato P.S. è risultato affetto all’esito di grave sofferenza cerebrale per asfissia intra partum cagionata dalla negligente ed imperita condotta del personale medico dell’Ospedale (OMISSIS) durante l’assistenza al parto avvenuto il (OMISSIS).

Avverso la suindicata pronunzia della corte di merito l’Azienda Ospedaliero Universitaria “Città della Salute e della Scienza di (OMISSIS)” propone ora ricorso per cassazione affidato a 9 motivi, illustrati da memoria.

Resistono con separati controricorsi il P. e la M., che hanno presentato anche memoria.

Motivi della decisione

Con il 6 motivo, che va anzitutto esaminato in quanto logicamente prioritario, la ricorrente denunzia “violazione e falsa applicazione” degli artt. 101, 112, 113, 115, 116 c.p.c., art. 1223 c.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

Si duole che la corte di merito abbia erroneamente quantificato il danno in applicazione delle Tabelle di Milano del 2018, in quanto “le tabelle milanesi prevedono… il primo importo (52,342,00) per il primo anno di vita… solo se il danneggiato non supera – appunto – il primo anno di vita”, laddove “se il danneggiato raggiunge o supera il secondo anno di vita, per i primi due anni, complessivamente e cumulativamente intesi, è prevista la somma di Euro 91.755,00”, somma viceversa liquidata “(erroneamente) per il secondo e terzo anno di vita”, con liquidazione “(solo) dal quarto anno in poi” della “somma di Euro 26.216,00” invero prevista “dal terzo anno in poi”, sicchè il totale da correttamente liquidarsi ammonta in realtà ad Euro 406.347,00, in luogo della somma di Euro 524.318,00 liquidata dal giudice del gravame.

Il motivo è fondato e va accolto nei termini di seguito indicati.

E’ rimasto nel giudizio di merito accertato che nella specie P.S. è nato con grave sofferenza cerebrale per asfissia intra partum cagionata dalla negligente ed imperita condotta del personale medico dell’Ospedale (OMISSIS) durante l’assistenza al parto del (OMISSIS), riportando una tetraparesi spastica con invalidità al 100% fino alla morte, sopraggiunta il (OMISSIS), all’età di 14 anni.

In riforma della sentenza di 1 grado il giudice del gravame ha nell’impugnata sentenza accolto in toto la domanda di risarcimento dei danni originariamente proposta dalla madre del piccolo S.; ha viceversa solo parzialmente accolto la domanda del piccolo S. e del padre sig. P.F., di risarcimento dei danni dai medesimi rispettivamente lamentati.

Quanto al danno non patrimoniale sofferto dalla madre del piccolo S., la corte di merito ha fatto correttamente luogo alla relativa valutazione ex art. 1226 c.c., che come questa Corte ha già avuto modo di affermare è rimessa al prudente criterio valutativo del giudice di merito non soltanto quando la determinazione del relativo ammontare sia impossibile ma anche quando, in relazione alle peculiarità del caso concreto, la stessa si presenti particolarmente difficoltosa (v. Cass., 4/4/2019, n. 9339; Cass., 9/5/2003, n. 7073; Cass., 17/5/2000, n. 6414. E già Cass., 4/7/1968, n. 2247), essendosi al riguardo da questa Corte precisato che ove ne sussistano le condizioni il giudice può fare ricorso al criterio della liquidazione equitativa del danno ex art. 1226 c.c., anche senza domanda di parte, trattandosi di criterio rimesso al suo prudente apprezzamento, e potendo tale facoltà essere esercitata d’ufficio pure dal giudice di appello (v. Cass., 5/2/2021, n. 2831; Cass., 24/1/2020, n. 1636. E già Cass., 17/11/1961, n. 2655).

Del pari correttamente ha fatto applicazione delle Tabelle di Milano del 2018, aggiornate al momento dell’impugnata decisione (cfr. Cass., 28/6/2018, n. 17018).

Tale giudice ha infatti a tale stregua deciso in conformità al principio consolidato nella giurisprudenza di legittimità in base al quale il ristoro pecuniario del danno non patrimoniale non può mai corrispondere (diversamente dal danno patrimoniale) alla relativa esatta commisurazione, imponendosene pertanto sempre la valutazione equitativa (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972, cit.; Cass., 31/5/2003, n. 8828. E già Cass., 5/4/1963, n. 872, Cfr. altresì Cass., 10/6/1987, n. 5063; Cass., 1 /4/1980, n. 2112; Cass., 11/7/1977, n. 3106), volta alla determinazione della “compensazione economica socialmente adeguata” del pregiudizio, quella che “l’ambiente sociale accetta come… equa” (in ordine al significato che nel caso assume l’equità v. Cass., 7/6/2011, n. 12408), che il giudice deve effettuare con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, in considerazione in particolare della rilevanza economica del danno alla stregua della coscienza sociale e dei vari fattori incidenti sulla gravità della lesione (v. Cass., 14/7/2015, n. 14645), al fine di accertare l’effettiva consistenza del pregiudizio lamentato, individuando quali ripercussioni negative – patrimoniali e non patrimoniali – siano dal danno evento conseguite per il danneggiato, e provvedendo al relativo integrale ristoro (v. Cass., 13/5/2011, n. 10527; Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972).

Com’è noto, in tema di risarcimento del danno non patrimoniale da sinistro stradale idonea soluzione si è ravvisata essere invero quella costituita dal sistema delle tabelle (v. Cass., 7/6/2011, n. 12408; Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972. V. altresì Cass., 13/5/2011, n. 10527), e il D.Lgs. n. 209 del 2005, ha introdotto la tabella unica nazionale per la liquidazione delle invalidità c.d. micropermanenti.

In assenza di tabelle normativamente determinate, come ad esempio per le c.d. macropermanenti e per le ipotesi come nella specie diverse da quelle oggetto del suindicato decreto legislativo, il giudice fa invero normalmente ricorso a tabelle elaborate in base alle prassi seguite nei diversi tribunali (per l’affermazione che tali tabelle costituiscono il c.d. “notorio locale” v. in particolare Cass., 1/6/2010, n. 13431), la cui utilizzazione è stata dalle Sezioni Unite avallata nei limiti in cui esse consentano al giudice, (anche) mediante l’adeguata personalizzazione della liquidazione del danno non patrimoniale, valutare l’effettiva consistenza delle sofferenze fisiche e psichiche subite dal soggetto leso, al fine “di pervenire al ristoro del danno nella sua interezza” (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972).

Come questa Corte ha ormai da tempo avuto modo di precisare, la mancata adozione da parte del giudice di merito delle Tabelle di Milano in favore di altre, ivi ricomprese quelle in precedenza adottate presso la diversa autorità giudiziaria cui il giudicante appartiene, integra invero violazione di norma di diritto censurabile con ricorso per cassazione ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3 (v. Cass., 7/6/2011, n. 12408, e, da ultimo, Cass., 6/5/2020, n. 8508), i parametri delle Tabelle di Milano dovendo prendersi a riferimento da parte del giudice di merito ai fini della liquidazione del danno non patrimoniale, ovvero quale criterio di riscontro e verifica di quella di inferiore ammontare cui sia diversamente pervenuto utilizzando tabelle diverse da quelle di Milano, ovvero altri criteri di liquidazione, essendo incongrua la motivazione che non dia conto delle ragioni della preferenza assegnata ad una quantificazione che -avuto riguardo alle circostanze del caso concreto- risulti sproporzionata rispetto a quella cui l’adozione dei parametri esibiti dalle dette Tabelle di Milano consente di pervenire (v. Cass., 30/6/2011, n. 14402. E, conformemente, Cass., 20/8/2015, n. 16992; Cass., 19/10/2016, n. 21059).

Orbene, nella specie, ai fini della liquidazione del danno non patrimoniale sofferto dal minore deceduto e trasmesso ai predetti congiunti iure hereditatis, avuto in particolare riguardo alla “lesione subita da P.S. del bene salute definito da premorienza”, nel fare riferimento alle tabelle di Milano aggiornate al 2018 (dall’odierna ricorrente debitamente riportate nel ricorso in ossequio al disposto di cui all’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6) la corte di merito ha liquidato, per il primo anno, il 100% del punto base corrispondente ad Euro 26.216,00 (e così per complessivi Euro 52.342,00); “per il secondo e il terzo anno” ha liquidato “Euro 91.755,00”; “per gli anni dal quarto al quattordicesimo” ha liquidato il suindicato punto base senza maggiorazioni, per “un importo così risultante di Euro 524.318,00 (= 52.342,00 + 91.755,00 + 26.216,00)”.

Siffatto computo è tuttavia errato, giacchè come si evince dalle riportate Tabelle di Milano la corresponsione del 100% in più del punto base di Euro 26.216,00 è dovuta (solo) per il primo anno, mentre per il secondo anno è prevista la corresponsione del 50% in più (pari all’ammontare di Euro 39.324,00).

A tale stregua, per i primi due anni è dovuto l’importo complessivo di Euro 91.755,00.

L’importo del punto base senza maggiorazioni è dovuto dal 3 anno in poi, e non già dal 4^ anno in poi, come erroneamente indicato dalla corte di merito nell’impugnata sentenza, ove anche per il terzo anno risulta essere stato liquidato il suindicato più elevato ammontare di Euro 91,755,00.

Il corretto ammontare complessivamente da liquidarsi ammonta dunque in realtà ad Euro 406.347,00, e non già ad Euro 524.318,00, somma dalla corte di merito erroneamente liquidata nell’impugnata sentenza.

Detta somma è stata quindi, con congrua motivazione (“in considerazione delle criticissime condizioni personali del figlio seguite alla grave patologia cerebrale e ricadute nella sua vita quotidiana”), dalla corte di merito “”personalizzata” con un incremento… pari al 25%”, importo che, “devalutato alla data della morte di P.S…. e quindi implementato da tale data degli interessi legali e della rivalutazione monetaria maturati fino ad oggi” è stato finalmente determinato nell’ammontare di “Euro 666.841,48 – che spetta iure hereditatis a entrambi i genitori e, a ciascuno, nel valore dimidiato di Euro 330.920,74”.

Orbene, alla stregua di quanto sopra rilevato ed esposto il suindicato addendo di Euro 524.318,00 va invero sostituito con quello pari ad Euro 406.347,00, da prendere a corretta base di calcolo per rideterminare, con le modalità indicate nell’impugnata sentenza, l’ammontare della somma che, una volta dimidiata, spetta a ciascun genitore.

L’impugnata sentenza va per il resto confermata.

Quanto al “danno iure proprio da perdita del rapporto parentale” sofferto dalla M., va osservato che, nel sottolineare l’intenzione di “valorizzare l’elevatissima componente del danno c.d. morale, potendosi senza difficoltà presumere sia lo spessore indicibile e… temporalmente prolungato della sofferenza della madre innanzi a una simile dolorosa evenienza, sia l’impegno da lei profuso… nell’assistenza giornaliera e nella sorveglianza notturna del figlio”, e nel porre in rilievo il “fatto che P.S. non ha subito un immediato decesso, ma questo è avvenuto dopo molto tempo dall’insulto ipossico-ischemico alla nascita”, del tutto correttamente nell’impugnata sentenza la corte di merito l’ha liquidato “con importo complessivo… pressochè coincidente con il valore massimo tabellare”, trattandosi di importo compreso nell’ambito dei valori previsti dalle tabelle in uso all’epoca della decisione, dalla corte di merito determinato nel legittimo esercizio dei propri poteri e congruamente motivato, siffatta valutazione pertanto sottraendosi al controllo in sede di legittimità (cfr. Cass., 30/6/2011, n. 14402; e, da ultimo, Cass., 6/5/2020, n. 8508; Cass., 18/0/2021, n. 7597; Cass., 25/6/2021, n. 18285).

Va al riguardo ulteriormente sottolineato che i giudici di merito hanno liquidato tale danno facendo applicazione delle Tabelle di Milano, e in difetto di doglianza alcuna mossa al riguardo dalle parti si è sul punto formato invero giudicato implicito, con conseguente inapplicabilità nella specie del principio affermato da Cass. n. 10579 del 2021, ove si è affermato che in tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un’adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l’uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul “sistema a punti”, che preveda, oltre all’adozione del criterio a punto, l’estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l’elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l’età della vittima, l’età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonchè l’indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull’importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l’eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella. Tabella che, allo stato, risulta essere quella di Roma.

Con il 1 e il 7 motivo la ricorrente denunzia violazione dell’art. 132 c.p.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4.

Con il 2 motivo denunzia”violazione e falsa applicazione” degli artt. 1223, 2697 c.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

Con il 3 motivo denunzia”violazione e falsa applicazione” degli artt. 115, 116 c.p.c., artt. 1223, 2697 c.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

Con il 4 motivo denunzia “violazione e falsa applicazione” dell’art. 1218 c.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

Con il 5 motivo denunzia “violazione e falsa applicazione” dell’art. 112 c.p.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4.

Con l’8 motivo denunzia “violazione e falsa applicazione” dell’art. 342 c.p.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

Con il 9 motivo denunzia “violazione e falsa applicazione” degli artt. 1218, 2043, 2049 c.c., in riferimento all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3.

I motivi, che possono congiuntamente esaminarsi in quanto connessi, sono in parte inammissibili e in parte infondati.

Atteso che con valutazione di fatto non censurabile in sede di legittimità in presenza come nella specie di congrua motivazione, che la corte di merito ha individuato ed espressamente indicato nel “mancato monitoraggio cardiotocografico in periodo espulsivo” e nella “mancata esecuzione sia dell’esame emogasanalitico sul sangue cordonale sia dell’esame istologico e anatomo-patologico della placenta”, con “ampia estensione temporale dell’omissione”, oltre che “nell’imprecisione e nell’incompletezza della cartella clinica”, il sostanziarsi della condotta colposa mantenuta dal personale sanitario che ha (con alta probabilità) nella specie assunto decisivo rilievo nella determinazione del suindicato danno evento, in quanto “espressione del deficit euristico e prognostico esattamente conseguente e simmetrico alle omissioni diagnostiche”, va osservato che inammissibilmente l’odierna ricorrente si duole invero dell’erronea valutazione delle emergenze processuali, e in particolare della prodotta documentazione medica e dell’espletata CTU di natura percipiente, quest’ultima in particolare fonte oggettiva di prova (cfr. Cass., 28/2/2019, n. 5800; Cass., 22/2/2016, n. 3428; Cass., 30/9/2014, n. 20548; Cass., 27/8/2014, n. 18307; Cass., 26/2/2013, n. 4792; Cass., 13/3/2009, n. 6155; Cass., 19/1/2006, n. 1020).

Va per altro verso posto in rilievo come, al di là della formale intestazione dei motivi, la ricorrente deduca in realtà doglianze (anche) di vizio di motivazione al di là dei limiti consentiti dalla vigente formulazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5 (v. Cass., Sez. Un., 7/4/2014, n. 8053), nel caso ratione temporis applicabile, sostanziantesi nel mero omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio che sia stato oggetto di discussione tra le parti, dovendo riguardare un fatto inteso nella sua accezione storico-fenomenica, e non anche come nella specie vizi della motivazione ovvero l’omesso e a fortiori l’erronea valutazione di determinate emergenze probatorie (cfr. Cass., Sez. Un., 7/4/2014, n. 8053, e, conformemente, Cass., 29/9/2016, n. 19312).

Con particolare riferimento al 9 motivo di ricorso, deve altresì sottolinearsi che nel ravvisare la responsabilità dell’odierna ricorrente in ragione della condotta negligente dei sanitari causalmente determinativa dell’evento dannoso de quo la corte di merito ha fatto invero corretta applicazione del principio affermato da questa Corte in base al quale la struttura sanitaria (oltre che a titolo contrattuale per fatto proprio ex art. 1218 c.c., per quelli dipendenti dall’inadeguatezza della struttura), in ossequio al principio cuius commoda eius et incommoda o, più precisamente, dell’appropriazione o dell’avvalimento dell’opera del terzo (v. Cass., 27/8/2014, n. 18304), risponde dei danni patiti dal paziente cagionati dalla condotta colposa dei sanitari (cfr. Cass., 18/4/2019, n. 10812; Cass., 3/2/2012, n. 1620; Cass., Sez. Un., 11/1/2008, n. 577; Cass., 13/4/2007, n. 8826; Cass., 24/5/2006, n. 12362) di cui -a prescindere dalla sussistenza di un rapporto contrattuale (v. Cass., 11/12/2012, n. 22619; Cass., 21/2/1998, n. 1883; Cass., 20/4/1989, n. 1855)- si avvale nell’adempimento della propria obbligazione (artt. 1228 e 2049 c.c.: v. Cass., 24/5/2006, n. 12362; Cass., 4/3/2004, n. 4400; Cass., 8/1/1999, n. 103).

Emerge evidente, a tale stregua, come l’odierna ricorrente in realtà inammissibilmente prospetti invero una rivalutazione del merito della vicenda comportante accertamenti di fatto invero preclusi a questa Corte di legittimità, nonchè una rivalutazione delle emergenze probatorie, laddove solamente al giudice di merito spetta individuare le fonti del proprio convincimento e a tale fine valutare le prove, controllarne la attendibilità e la concludenza, scegliere tra le risultanze istruttorie quelle ritenute idonee a dimostrare i fatti in discussione, dare prevalenza all’uno o all’altro mezzo di prova, non potendo in sede di legittimità riesaminare il merito dell’intera vicenda processuale, atteso il fermo principio di questa Corte secondo cui il giudizio di legittimità non è un giudizio di merito di terzo grado nel quale possano sottoporsi alla attenzione dei giudici della Corte Suprema di Cassazione elementi di fatto già considerati dai giudici del merito, al fine di pervenire ad un diverso apprezzamento dei medesimi (cfr. Cass., 14/3/2006, n. 5443).

Alla fondatezza del 6 motivo nei suindicati termini consegue, rigettati gli altri, la cassazione in relazione dell’impugnata sentenza, che ex art. 384 c.p.c., comma 2, può essere decisa nel merito (come anche dai controricorrenti richiesto nei propri scritti difensivi), con la liquidazione della somma di Euro 406.347,00 a titolo di danno non patrimoniale subito dalla M. “derivante dalla lesione subita da P.S. del bene salute”, e conferma dell’impugnata sentenza per il resto, anche relativamente alle spese del giudizio di merito, stante la persistente sostanziale soccombenza dell’odierna ricorrente e allora appellante incidentale.

Le ragioni della decisione costituiscono giusti motivi per disporsi la compensazione tra le parti delle spese del giudizio di cassazione.

P.Q.M.

La Corte accoglie il 6 motivo di ricorso, rigetta gli altri. Cassa in relazione l’impugnata sentenza e decidendo la causa nel merito dispone che l’ammontare del danno non patrimoniale iure hereditatis da dimidiare in favore di ciascuno dei genitori sia determinato prendendo a base di calcolo la somma di Euro 406.347,00, nei termini di cui in motivazione. Conferma l’impugnata sentenza per il resto, anche relativamente alle spese del giudizio di merito. Compensa tra le parti le spese del giudizio di cassazione.

Conclusione

Così deciso in Roma, il 1 dicembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 29 settembre

Corte d’Appello Genova, Sez. II, Sentenza, 13/08/2020

DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE › Congiunto (morte o lesione del)
DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE › Danno non patrimoniale

Parti: Sacco Irma Alda c. IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino – IST – Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro

In tema di pregiudizio derivante da perdita o lesione del rapporto parentale, il giudice è tenuto a verificare, in base alle evidenze probatorie acquisite, se sussistano uno o entrambi i profili di cui si compone l’unitario danno non patrimoniale subito dal prossimo congiunto e, cioè, l’interiore sofferenza morale soggettiva e quella riflessa sul piano dinamico-relazionale, nonché ad apprezzare la gravità ed effettiva entità del danno in considerazione dei concreti rapporti col congiunto, anche ricorrendo ad elementi presuntivi quali la maggiore o minore prossimità del legame parentale, la qualità dei legami affettivi (anche se al di fuori di una configurazione formale), la sopravvivenza di altri congiunti, la convivenza o meno col danneggiato, l’età delle parti ed ogni altra circostanza del caso.

RESPONSABILITA’ CIVILE – Fatto dannoso dell’incapace – Responsabilita’ dell’obbligato alla sorveglianza – In genere – Prestazioni sanitarie – Contratto con effetti protettivi in favore di terzi – Limiti – Azione contrattuale per danno “iure proprio” – Spettanza ai congiunti – Esclusione – Fattispecie – RISARCIMENTO DEL DANNO – Morte di congiunti (parenti della vittima) – In genere

Il rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura sanitaria o il medico esplica i suoi effetti tra le sole parti del contratto, sicché l’inadempimento della struttura o del professionista genera responsabilità contrattuale esclusivamente nei confronti dell’assistito, che può essere fatta valere dai suoi congiunti “iure hereditario”, senza che questi ultimi, invece, possano agire a titolo contrattuale “iure proprio” per i danni da loro patiti. In particolare, non è configurabile, in linea generale, in favore di detti congiunti, un contratto con effetti protettivi del terzo, ipotesi che va circoscritta al contratto concluso dalla gestante con riferimento alle prestazioni sanitarie afferenti alla procreazione che, per la peculiarità dell’oggetto, è idoneo ad incidere in modo diretto sulla posizione del nascituro e del padre, sì da farne scaturire una tutela estesa a tali soggetti. (Nella specie, la S.C. ha escluso la spettanza dell’azione contrattuale “iure proprio” agli eredi di un soggetto ammalatosi e poi deceduto a causa di infezione da HCV contratta a seguito di emotrasfusioni eseguite presso un ospedale, precisando che essi avrebbero potuto eventualmente beneficiare della tutela aquiliana per i danni da loro stessi subiti). (Cassa con rinvio, CORTE D’APPELLO LECCE, 27/10/2015)

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA AVVOCATO ESPERTO 051 6447838

RAPPORTO CONTRATTUALE CASA DI CURA PAZIENTE

La sentenza impugnata, infatti, si rifà alla “conclusione” di un contratto tra il nosocomio e la vittima, “sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o della visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto, avente ad oggetto una prestazione a carico dell’ente ospedaliero assai articolata definita di assistenza sanitaria”; principio ritenuto pacifico in giurisprudenza che ha ritenuto tale contratto atipico e a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) e sottoposto alle regole ordinarie sull’inadempimento fissate dall’art. 1218 c.c.. Tale percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in più decisioni di questa Corte che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura che valorizzi la complessità e l’atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l’apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori. Sin da Cass. 22/01/1999, n. 589 la responsabilità da contatto sociale si è caratterizza per la ricorrenza di una responsabilità di matrice contrattuale (nonostante l’assenza di un contratto), avente la sua fonte in “un’obbligazione senza prestazione ai confini tra contratto e torto”. Tant’è vero che la sua ammissibilità nel nostro sistema ordinamentale è stata giustificata negando “la rigidità del catalogo delle fonti, ex art. 1173 c.c., che non consentirebbe obbligazioni contrattuali in assenza di contratto”

ed ammettendo, sulla scorta del dispiegarsi dell’efficacia di taluni contratti nulli, la ricorrenza di “rapporti che nella previsione legale sono di origine contrattuale e tuttavia in concreto vengono costituiti senza una base negoziale e talvolta grazie al semplice “contatto sociale”, con riferimento ai quali utilizzare “le regole proprie dell’obbligazione contrattuale, pur se il fatto generatore non è il contratto”.

 

 

Ad ogni modo, quand’anche il rapporto tra struttura e paziente si ascrivesse alla categoria del contatto sociale, le argomentazioni del ricorrente non coglierebbero nel segno, perché obliterano una considerazione che assume carattere essenziale e dirimente: l’ospedale è tenuto ad erogare la prestazione di assistenza, poiché è chiamato all'”adempimento di un dovere di prestazione direttamente discendente dalla legge” e “realizzano soltanto l’attuazione dell’obbligazione della mano pubblica di fornire il servizio”; dall’altro lato, chi ottiene la prestazione vede soddisfatto “un diritto soggettivo pubblico riconosciutogli direttamente dalla legge e che la legge stessa prevede debba essere soddisfatto a richiesta dall’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale o direttamente o attraverso le strutture in convenzione, imponendo essa stessa la relativa prestazione”. Tale affermazione, infatti, non sottende (…) che quando ci si rivolge alla struttura del Servizio Sanitario nazionale o ad una struttura convenzionata si stipuli un contratto”, ma vuole significare “che la cattiva esecuzione della prestazione dà luogo a responsabilità contrattuale nel senso di responsabilità nascente dall’inadempimento di un obbligo preesistente o dalla sua cattiva esecuzione e non nel senso di responsabilità per inadempimento di un contratto o per la sua cattiva esecuzione. Il concetto di responsabilità contrattuale, cioè, viene usato nel senso non già di responsabilità che suppone un contratto, ma nel senso – comune alla dottrina in contrapposizione all’obbligazione da illecito extracontrattuale – di responsabilità che nasce dall’inadempimento di un rapporto obbligatorio preesistente, che nella specie sta a carico della struttura del Servizio Sanitario Nazionale” (così in motivazione Cass. 02/04/1999, n. 8094). Proprio perché il singolo nosocomio è partecipe del servizio sanitario nazionale non gli è consentito esercitare la facoltà di decidere se accettare o rifiutare l’erogazione di cure, così come è del tutto privo di rilievo, ai fini dell’affermazione della sua responsabilità, che il destinatario della prestazione non abbia, a sua volta scelto, di affidarglisi (il ricovero coatto o d’urgenza, di cui la ricorrente parla a p. 30). Ciò non toglie – si tratta, in verità, di una questione diversa – che il nosocomio abbia l’obbligo di rifiutare la richiesta di cure ove abbia consapevolezza della propria carenza strutturale ed organica, oltre a quello di attivarsi per indirizzare il paziente verso una struttura in grado di assicurargli la migliore prestazione possibile (assumere consapevolmente una prestazione ultra vires, infatti, equivarrebbe ad essere inadempiente), naturalmente sul presupposto che la prestazione richiesta non sia indifferibile ed urgente.

Tuttavia, la sentenza delle Sezioni unite n. 15350/2015, conferma l’unitarietà del danno non patrimoniale anche in riferimento al profilo in esame, nel senso che questo tipo di danno non patrimoniale può essere ricondotto tanto all’aspetto biologico in senso stretto – nel settore psichico quanto alla correlata sofferenza d’animo, giacché l’unica distinzione evincibile dagli orientamenti giurisprudenziali concerne la qualificazione, ai fini della liquidazione, del danno risarcibile, nel senso che un orientamento, con “mera sintesi descrittiva”, lo indica come “danno biologico terminale”, mentre un altro come “danno catastrofale”, “con riferimento alla sofferenza provata dalla vittima nella cosciente attesa della morte seguita dopo apprezzabile lasso di tempo dalle lesioni”; e quando intervennero le Sezioni Unite, alcune sentenze di sezioni semplici avevano attribuito al danno catastrofale “natura di danno morale soggettivo”, e altre natura di “danno biologico psichico” (così, in motivazione, Cass. 23/10/2018, n. 26727). Ai fini della ricorrenza di tale voce di danno, che è pur sempre un danno conseguenza, è necessario provvedere alla dimostrazione dell’an, che presuppone la prova della “coerente e lucida percezione dell’ineluttabilità della propria fine” nello spatium temporis tra la lesione e la morte, dovendosi escludere che su di esso incida la breve durata della lucida consapevolezza dell’approssimarsi della propria morte. Nel caso in esame, la lucidità di B.P. si è manifestata inequivocamente: anche a prescindere, quindi, dal fatto che la sopravvivenza sia stato molto breve.

DANNI IN MATERIA CIVILE E PENALE – SANITA’ E SANITARI Cass. civ. Sez. III, Ord., (ud. 13-10-2020) 05-05-2021, n. 11719 SANITA’ E SANITARI – Responsabilità professionale Fatto – Diritto P.Q.M. REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE SEZIONE TERZA CIVILE Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente – Dott. SCARANO Luigi Alessandro – Consigliere – Dott. PORRECA Paolo – Consigliere – Dott. MOSCARINI Anna – Consigliere – Dott. GORGONI Marilena – rel. Consigliere – ha pronunciato la seguente: ORDINANZA sul ricorso iscritto al n. OMISSIS R.G. proposto da: M.L., e B.L., rappresentati e difesi dagli AVV.TI OMISSIS, con domicilio in Roma presso la Cancelleria della Corte di Cassazione; – ricorrenti – AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE DELLE MARCHE (già ZONA TERRITORIALE N. (OMISSIS)), in persona del rappresentante legale p.t., MA.AL., rappresentata e difesa dal PROF. AVV. OMISSIS, elettivamente domiciliata in Roma presso lo Studio di quest’ultimo, OMISSIS. – controricorrente e ricorrente incidentale – avverso la sentenza non definitiva n. OMISSIS del a Corte d’Appello pubblicata il 14/03/2016 e la sentenza definitiva n. OMISSIS, pubblicata il 14 marzo 2016. Svolgimento del processo – Motivi della decisione che: A seguito di incidente stradale, avvenuto il (OMISSIS), B.P. fu trasportato in autoambulanza al pronto soccorso dell’ospedale di (OMISSIS), ove gli furono riscontrati trauma toracico addominale, fratture multiple, shock emorragico traumatico, enfisema sottocutaneo e plurime ferite. Dopo l’immobilizzazione delle fratture vennero effettuati alcuni prelievi, tra cui quello ematico, da cui emerse la discesa di tutti i valori, facendo sorgere il sospetto di una probabile emorragia interna che rese necessario un esame ecografico che accertasse e localizzasse eventuali lesioni interne. Nonostante la disponibilità dell’ecografo presso l’ospedale di (OMISSIS), l’esame ecografico non poté essere eseguito, stante l’assenza di un professionista in grado di effettuarlo e la mancanza di un servizio di reperibilità notturna presso il reparto. Di conseguenza, intorno alle 23:00, B.P. fu trasportato all’ospedale di (OMISSIS), ove giunse alle 23:50 con diagnosi di shock ipovolemico in politraumatizzato e stato di agitazione. Dall’esame ecografico eseguito in urgenza emerse la presenza di un marcato versamento all’interno del cavo addominale che rese indispensabile un intervento chirurgico in emergenza iniziato alle 01:40. Nel corso dell’intervento, intorno alle 02:00, si verificò un arresto cardiaco irreversibile, nonostante le manovre rianimatorie eseguite. M.M., B.L., Mo.An., B.M. e L.S.M., rispettivamente moglie, figlio, madre, nipote ex fratre e cognata del defunto B.P., convenivano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Urbino, l’Azienda sanitaria unica regionale di (OMISSIS) e l’Azienda unità sanitaria locale di (OMISSIS), per sentirle condannare al risarcimento dei danni subiti in conseguenza del decesso del loro congiunto. Gli attori adducevano che il decesso era stato determinato da responsabilità delle due strutture ospedaliere coinvolte: di quella di (OMISSIS), per non avere sottoposto il paziente ad esame ecografico che avrebbe consentito un tempestivo riscontro della lesione splenica e l’immediata effettuazione di un intervento di splenectomia che avrebbe dato buone probabilità di sopravvivenza, e di quella di (OMISSIS), per la mancata, tempestiva esecuzione di un drenaggio toracico, nonostante la accertata ricorrenza di pneumotorace iperteso. Le Aziende sanitarie convenute si costituivano in giudizio, respingevano ogni addebito e chiedevano di chiamare in causa i medici operatori dei rispettivi nosocomi. Si costituivano in giudizio i chiamati P.G.M. e D.M. dell’Azienda sanitaria di (OMISSIS) e F.I. e R.W. dell’Azienda sanitaria di (OMISSIS), i quali negavano ogni addebito, rivendicando la correttezza tecnico-professionale del proprio operato. Il Tribunale, con sentenza dell’8 agosto 2007, respingeva le domande proposte dagli attori e dichiarava le spese di lite interamente compensate tra le parti, ponendo quelle per la CTU in pari misura a carico degli attori e dei convenuti. Respingeva le domande proposte nei confronti dei chiamati in causa e condannava le aziende chiamanti alla rifusione delle spese di lite sostenute dai chiamati. Osservava che i CTU avevano individuato la causa della morte nello stato di shock emorragico per rottura della milza ed avevano sottolineato la grave carenza amministrativa dell’ospedale di (OMISSIS) che non aveva potuto eseguire l’esame ecografico, pur disponendo della strumentazione necessaria, per la mancanza di un medico reperibile in grado di provvedere. La mancata previsione nella legislazione nazionale di uno standard di riferimento degli strumenti di cui una struttura sanitaria pubblica deve dotarsi, tuttavia, a parere del Tribunale, determinava, dovendo esaminare e decidere su scelte nelle quali interveniva la discrezionalità della pubblica amministrazione, la carenza di giurisdizione dell’autorità giudiziaria ordinaria; aggiungeva che, poiché i consulenti d’ufficio non aveva ravvisato alcuna colpa nella condotta dei medici che avevano avuto in cura B.P., non poteva neppure configurarsi la responsabilità dell’ente. In ogni caso, concludeva il Tribunale, non poteva ritenersi provato che il decesso di B.P. fosse derivato dalla mancata possibilità di esecuzione dell’esame ecografico e di un tempestivo intervento chirurgico di splenectomia. Gli originari attori proponevano Appello avverso la sentenza, ribadendo la riconducibilità causale del decesso del proprio congiunto alle omissioni addebitabili all’ospedale di (OMISSIS), insistendo per la richiesta di accertamento della responsabilità a titolo contrattuale o extracontrattuale in via diretta o indiretta della Zona territoriale n. (OMISSIS) o, in via subordinata, della perdita di chance di sopravvivenza e la condanna dell’Azienda sanitaria appellata al risarcimento dei danni nella misura richiesta o in quella ritenuta di giudizio; chiedevano, inoltre, che le spese di CTU esperite in primo grado venissero poste definitivamente a carico dell’azienda sanitaria appellata. L’azienda sanitaria di (OMISSIS) deduceva l’infondatezza dei motivi di gravame e chiedeva il rigetto dell’Appello; si costituivano in giudizio anche l’Azienda sanitaria di (OMISSIS) ed i medici chiamati in causa dalle Aziende di appartenenza, rappresentando la mancata impugnazione, da parte degli appellanti, della sentenza del Tribunale, nella parte in cui era stata accertata e dichiarata la loro assoluta carenza di responsabilità per la morte di B.P., avendo gli stessi indirizzato le proprie censure nei soli confronti dell’Azienda sanitaria di (OMISSIS). La Corte di Appello, con sentenza non definitiva n. OMISSIS, rilevato che gli appellanti, pur avendo notificato l’atto di Appello anche alle altre parti dell’originario procedimento, avevano gravato la sentenza nella sola parte in cui il Tribunale aveva respinto le domande proposte nei confronti dell’azienda sanitaria di (OMISSIS), prestando così acquiescenza rispetto all’esclusione di responsabilità dell’azienda sanitaria di (OMISSIS) e dei terzi chiamati, riteneva che sul punto la sentenza di prime cure dovesse ritenersi passata in giudicato, trattandosi di cause scindibili, cumulate nello stesso processo per un semplice rapporto di connessione; dichiarava la responsabilità dell’allora Zona territoriale n. (OMISSIS) per la morte di B.P., la condannava, di conseguenza, al pagamento di Euro 256.000,00 a favore di Me.Ma. e di Euro 250.000,00 a favore di B.L., di Euro 150.000,00 nei confronti di Mo.An., di Euro 35.000,00 ciascuno a favore di L.S.M. e B.M.; negava la liquidazione del danno tanatologico, data la sopravvivenza in vita rispetto all’evento di danno di B.P. per solo sette ore; rimetteva la causa in istruttoria per la determinazione del danno patrimoniale per lucro cessante e rinviava alla sentenza definiva la regolazione delle spese di lite. Con sentenza definitiva n. OMISSIS, la Corte d’Appello di Ancona condannava la Zona Territoriale n. (OMISSIS) al risarcimento del danno da lucro cessante quantificato in Euro 55.872,98 a favore della vedova e di Euro 13.968,24 a favore del figlio di B.P., compensava per 1/3 le spese di lite e di CTU e poneva i restanti 2/3 a carico della Zona territoriale n. (OMISSIS). Ricorso principale. 1. Con il primo motivo i ricorrenti denunciano il “mancato riconoscimento da parte della sentenza n. OMISSIS del danno terminale nonostante l’accertato periodo trascorso dal B. in lucida agonia (sette ore), ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3; violazione degli artt. 1218, 2043 e 2059 c.c., per avere la sentenza n. OMISSIS escluso la liquidazione del danno biologico trasmissibile agli eredi dato il brevissimo arco di tempo intercorso tra l’evento lesivo e la morte della vittima”. Essendo emerso il pieno stato di coscienza di B.P. durante quelle sette ore, la Corte territoriale erroneamente non aveva riconosciuto il danno da morte, atteso che la vittima aveva patito indicibili sofferenze tanto sotto il profilo fisico quanto sotto quello morale e psichico per avere acquisito progressiva consapevolezza della propria morte imminente. Il motivo è fondato. Secondo la giurisprudenza di questa Corte, da cui non è emersa ragione per discostarsi, in caso di morte causata da un illecito, il danno morale terminale deve essere tenuto distinto da quello biologico terminale, in quanto il primo (danno da lucida agonia o danno catastrofale o catastrofico) consiste nel pregiudizio subito dalla vittima in ragione della sofferenza provata nel consapevolmente avvertire l’ineluttabile approssimarsi della propria fine ed è risarcibile a prescindere dall’apprezzabilità dell’intervallo di tempo intercorso tra le lesioni e il decesso, rilevando soltanto l’integrità della sofferenza medesima; mentre il secondo, quale pregiudizio alla salute che, anche se temporaneo, è massimo nella sua entità e intensità, sussiste, per il tempo della permanenza in vita, a prescindere dalla percezione cosciente della gravissima lesione dell’integrità personale della vittima nella fase terminale della stessa, ma richiede, ai fini della risarcibilità, che tra le lesioni colpose e la morte intercorra un apprezzabile lasso di tempo. Nel caso di specie, la Corte territoriale ha chiaramente escluso la ricorrenza del danno biologico in ragione del breve lasso di tempo in cui la vittima era sopravvissuta all’evento di danno, ma non ha preso in considerazione il danno da lucida agonia, la cui ricorrenza, come si è detto prescinde dalla durata della sopravvivenza in vita – il che supera le obiezioni formulate dalla controricorrente che, a p. 13, lamenta il fatto che il lasso di sette ore era stato calcolato a partire dal momento dell’incidente che non poteva esserle imputato piuttosto che dal momento in cui avrebbe dovuto essere eseguita l’ecografia – ed è legata unicamente alla consapevole attesa della morte imminente ed inevitabile da parte della vittima. Dalla CTU – che per i passaggi pertinenti è stata riprodotta dai ricorrenti – emerge che B.P. era lucido quando giunse in ospedale alle ore 20.00 e lo rimase, venendo, peraltro descritto come” molto addolorato”, quando giunse all’ospedale di (OMISSIS) alle 23.50, il suo stato cambiò alle ore 1.20 quando accusò una improvvisa perdita di coscienza accompagnata da arresto respiratorio. E’ vero che dal ricorso non emerge se i ricorrenti avessero chiesto il risarcimento del solo danno biologico iure hereditatis, senza specificazione quanto al profilo “soggettivo” consistente nella consapevole percezione della morte imminente. Tuttavia, la sentenza delle Sezioni unite n. 15350/2015, conferma l’unitarietà del danno non patrimoniale anche in riferimento al profilo in esame, nel senso che questo tipo di danno non patrimoniale può essere ricondotto tanto all’aspetto biologico in senso stretto – nel settore psichico quanto alla correlata sofferenza d’animo, giacché l’unica distinzione evincibile dagli orientamenti giurisprudenziali concerne la qualificazione, ai fini della liquidazione, del danno risarcibile, nel senso che un orientamento, con “mera sintesi descrittiva”, lo indica come “danno biologico terminale”, mentre un altro come “danno catastrofale”, “con riferimento alla sofferenza provata dalla vittima nella cosciente attesa della morte seguita dopo apprezzabile lasso di tempo dalle lesioni”; e quando intervennero le Sezioni Unite, alcune sentenze di sezioni semplici avevano attribuito al danno catastrofale “natura di danno morale soggettivo”, e altre natura di “danno biologico psichico” (così, in motivazione, Cass. 23/10/2018, n. 26727). Ai fini della ricorrenza di tale voce di danno, che è pur sempre un danno conseguenza, è necessario provvedere alla dimostrazione dell’an, che presuppone la prova della “coerente e lucida percezione dell’ineluttabilità della propria fine” nello spatium temporis tra la lesione e la morte, dovendosi escludere che su di esso incida la breve durata della lucida consapevolezza dell’approssimarsi della propria morte. Nel caso in esame, la lucidità di B.P. si è manifestata inequivocamente: anche a prescindere, quindi, dal fatto che la sopravvivenza sia stato molto breve. La Corte territoriale, dunque, ha realmente errato – come denuncia il motivo in esame – nell’escludere il diritto al risarcimento del danno non patrimoniale rappresentato dall’agonia da B.P. come diritto insorto in capo a quest’ultimo quando era lucido e consapevole e trasmesso iure hereditatis. 2. Con il secondo motivo i ricorrenti deducono l'”erronea liquidazione del danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3: Violazione dell’art. 1226 c.c. et alli”. Avendo la sentenza impugnata fatto ricorso alle tabelle del Tribunale di Milano per liquidare il danno non patrimoniale da morte, piuttosto che alla tabella di Roma, il giudice a quo sarebbe incorso nella violazione di diritto denunciata, perché la tabella utilizzata a proposito della liquidazione del danno non patrimoniale da morte risulterebbe oltremodo generica, limitandosi ad indicare un ampio range di riferimento all’interno del quale il giudice di merito gode di ampio margine di discrezionalità, mentre invece la tabella di Roma consentirebbe di prevedere esattamente il quantum risarcibile sulla base di una adeguata ponderazione di tutte le circostanze del caso concreto: età della vittima e del congiunto, convivenza. Il motivo è infondato. La decisione del giudice di merito di avvalersi delle tabelle del Tribunale di Milano, indipendentemente dal fatto che una o entrambe le parti ne avessero invocato l’applicazione, è in sintonia con la giurisprudenza di questa Corte che, al fine di evitare che il giudice incorra nella equità pura – le tabelle milanesi di liquidazione del danno non patrimoniale si sostanziano in regole integratrici del concetto di equità, atte quindi a circoscrivere la discrezionalità dell’organo giudicante, sicché costituiscono un criterio guida (Cass. 22/01/2019, n. 1553) – ritiene che per la liquidazione equitativa del danno da perdita del rapporto parentale le tabelle predisposte dal Tribunale di Milano non costituiscono concretizzazione paritaria dell’equità su tutto il territorio nazionale, ma sono legittimamente adottabili come parametro di riferimento (Cass. 09/06/2020, n. 10924). Per di più, il giudice a quo ha fornito una adeguata motivazione a supporto della scelta adottata e della determinazione specifica del danno con riferimento ai soggetti cui è stato riconosciuto, contemperando in maniera equilibrata l’età della vittima e dei superstiti, l’intensità del vincolo familiare e le grandi sofferenze provate da questi ultimi; di conseguenza nulla può essergli rimproverato, tantomeno di non avere adottato le tabelle di Roma pure astrattamente applicabili, essendo dette tabelle assimilabili ai precedenti giurisprudenziali che le parti possono invocare a sostegno delle proprie argomentazioni, come tali non vincolanti il giudice chiamato ad esplicitare il suo potere di valutazione equitativa (Cass. 11/12/2018, n. 31958). 3. Con il terzo motivo i ricorrenti denunciano l'”Aberrante liquidazione del danno patrimoniale: mancata distinzione tra il danno già prodottosi al momento della liquidazione e il danno futuro (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3: violazione degli artt. 1223 e 2056 c.c.)”. La sentenza non definitiva aveva indicato il metodo da seguire per la quantificazione del danno patrimoniale da lucro cessante, specificando che la Corte territoriale avrebbe fatto ricorso alle tabelle di capitalizzazione di cui al R.D. n. 1403 del 1922, che il reddito da porre a base del calcolo sarebbe stato quello risultante dalla documentazione prodotta in giudizio, decurtato della cosiddetta quota sibi pari ad 1/3 fino al ventiseiesimo anno del figlio e ad 1/2 per il periodo successivo, nonché che la concreta determinazione sarebbe stata rimessa ad apposita CTU contabile. Nella sentenza definitiva n. 1962/2018, dopo ben due CTU contabili, la Corte d’Appello riteneva non più opportuno porre a base del calcolo il reddito risultante dai documenti depositati, facendo ricorso al parametro del triplo della pensione sociale, riteneva di dover detrarre a monte senza altra specificazione la quota sibi e di dover capitalizzare il reddito netto non quantificato con il coefficiente di 16,621, tratto dalle tabelle del R.D. n. 1403 del 1922 e corrispondente all’età di B.L. al momento del decesso; attualizzava e quindi decurtava ulteriormente la somma risultante in virtù del principio della capitalizzazione anticipata, pervenendo, infine, alla liquidazione di un danno da lucro cessante complessivo di Euro 69.841,22 da ripartirsi tra la moglie e il figlio, riconoscendo alla prima Euro 55.872,98 ed al secondo Euro 13.968,24. Le sentenze avrebbero errato nel non distinguere il danno già prodottosi al momento della liquidazione, relativo alle elargizioni che B.L. aveva perduto tra il momento della morte del padre e quello della liquidazione giudiziale, ed il danno futuro, rapportato alle elargizioni destinate ad essere perse dopo la liquidazione giudiziale. Il primo tipo di danno avrebbe dovuto essere liquidato sommando e rivalutando le elargizioni concretamente perdute fino alla data della pronuncia, mentre soltanto il secondo, in quanto danno futuro, avrebbe dovuto essere liquidato con il metodo della capitalizzazione. In particolare, la Corte d’Appello avrebbe dovuto riconoscere che il danno sofferto da B.L. non era un danno futuro, ma un danno già integralmente prodottosi, essendo ormai trascorsa la data del raggiungimento del suo ventiseiesimo anno di età, mente il danno subito dalla vedova, M.M., era da ritenersi in parte un danno già prodottosi, quello relativo alle elargizioni del marito perse fino alla liquidazione giudiziale, in parte un danno futuro, quanto alle elargizioni del marito che sarebbero risultate perse dal momento della liquidazione giudiziale fino al giorno di presumibile cessazione delle stesse, individuato nel (OMISSIS): data in cui il de cuius avrebbe compiuto 80 anni e due mesi di vita. Il motivo merita accoglimento. Come già rilevato da questa Corte in altre occasioni – Cass. 30/04/2018, 10321, richiamata anche nel ricorso; cui adde Cass. 04/02/2020, n. 2463; Cass. 11/07/2017, n. 17061; Cass. 24/07/2012, n. 12902; Cass. 18/11/1997, n. 11439 – la perdita patrimoniale subita dai ricorrenti sotto il profilo del venir meno della quota parte del reddito della vittima, per il periodo dall’evento di danno fino al momento della liquidazione giudiziale avrebbe dovuto configurarsi come un danno emergente e non come un danno futuro, perché “la perdita del beneficio della quota degli emolumenti si correlava ad un periodo temporale ormai decorso e, dunque, ad un danno già verificatosi ed apprezzabile nella sua consistenza senza alcuna valutazione prognostica, qual è quella della liquidazione del danno futuro”. Proprio perché il danno non era liquidabile come una rendita per il futuro, deve ritenersi ingiustificato il ricorso alla capitalizzazione alla stregua del R.D. n. 1403 del 1922, da ammettersi in astratto invece solo per il danno di natura patrimoniale derivante dalla perdita della fonte di reddito per il periodo successivo alla liquidazione giudiziale. Solo quest’ultimo si configura come danno futuro e, dunque, come danno da lucro cessante, la cui liquidazione deve avvenire considerando il presumibile periodo di protrazione della capacità della vittima di produrre il reddito di cui trattasi. Ne consegue che la decisione impugnata va cassata in relazione alla liquidazione del danno patrimoniale a favore di B.L. (posto che tale danno gli era stato riconosciuto fino al raggiungimento da parte sua dei ventisei anni di età, quindi, per un periodo, al momento della liquidazione giudiziale già interamente decorso) ed alla liquidazione di quella parte del danno riconosciuto alla vedova per il periodo che va dall’evento di danno fino alla liquidazione giudiziale, coincidente con la pubblicazione della sentenza qui cassata. 4. Con il quarto motivo i ricorrenti lamentano l’Aberrante liquidazione del danno patrimoniale: illegittimo utilizzo del criterio del triplo dell’assegno sociale – art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4: nullità della sentenza definitiva”. La Corte d’Appello, con la sentenza non definitiva, aveva espressamente statuito che il reddito da porre a base del calcolo sarebbe stato quello risultante dalla documentazione prodotta in giudizio dagli originali attori, decurtato dell’importo della cosiddetta quota sibi, senonché con la sentenza definitiva n. 1962/2018 la Corte d’Appello avrebbe deciso la questione in senso opposto. Premettendo che gli odierni appellanti, cui incombeva l’onere della prova, si erano limitati a produrre quattro cedole mensili contenenti prospetti della retribuzione per lavoro dipendente per le mensilità di gennaio, febbraio, marzo e aprile 1996, in mancanza di più probanti elementi, la sentenza aveva ritenuto che le suddette cedole dovevano al più ritenersi indicative di un reddito da lavoro saltuario; di conseguenza, data l’impossibilità di stabilire anche con semplice presunzione il reale reddito del de cuius, aveva fatto ricorso al criterio del triplo dell’assegno sociale. Secondo i ricorrenti la sentenza sarebbe incorsa in un grave error in procedendo, giacché la Corte d’Appello aveva già esaurito, risolvendo la questione con la sentenza non definitiva n. 328/2016, il proprio potere decisorio sull’entità del reddito di B.P., e quindi non avrebbe potuto rimetterla in discussione. Peraltro, osservano che la retribuzione base di B.P. era stata indicata dalle parti sin dall’atto introduttivo del primo grado con il conforto dei documenti, allegati anche al presente ricorso, che non erano stati in alcun modo contestati dalla controparte. Va, innanzitutto rilevato, che le censure formulate, nonostante l’epigrafe del motivo, sono due: la violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4 e la violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5. La prima è fondata. Secondo la giurisprudenza di questa Corte, in sede di sentenza definitiva, “il giudice resta vincolato dalla sentenza non definitiva (anche se non passata in giudicato) in ordine alle questioni definite ed a quelle che ne costituiscano il presupposto logico necessario, senza poter più risolvere le stesse questioni in senso diverso e, ove lo faccia, il giudice di legittimità può rilevare d’ufficio tale violazione” (Cass. 05/10/2020, n. 21258; Cass. 03/05/2012 n. 6689). La portata precettiva della pronuncia non definitiva riguardo ai criteri di quantificazione del danno patrimoniale, benché affidata ad una successiva CTU contabile, riguardava, a giudizio di questo Collegio, anche la base di calcolo costituita dal reddito risultante dalla documentazione prodotta in giudizio dagli originari attori, decurtata della quota sibi. La decisione aveva preso atto che gli attori, nel giudizio di primo grado, avevano versato in atti la documentazione relativa al reddito del de cuius ed aveva giudicato evidentemente detta documentazione idonea a fornire la dimostrazione di quale fosse il reddito della vittima. Il che precludeva la possibilità di mutarla con la sentenza definitiva, assumendo a base di calcolo il parametro del triplo della funzione sociale. L’accoglimento di tale censura assorbe quella relativa alla violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5. 5. Con il quinto motivo i ricorrenti denunciano l'”Aberrante liquidazione del danno patrimoniale da lucro cessante: ancora sul legittimo utilizzo del criterio del triplo dell’assegno sociale art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5: omesso esame circa un fatto decisivo”. Secondo i ricorrenti la Corte d’Appello di Ancona non avrebbe neppure esaminato i documenti depositati, perché se lo avesse fatto non avrebbe potuto trarre la conclusione che le quattro cedole mensili contenenti prospetti della retribuzione per lavoro dipendente per le mensilità di gennaio, febbraio, marzo e aprile 1996 fossero indicative di un reddito da lavoro saltuario e non da stabile lavoro dipendente: il frontespizio delle buste paga era idoneo a documentare che B.P. era stato assunto in data (OMISSIS), con la qualifica di operaio di terzo livello, e che avrebbe avuto il successivo scatto di carriera (OMISSIS): segno che non poteva che essere un dipendente a tempo indeterminato. Il motivo è assorbito. 6. Con il sesto motivo i ricorrenti lamentano l'”Aberrante liquidazione del danno patrimoniale: il ricorso ai coefficienti di cui al R.D. n. 1403 del 1992 (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3: violazione dell’art. 1123 c.c. et alii”. La Corte d’Appello, utilizzando i coefficienti di capitalizzazione tratti dalla tabella allegata al R.D. n. 1403 del 1992, sarebbe incorsa nella violazione denunciata, assumendo una decisione contrastante con la giurisprudenza di questa Corte regolatrice che in più occasioni ha affermato che tali coefficienti di capitalizzazione non assicurano l’integrale ristoro del danno patrimoniale e che il loro utilizzo non è consentito neppure per procedere alla liquidazione del danno in via equitativa, ex art. 1226 c.c.. Di conseguenza, la tesi propugnata è che, conformemente alle indicazioni di questa Corte, il danno patrimoniale futuro da lucro cessante avrebbe dovuto essere calcolato, utilizzando coefficienti di capitalizzazione di maggior affidamento: quali quelli stabiliti per la capitalizzazione delle rendite previdenziali o assistenziali ovvero quelli elaborati dalla dottrina per la specifica materia del risarcimento del danno aquiliano (ad esempio i coefficienti diffusi dal CSM ed allegati all’incontro di studio per i magistrati svoltosi a Trevi il 30 giugno-1 luglio 1989). Il motivo è fondato. L’applicazione del criterio di capitalizzazione di cui al R.D. n. 1403 del 1922, da parte dei giudici del merito non è stata accompagnata dall’adozione di alcun correttivo per durata media della vita e per il tasso di interesse ritenuti adeguati, come la giurisprudenza di questa Corte ha ritenuto ben possibile (cfr. Cass. 25/06/2020, n. 12632; Cass. 15/11/2019, n. 29718; Cass. 25/06/2019 n. 16913; Cass. 28/04/2017, n. 10499; Cass. 14/10/2015 n. 2061). Ne consegue, come questa Corte ha già rilevato in più di una pronuncia, che la Corte d’Appello è venuta meno all’invito più volte formulato ad utilizzare criteri diversi, purché aggiornati e scientificamente corretti, stante l’inadeguatezza e l’inapplicabilità dei coefficienti di capitalizzazione di cui al R.D. n. 1403 del 1922, fondata sull’innalzamento della durata della vita media, sulla mancanza di differenza del coefficiente tra uomo e donna (che hanno aspettative di vita differenti) e sull’assunzione come saggio di interesse di quello del 4,5 per cento, ormai inesistente sul mercato finanziario italiano. 7. Con il settimo motivo i ricorrenti censurano la sentenza impugnata per l’Aberrante liquidazione del danno patrimoniale: l’uso del coefficiente corrispondente alla data della morte non a quella della liquidazione giudiziale (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3: violazione degli artt. 1223 e 2056 c.c.)”. La Corte d’Appello avrebbe erroneamente applicato un coefficiente di capitalizzazione corrispondente all’età di B.P. al momento del decesso, avvenuto nel (OMISSIS), cioè ben 22 anni prima della liquidazione operata solo nel (OMISSIS), atteso che il procedimento di capitalizzazione è un’operazione di matematica finanziaria che consente di calcolare il valore capitale di una rendita, alla quale si ricorre solo quando si deve liquidare un danno futuro, perché se invece il danno si è già prodotto al momento della liquidazione, non importa se esso sia stato istantaneo o permanente, spetta soltanto di accertarne l’ammontare ed eventualmente di rivalutarlo. In ogni caso, indipendentemente dal fatto che il coefficiente di capitalizzazione prescelto avesse la funzione di rendere attuale il valore di una rendita futura, esso avrebbe dovuto corrispondere alla data in cui veniva effettuata la liquidazione del danno e non a quella del fatto illecito, quindi, la Corte d’Appello di Ancona avrebbe dovuto utilizzare un coefficiente di capitalizzazione corrispondente all’età che B.P. avrebbe avuto al momento della sentenza con cui si è proceduto alla quantificazione del danno. La censura, per la parte da ritenersi non assorbita con l’accoglimento del sesto motivo, è fondata. Trattandosi per l’appunto di danno futuro, la Corte d’Appello avrebbe dovuto prendere a riferimento non (come esposto in sentenza) l’età che la vittima aveva al momento del sinistro, ma quella che avrebbe avuto alla data della sentenza (Cass. 04/02/2020, n. 2463). 8. Con l’ottavo ed ultimo motivo i ricorrenti lamentano la parziale compensazione delle spese di lite e di CTU: mancata rifusione delle spese di CTP (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3: violazione degli artt. 91 e 92 c.p.c. e delle tariffe professionali). La Corte d’Appello di Ancona ritenendo, quanto al regolamento delle spese processuali, di avere avuto riguardo all’esito finale della lite che vedeva vittoriosi gli odierni ricorrenti, ma anche non accolte o fortemente ridotte alcune importanti voci di danno, compensava per entrambi i gradi di giudizio dette spese in ragione di 1/3, ponendo i restanti 2/3 a carico dell’appellata, Zona territoriale n. (OMISSIS), e poneva le spese della CTU espletata nel giudizio di secondo grado, siccome disposta nell’interesse comune delle parti, a carico di entrambe le parti, nella percentuale indicata. Secondo i ricorrenti, se è vero che la compensabilità delle spese costituisce una facoltà discrezionale riservata al giudice di merito, insindacabile in sede di legittimità, è altrettanto vero, avuto riguardo per l’art. 92 c.p.c., comma 2, nel testo applicabile ratione temporis al giudizio d’appello iniziato nel 2008, che, quando il giudice di merito decide di compensare le spese, non limitandosi a fare riferimento all’esistenza dei giusti motivi, ma indichi specificamente le ragioni della sua pronuncia, il sindacato di legittimità debba estendersi alla verifica dell’idoneità in astratto dei motivi posti a giustificazione della pronuncia medesima. E, sotto questo profilo, ipotizzano che i motivi esplicitati non siano idonei a giustificare la pronuncia adottata, rilevando l’avvenuta violazione degli artt. 91 e 92 c.p.c., nonché della normativa in materia di compensi professionali. In particolare, quanto alle ragioni addotte a sostegno della compensazione giudiziale delle spese di lite e di CTU, negano la ricorrenza di alcuna soccombenza parziale, dal momento che tutte le loro domande erano state integralmente accolte, sia sotto il profilo del danno non patrimoniale sia sotto il profilo di quello patrimoniale, seppure con molteplici errori nella liquidazione di quest’ultimo, contestano la legittimità delle scelta di porre a carico parziale della Zona territoriale n. (OMISSIS) solo le spese delle Consulenze Tecniche d’Ufficio espletate in grado d’Appello, escludendo quella della CTU medico-legale di primo grado, e di non rifondere le spese delle consulenze di parte. In aggiunta, deducono che la Corte d’Appello avrebbe operato un’ingiustificata decurtazione delle spese liquidate rispetto a quelle richieste con le note spese, calcolate in conformità alle tariffe ministeriali applicabili, incorrendo nella violazione del D.M. n. 55 del 2014, art. 5 e del D.M. n. 535 del 1994, art. 6, avendo implicitamente considerato un valore di causa compreso tra Euro 520.000 ed 1.000.000,00, là dove il valore della controversia sia alla luce della domanda introduttiva sia alla luce dell’effettiva condanna risulterebbe superiore ad 1.000.000,00 di Euro e compreso, quindi, nello scaglione successivo. Non solo: la Corte d’Appello avrebbe violato anche il D.M. n. 55 del 2014, art. 4, comma 2, il quale stabilisce che quando in una causa l’avvocato assiste più soggetti aventi la stessa posizione processuale il compenso unico può essere aumentato per ogni soggetto oltre il primo nella misura del 30% fino a un massimo di 10 soggetti, e l’art. 5, comma 4, dello stesso Decreto, a mente del quale, qualora in una causa l’avvocato assista più persone aventi la stessa posizione processuale, l’onorario può essere aumentato per ogni parte del 20% fino al massimo di 10. Lo scrutinio del motivo deve avvenire disarticolando le singole censure. – Violazione del principio di soccombenza: La parte soccombente va identificata, alla stregua del principio di causalità causalità sulla quale si fonda la responsabilità del processo – con quella che, lasciando insoddisfatta una pretesa riconosciuta fondata, abbia dato causa alla lite ovvero con quella che abbia tenuto nel processo un comportamento rilevatosi ingiustificato; tale accertamento, ai fini della condanna al pagamento delle spese processuali, è rimesso al potere discrezionale del giudice del merito, e la conseguente pronuncia è sindacabile in sede di legittimità nella sola ipotesi in cui dette spese, anche solo parzialmente, siano state poste a carico della parte totalmente vittoriosa (cfr., da ultimo, Cass. 22/09/2020, n. 19854). Su tale scorta, nel caso di specie, è innegabile che gli odierni ricorrenti non possono definirsi totalmente vittoriosi, essendo state alcune delle loro richieste risarcitorie, tanto relativamente all’an quanto in relazione al quantum, disattese. Il che si riflette sulle censure riguardanti la mancata liquidazione delle spese delle consulenze di parte che i ricorrenti, infatti, giustificano sulla scorta di una premessa erronea, la loro vittoria in giudizio. – Mancata liquidazione delle spese della CTU medico-legale espletata in primo grado. Merita accoglimento, invece, la censura relativa alla mancata liquidazione delle spese della CTU medicolegale espletata nel giudizio di prime cure, anche se il suo accoglimento postula la correzione dell’errore di sussunzione in cui è incorsa parte ricorrente nell’individuare la violazione degli artt. 91 e 92 c.p.c., piuttosto che la ricorrenza di un vizio di omessa pronuncia. La sentenza d’Appello, infatti, nulla ha disposto in merito alle spese di consulenza: ed avrebbe dovuto farlo, poiché essa, riformando quella di primo grado, aveva necessariamente travolto tutte le statuizioni ivi contenute, così come previsto dall’art. 336 c.p.c., secondo cui “la riforma della sentenza impugnata ha effetto anche sulle parti della sentenza dipendenti dalla parte riformata”. Né tale totale carenza di statuizioni può essere superata in via interpretativa. Non è possibile, infatti, supporre che il giudice d’Appello abbia voluto richiamare implicitamente le statuizioni sulle spese di consulenza adottate dal Tribunale nel decreto di liquidazione di queste ultime (in termini Cass. 05/06/2020, n. 10804). – Erroneo riferimento allo scaglione. Il motivo è inammissibile per carenza di specifica ed analitica contestazione sulla violazione dei limiti; risulta, peraltro, altresì basato su una premessa in iure errata quanto all’individuazione del valore della controversia, posto che il valore di essa va determinato secondo il dispuntadum, tenuto conto non solo quindi del contenuto della domanda, ma del contenuto effettivo della decisione. Trova applicazione, infatti, quanto questa Corte ha precisato, con indirizzo costante, vale a dire che, ai fini del rimborso delle spese di lite “il valore della controversia va fissato, in armonia con il principio generale di proporzionalità ed adeguatezza degli onorari di avvocato nell’opera professionale effettivamente prestata sulla base del criterio del “dispuntadum”, ossia di quanto richiesto nell’atto introduttivo del giudizio ovvero nell’atto di impugnazione parziale della sentenza, tenendo conto però che, in caso di accoglimento solo in parte della domanda ovvero di parziale accoglimento dell’impugnazione, il giudice deve considerare il contenuto effettivo della sua decisione, in base al criterio del “decisum”, salvo che la riduzione della somma o del bene attribuito non consegua ad un adempimento intervenuto, nel corso del processo, ad opera della parte debitrice, convenuta in giudizio, nel qual caso il giudice, richiestone dalla parte interessata, terrà conto non di meno del “dispuntadum”, ove riconosca la fondatezza dell’intera pretesa (Cass. 23/11/2017, n. 27871; Cass. 12/06/2015, n. 12227; Cass. 12/01/2011, n. 536). – Mancata maggiorazione percentuale dell’onorario. La censura è infondata, perché in tema di liquidazione degli onorari di avvocato, è demandato al potere discrezionale e, quindi, non obbligatorio del giudice di merito stabilire, di volta in volta, l’aumento dell’unico onorario dovuto per la presenza di più parti (Cass. 26/03/2019, n. 8399). Nè può rimproverarsi al giudice a quo di non aver motivato la ragione per cui non ha provveduto ad aumentare percentualmente l’onorario del professionista, posto che tale obbligo grava sul giudicante solo nell’ipotesi in cui gli venga rivolta una specifica richiesta; il che non risulta sia avvenuto nel caso di specie (Cass. 08/07/2010, n. 16153). Ricorso incidentale di Zona territoriale n. (OMISSIS), ora Azienda Sanitaria Unica Regionale della Marche (ASUR). 9. Con il primo motivo viene dedotta in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, la violazione degli artt. 1218 e 2043 c.c. e dei principi di diritto vivente in tema di contatto sociale, per avere la Corte d’Appello, con la sentenza non definitiva n. OMISSIS, ritenuto che la responsabilità della struttura sanitaria sia ascrivibile alla categoria contrattuale. La tesi della ricorrente è che nel caso di ricoveri coatti o d’urgenza, nei quali il paziente non è in grado di scegliere la struttura sanitaria dove sarà condotto, ai fini di ritenere ricorrente un contatto sociale sarebbe stato necessario procedere all’accertamento mirato avente ad oggetto il grado di consapevolezza che il paziente aveva in merito alla struttura presso la quale sarebbe stato condotto e la manifestazione della volontà di essere condotto altrove; così come sarebbe stato necessario verificare se l’ospedale avesse manifestato una accettazione consapevole, comprendente l’erogazione delle cure e delle terapie di cui il paziente abbisognava. In considerazione del fatto che la ricorrente era stata scelta solo perché la struttura più vicina, indipendentemente dalla classificazione della stessa e dal tipo di prestazioni che era in grado di erogare e che il paziente aveva la legittima aspettativa di essere visitato, di ricevere le prime cure e di essere trasferito presso la struttura più idonea a rendere le prestazioni necessarie, secondo l’ipotesi prospettata, essa non poteva considerarsi obbligata ad erogare una prestazione risultante in sostanza ultra vires per causa non imputabile, atteso che non era in grado, non per deficit organizzativo, bensì strutturale di erogare un esame ecografico 24 ore su 24. Né la lettera su cui la Corte d’Appello si era basata avrebbe potuto consentire l’individuazione di un comportamento colposo imputabile; al contrario, essa avrebbe dovuto essere considerata una ulteriore dimostrazione della carenza strutturale e di organico, indipendentemente dal fatto che proprio in seguito ad essa fu garantita in maniera continuativa la possibilità di eseguire un esame ecografico, dipendendo ciò dal nuovo assetto normativo. Il motivo è infondato. Tutto lo sforzo argomentativo del ricorrente è concentrato nella dimostrazione della non ricorrenza di un contatto sociale tra la vittima e la Zona territoriale n. (OMISSIS), quantunque la Corte territoriale non abbia fatto ricorso alla teorica del contratto sociale. La sentenza impugnata, infatti, si rifà alla “conclusione” di un contratto tra il nosocomio e la vittima, “sul rilievo che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o della visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto, avente ad oggetto una prestazione a carico dell’ente ospedaliero assai articolata definita di assistenza sanitaria”; principio ritenuto pacifico in giurisprudenza che ha ritenuto tale contratto atipico e a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria) e sottoposto alle regole ordinarie sull’inadempimento fissate dall’art. 1218 c.c.. Tale percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in più decisioni di questa Corte che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura che valorizzi la complessità e l’atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l’apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori. Sin da Cass. 22/01/1999, n. 589 la responsabilità da contatto sociale si è caratterizza per la ricorrenza di una responsabilità di matrice contrattuale (nonostante l’assenza di un contratto), avente la sua fonte in “un’obbligazione senza prestazione ai confini tra contratto e torto”. Tant’è vero che la sua ammissibilità nel nostro sistema ordinamentale è stata giustificata negando “la rigidità del catalogo delle fonti, ex art. 1173 c.c., che non consentirebbe obbligazioni contrattuali in assenza di contratto” ed ammettendo, sulla scorta del dispiegarsi dell’efficacia di taluni contratti nulli, la ricorrenza di “rapporti che nella previsione legale sono di origine contrattuale e tuttavia in concreto vengono costituiti senza una base negoziale e talvolta grazie al semplice “contatto sociale”, con riferimento ai quali utilizzare “le regole proprie dell’obbligazione contrattuale, pur se il fatto generatore non è il contratto”. Ad ogni modo, quand’anche il rapporto tra struttura e paziente si ascrivesse alla categoria del contatto sociale, le argomentazioni del ricorrente non coglierebbero nel segno, perché obliterano una considerazione che assume carattere essenziale e dirimente: l’ospedale è tenuto ad erogare la prestazione di assistenza, poiché è chiamato all'”adempimento di un dovere di prestazione direttamente discendente dalla legge” e “realizzano soltanto l’attuazione dell’obbligazione della mano pubblica di fornire il servizio”; dall’altro lato, chi ottiene la prestazione vede soddisfatto “un diritto soggettivo pubblico riconosciutogli direttamente dalla legge e che la legge stessa prevede debba essere soddisfatto a richiesta dall’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale o direttamente o attraverso le strutture in convenzione, imponendo essa stessa la relativa prestazione”. Tale affermazione, infatti, non sottende (…) che quando ci si rivolge alla struttura del Servizio Sanitario nazionale o ad una struttura convenzionata si stipuli un contratto”, ma vuole significare “che la cattiva esecuzione della prestazione dà luogo a responsabilità contrattuale nel senso di responsabilità nascente dall’inadempimento di un obbligo preesistente o dalla sua cattiva esecuzione e non nel senso di responsabilità per inadempimento di un contratto o per la sua cattiva esecuzione. Il concetto di responsabilità contrattuale, cioè, viene usato nel senso non già di responsabilità che suppone un contratto, ma nel senso – comune alla dottrina in contrapposizione all’obbligazione da illecito extracontrattuale – di responsabilità che nasce dall’inadempimento di un rapporto obbligatorio preesistente, che nella specie sta a carico della struttura del Servizio Sanitario Nazionale” (così in motivazione Cass. 02/04/1999, n. 8094). Proprio perché il singolo nosocomio è partecipe del servizio sanitario nazionale non gli è consentito esercitare la facoltà di decidere se accettare o rifiutare l’erogazione di cure, così come è del tutto privo di rilievo, ai fini dell’affermazione della sua responsabilità, che il destinatario della prestazione non abbia, a sua volta scelto, di affidarglisi (il ricovero coatto o d’urgenza, di cui la ricorrente parla a p. 30). Ciò non toglie – si tratta, in verità, di una questione diversa – che il nosocomio abbia l’obbligo di rifiutare la richiesta di cure ove abbia consapevolezza della propria carenza strutturale ed organica, oltre a quello di attivarsi per indirizzare il paziente verso una struttura in grado di assicurargli la migliore prestazione possibile (assumere consapevolmente una prestazione ultra vires, infatti, equivarrebbe ad essere inadempiente), naturalmente sul presupposto che la prestazione richiesta non sia indifferibile ed urgente. 10. Con il secondo motivo, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, si censura l’omessa valutazione, da parte della sentenza non definitiva n. OMISSIS, della circostanza che, all’epoca del fatto ((OMISSIS)), non essendo ancora entrata in funzione la riforma sanitaria (L. n. 34 del 1998), l’ospedale di (OMISSIS) non era ospedale di rete e, per questa ragione, non era dotato di strutture adeguate; nonché del fatto che, nel (OMISSIS), presso l’ospedale di (OMISSIS) i turni di lavoro del personale erano di 8 ore e, per questa ragione, quando il paziente era stato trasportato in ospedale, non era presente personale idoneo a rendere la prestazione ecografica: “tutti i fatti oggetto di discussione di contraddittorio tra le parti, rilevanti ai fini della decisione”. Il motivo è infondato. Deve escludersi che la struttura ospedaliera risponda alla stregua di un comune debitore. Né ciò deve sorprendere. Superata la tesi che la responsabilità della struttura partecipi della natura professionale della responsabilità medica, per cui alla responsabilità della struttura sanitaria si applicavano analogicamente le regole proprie della responsabilità del professionista, non è in questione, come lamenta il ricorrente, il fatto che la responsabilità della struttura venga oggettivata. Nella misura in cui, infatti, ci si apre alla possibilità che una sorta di colpa professionale, tipicamente soggettiva, venga riferita ad un’organizzazione (che certo non può essere considerata, come osservato da autorevole dottrina una “sorta di medico collettivo o macroiatra”), la violazione degli obblighi di prestazione e/o di protezione non viene fatta dipendere dalla difformità della condotta rispetto a quella di un buon professionista in relazione alla fattispecie concreta (art. 1176 c.c., comma 2), ma tende a coincidere con la cattiva organizzazione professionale, ossia con una somma di anomalie di condotta e di scelte organizzative e gestionali. D’altro canto, anche la colpa professionale è vistosamente erosa dalla tendenza a regolare l’attività terapeutica secondo protocolli e linee guida che hanno ridotto gli ambiti di discrezionalità, standardizzato le regole tecniche e trasformato la diligenza, da criterio di valutazione di ciò che è necessario di volta in volta fare per soddisfare l’interesse creditorio, a misurazione oggettiva dello scostamento da regole tecniche precise e vincolanti. 11. In definitiva, del ricorso principale va accolto il primo motivo riferito alla sentenza non definitiva n. OMISSIS; vanno accolti il terzo, il quarto, il quinto, il sesto, il settimo e l’ottavo motivo nei limiti di cui in motivazione riferiti alla sentenza definitiva n. OMISSIS; è infondato il secondo motivo riferito alla sentenza non definitiva n. OMISSIS; è assorbito il terzo motivo relativo alla sentenza definitiva n. OMISSIS. 12. Il ricorso incidentale avverso la sentenza non definitiva n. OMISSIS è rigettato. 13. La sentenza n. OMISSIS e la sentenza n. OMISSIS sono cassate in relazione ai motivi accolti; le relative controversie sono rinviate alla Corte d’Appello di Ancona in diversa composizione che provvederà anche alla liquidazione delle spese del giudizio di legittimità. P.Q.M. La Corte accoglie il primo motivo del ricorso principale relativo alla sentenza non definitiva n. OMISSIS; accoglie il terzo, il quarto, il sesto, il settimo e l’ottavo motivo del ricorso principale, nei limiti di cui in motivazione, riferiti alla sentenza definitiva n. OMISSIS; rigetta il secondo motivo del ricorso principale riferito alla sentenza non definitiva n. OMISSIS; dichiara assorbito il quinto motivo del ricorso principale relativo alla sentenza definitiva n. OMISSIS. Rigetta il ricorso incidentale avverso la sentenza non definitiva n. OMISSIS. Cassa la sentenza n. OMISSIS e la sentenza n. OMISSIS in relazione ai motivi accolti, rinvia alla Corte d’Appello di Ancona in diversa composizione, demandandole anche il compito di provvedere alla liquidazione delle spese del giudizio di legittimità. Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza Civile della Corte di Cassazione, il 13 ottobre 2020. Depositato in Cancelleria il 5 maggio 2021

AVVOCATO ESPERTO MALASANITA’ DANNO PARENTI RAVENNA

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA AVVOCATO ESPERTO 051 6447838

AVVOCATO ESPERTO MALASANITA’ DANNO PARENTI VICENZA

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA AVVOCATO ESPERTO 051 6447838

AVVOCATO ESPERTO MALASANITA’ DANNO PARENTI BOLOGNA

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA AVVOCATO ESPERTO 051 6447838

AVVOCATO ESPERTO MALASANITA’ DANNO PARENTI VICENZA

STRUTTURA SANITARIA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE MALASANITA’ RAVENNA BOLOGNA FORLI VICENZA AVVOCATO ESPERTO 051 6447838

CASA DI CURA RESPONSABILE MALASANITA’ BOLOGNA

CASA DI CURA RESPONSABILE MALASANITA’ BOLOGNA

– accertata la responsabilità contrattuale delle Strutture Sanitarie convenute, in relazione al ricovero del Sig. YY dal 14/4/2015 al 18/4/2015, nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. svolto innanzi a questo Tribunale, sub RG 11171/2017, condannare l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura Alfa, in persona del legale rappresentante pro tempore, in via solidale, al risarcimento integrale di tutti i danni, patrimoniali e non, nessuno escluso, patiti e patiendi, iure proprio e iure hereditatis dalle Sigg.re XX, JJ e WW, pari ad € 170.000,00 ciascuna. Il tutto con rivalutazione monetaria ed interessi al tasso legale, dal dovuto al saldo;

– accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura Alfa, in persona del l.r.p.t., e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

In ogni caso, oltre al rimborso delle spese di CTP e CTU relative al procedimento ex art. 696 c.p.c. pari a complessivi € 12.054,90.

Con vittoria delle spese e compensi di lite oltre accessori di legge, del procedimento ex art. 696 c.p.c. e del presente giudizio.“.

Per AZIENDA USL di BOLOGNA

Voglia l’Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis,

in via preliminare,

accertare e dichiarare la nullità, inammissibilità ed improcedibilità della domanda spiegata dalle ricorrenti, per tutte le ragioni spiegate in narrativa;

 

CASA DI CURA OBBLIGHI RISARCITORI

Per giurisprudenza ormai pacifica, infatti, la Struttura Sanitaria ove è stata realizzata la condotta medica oggetto di censura (nel caso di specie, la Casa di Cura ‘Alfa’) è responsabile nei confronti del paziente del complesso delle operazioni erogate, ivi inclusa l’attività svolta dal chirurgo anche nel caso in cui quest’ultimo non sia un suo dipendente ma vi collabori solo sporadicamente. Il concetto è ben espresso dal Tribunale di Milano nella sentenza n. 1174 del 5 febbraio 2019, richiamata dalla convenuta AUSL, ove si legge che «..Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive dal quale, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto. ..» (cfr. Tribunale di Milano, Sez. I, 5 febbraio 2019, n.1174; ma anche Tribunale di Roma, Sez. XIII, 8 febbraio 2019, n. 2934; Tribunale di Milano, Sez. I, 11 aprile 2019, n. 3599; Tribunale di Milano, Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5723; Tribunale di Roma, Sez. XIII, 2 settembre 2019, n. 16860; Tribunale di Milano. Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5765; Cass. Civ., 28 agosto 2009, n. 18805).

 

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news/responsabilita-medica-e-struttura-sanitaria-ricorso-ex-art-702-cpc.html

 

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE ORDINARIO di BOLOGNA

TERZA SEZIONE CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Cinzia Gamberini

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 8737/2018 promossa da:

XX (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

JJ (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

WW (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

ATTRICI

contro

AZIENDA USL di BOLOGNA (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Michele Tavazzi, elettivamente domiciliata in via G. Marconi, 9 Bologna, presso il difensore avv. Michele Tavazzi

CASA di CURA ALFA’ (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Francesca Ferrari elettivamente domiciliata in via Roma, 11 San Lazzaro di Savena, (Bologna), presso il difensore avv. Francesca Ferrari

CONVENUTE

CONCLUSIONI

Le parti hanno concluso come segue

Per XX, per JJ, per WW

In via principale:

– accertata la responsabilità contrattuale delle Strutture Sanitarie convenute, in relazione al ricovero del Sig. YY dal 14/4/2015 al 18/4/2015, nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. svolto innanzi a questo Tribunale, sub RG 11171/2017, condannare l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura Alfa, in persona del legale rappresentante pro tempore, in via solidale, al risarcimento integrale di tutti i danni, patrimoniali e non, nessuno escluso, patiti e patiendi, iure proprio e iure hereditatis dalle Sigg.re XX, JJ e WW, pari ad € 170.000,00 ciascuna. Il tutto con rivalutazione monetaria ed interessi al tasso legale, dal dovuto al saldo;

– accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura Alfa, in persona del l.r.p.t., e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

In ogni caso, oltre al rimborso delle spese di CTP e CTU relative al procedimento ex art. 696 c.p.c. pari a complessivi € 12.054,90.

Con vittoria delle spese e compensi di lite oltre accessori di legge, del procedimento ex art. 696 c.p.c. e del presente giudizio.“.

Per AZIENDA USL di BOLOGNA

Voglia l’Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis,

in via preliminare,

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avvocato epserto malasanita’ Bologna

accertare e dichiarare la nullità, inammissibilità ed improcedibilità della domanda spiegata dalle ricorrenti, per tutte le ragioni spiegate in narrativa;

in via principale,

alla luce delle contestazioni sollevate dalla scrivente difesa così come spiegate nel corpo dell’atto, accertare l’infondatezza, sia in fatto che in diritto, delle pretese avversarie e, per l’effetto, respingere le domande risarcitorie tutte ex adverso formulate;

in via subordinata,

nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento delle domande attoree, limitare, in ragione di tutto quanto esposto, il quantum di risarcimento dovuto dall’Azienda Usl di Bologna in relazione a quanto verrà effettivamente accertato in corso di causa.

Con vittoria di spese e competenze dell’odierno giudizio.“.

Per CASA di CURA ‘ALFA

Voglia l’Ecc.mo Tribunale di Bologna, contrariis rejectis,

– In via pregiudiziale: dichiarare la carenza di legittimazione passiva in capo alla Casa di Cura Alfa per le ragioni tutte esposte in atti e in virtù di quanto provato documentalmente e conseguentemente dichiarare l’estromissione della stessa convenuta dal presente procedimento;

– In via principale: rigettare in toto tutte le domande avanzate nei confronti della Casa di Cura “Alfa”, in quanto infondate in merito e in diritto per le ragioni tutte esposte in atti, e, per l’effetto, respingere il ricorso avversario; rigettare, altresì, le domande svolte in via istruttoria da parte ricorrente in ordine alle prove testimoniali richieste;

– In via subordinata: nella denegata ipotesi in cui il Tribunale adito ritenesse sussistente una qualsivoglia responsabilità in capo ai resistenti, previo accertamento delle singole condotte e delle rispettive colpe, graduare e limitare la condanna della Casa di Cura “Alfa” all’eventuale quota di provata sua responsabilità, con l’esclusione di ogni solidarietà tra le parti resistenti;

– in via ulteriormente subordinata:

-fermo restando quanto richiesto in via subordinata, in virtù di quanto esposto e documentato in atti, Voglia accertare e dichiarare il diritto di regresso della Casa di Cura “Alfa” nei confronti dell’Azienda USL di Bologna, per quanto la stessa fosse tenuta a pagare in favore dei ricorrenti anche per fatto e colpa e/o responsabilità dell’altra resistente e/o in caso di condanna in solido.

Con vittoria di spese e compensi professionali, oltre oneri e accessori di legge, relativi al presente procedimento.“.

Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione

Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c., depositato a seguito di espletamento di consulenza tecnica preventiva ex art. 696 bis c.p.c. nei confronti delle due odierne convenute e delle relative compagnie di assicurazione, le signore XX, JJ e WW, premettendo di agire in proprio ed in qualità di eredi, in quanto figlie, del signor YY, deceduto in Bologna il 18.04.2015, convenivano in giudizio l’Azienda USL Bologna e la Casa di Cura ‘Alfa’, chiedendo di essere risarcite di tutti i danni, patrimoniali e non, jure hereditario e jure proprio, derivanti dal decesso del proprio congiunto, causalmente imputabile a malpractice medico chirurgica nell’esecuzione dell’intervento di resezione del sigma in laparoscopia presso la struttura convenuta, nonché alla negligente, imperita ed imprudente assistenza sanitaria post operatoria ricevuta dal signor YY.

Si costituivano in giudizio la Casa di Cura ‘Alfa’ e l’Azienda Usl di Bologna, le quali, contestando ogni deduzione e produzione avversa, chiedevano l’integrale rigetto delle istanze formulate dalle parti ricorrenti alla luce della loro infondatezza in fatto ed in diritto. In via preliminare chiedevano il mutamento di rito e quindi i termini ex art. 183, VI c., c.p.c.

Il Giudice accoglieva l’istanza delle convenute e concedeva alle parti i termini di legge per il deposito delle memorie istruttorie.

Le controparti insistevano per la rinnovazione della C.T.U. o, in subordine, per la chiamata a chiarimenti alla Dr.ssa Ombretta Campari nominata consulente tecnico dal Tribunale nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c.

Il Giudice disponeva i chiarimenti al C.T.U. così come richiesti dalle convenute e quindi, espletato tale incombente, ritenuta superflua l’istruttoria orale, tratteneva la causa in decisione concedendo alle parti i termini ex art. 190 c.p.c. per il deposito delle comparse conclusionali ed eventuali repliche.

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DIRITTO-IMMOBILIARE
COMUNIONE E DIVISIONE EREDITARIA RISOLVI ORA AVVOCATO ESPERTO BOLOGNA
  1. Eccezione di nullità, inammissibilità, improcedibilità delle domande risarcitorie in difetto di prova della qualità di eredi.

Parte convenuta Azienda USL di Bologna ha eccepito preliminarmente la nullità, l’inammissibilità, ovvero l’improcedibilità delle domande risarcitorie formulate dalle attrici poiché queste ultime si sarebbero limitate ad allegare, senza provare, la qualità di eredi del defunto sig. YY, avendo prodotto, con il ricorso introduttivo, unicamente una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ossia un documento che esaurisce i propri effetti nell’ambito dei rapporti con la Pubblica Amministrazione e nei relativi procedimenti amministrativi ma che non può assumere alcuna efficacia in sede giurisdizionale nelle liti tra privati.

L’eccezione è infondata.

Infatti, a seguito dell’avversa eccezione, parte attrice ha depositato unitamente alla memoria 183, VI comma, n. 3) c.p.c., copia integrale della dichiarazione di successione regolarmente protocollata c/o l’Agenzia delle Entrate di Bologna (all.to sub R fasc. att.), così producendo documentazione di chiaro valore indiziario della qualità di erede. A ciò deve aggiungersi che le attrici hanno promosso il presente giudizio domandando l’accertamento anche del diritto risarcitorio iure hereditario, nonché dell’insussistenza di alcuna obbligazione di pagamento per le prestazioni sanitarie ricevute dal padre, e ciò in ragione del dedotto inadempimento contrattuale della struttura ospedaliera nel rapporto instauratosi con il de cuius: si tratta quindi del compimento di un atto che presuppone necessariamente la volontà delle attrici di accettare l’eredità, con la conseguenza che, nonostante la mancanza di accettazione espressa, la assunzione della qualità di erede consegue comunque ex lege ai sensi dell’art. 476 c.c.

Pertanto, deve ritenersi che parte attrice abbia assolto all’onere probatorio del fatto costitutivo del diritto azionato e, di conseguenza, l’eccezione anzidetta deve ritenersi infondata.

  1. Eccezione di difetto di legittimazione passiva.

Sempre in via preliminare, parte convenuta Casa di Cura ‘Alfa’ ha eccepito il proprio difetto di legittimazione passiva rispetto alla domanda di risarcimento contro di lei rivolta da parte attrice deducendo che l’Azienda USL di Bologna ha stipulato con la Casa di Cura ‘Alfa’ una convenzione in virtù della quale l’ente pubblico svolge la propria attività di ricovero chirurgico libero-professionale ed ambulatoriale, da parte di proprio personale medico, presso la Casa di Cura.

Detta convenzione, all’art. 5 – Servizio Assistenziale Medico ed infermieristico recita: “..Per quanto riguarda in specifico l’erogazione delle prestazioni chirurgiche in sala operatoria per interventi su pazienti ricoverati dalla A.U.S.L., si conviene che: a) l’equipe chirurgica sia costituita interamente dai sanitari della A.U.S.L. in regime di ALP; b) per le prestazioni anestesiologiche i professionisti dell’A.U.S.L. potranno avvalersi eventualmente anche di anestesisti del servizio interno della Casa di Cura. I servizi di reperibilità anestesiologica saranno forniti dalla Casa di Cura anche per i degenti la cui prima assistenza in sala è stata fornita dagli anestesisti della A.U.S.L. c) l’attività assistenziale infermieristica sia fornita dalla Casa di Cura. ..”.

La medesima convenzione, all’art. 11 – Responsabilità verso terzi, afferma testualmente: “Sono a carico dell’A.U.S.L. le assicurazioni sulla responsabilità civile per danni dipendenti dall’attività assistenziale, diagnostica e terapeutica svolta nei locali della Casa di Cura dal proprio personale medico. La Casa di Cura … si assume diretta responsabilità verso i dirigenti medici, verso i pazienti e verso i terzi per ogni danno ad essi causato per l’utilizzo di strutture, impianti, attrezzature medicali, gestione dei servizi accessori previsti dalla presente convenzione.“.

Dunque, secondo la convenuta, in base a tale accordo, nei confronti della Casa di Cura ‘Alfa’ è sorto un rapporto contrattuale limitatamente ai servizi forniti (il maggior confort alberghiero) dei quali parte ricorrente non ha mai contestato inadempimenti che possano essere strettamente riconducibili a tale struttura sanitaria.

L’eccezione è infondata.

Per giurisprudenza ormai pacifica, infatti, la Struttura Sanitaria ove è stata realizzata la condotta medica oggetto di censura (nel caso di specie, la Casa di Cura ‘Alfa’) è responsabile nei confronti del paziente del complesso delle operazioni erogate, ivi inclusa l’attività svolta dal chirurgo anche nel caso in cui quest’ultimo non sia un suo dipendente ma vi collabori solo sporadicamente. Il concetto è ben espresso dal Tribunale di Milano nella sentenza n. 1174 del 5 febbraio 2019, richiamata dalla convenuta AUSL, ove si legge che «..Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive dal quale, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto. ..» (cfr. Tribunale di Milano, Sez. I, 5 febbraio 2019, n.1174; ma anche Tribunale di Roma, Sez. XIII, 8 febbraio 2019, n. 2934; Tribunale di Milano, Sez. I, 11 aprile 2019, n. 3599; Tribunale di Milano, Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5723; Tribunale di Roma, Sez. XIII, 2 settembre 2019, n. 16860; Tribunale di Milano. Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5765; Cass. Civ., 28 agosto 2009, n. 18805).

Ne deriva che la Casa di Cura ‘Alfa’ non può sottrarsi agli oneri risarcitori che derivino dall’accertamento di malpractice medica, e ciò indipendentemente dalla circostanza che i chirurghi ivi operanti fossero dipendenti di altra struttura pubblica.

  1. Natura della responsabilità invocata da parte attrice.

Quanto poi alla natura della responsabilità fatta valere dalle attrici, nulla quaestio, sulla scorta della consolidata giurisprudenza di questo Tribunale, in merito alla natura extracontrattuale della responsabilità agitata dai parenti del defunto nei confronti della struttura medica o del sanitario, in caso di decesso del congiunto a causa di malpractice sanitaria, non essendo stati gli stessi parte del rapporto di natura negoziale (contratto di spedalità) all’origine del danno ad essi derivato direttamente.

Così come è evidente che le figlie del de cuius, nel reclamare il pregiudizio subito dal loro congiunto a titolo di “danno biologico terminale“, agiscono a titolo contrattuale, subentrando nel rapporto intrattenuto con la struttura dal loro dante causa.

In ogni caso, valga osservare che quanto sopra evidenziato perde rilevanza nel caso di specie, ove, come meglio si dirà in prosieguo, dalla consulenza emergono, a carico dei sanitari delle strutture convenute, evidenti elementi di colpa grave, sufficienti a costituire piena prova della responsabilità degli stessi in ordine al decesso del signor YY, secondo il criterio causale del “più probabile che non“.

  1. An debeatur.

Nel merito, la domanda risarcitoria svolta dalle attrici, jure proprio e jure hereditario, appare fondata, nei limiti che si diranno.

Il CTU ha infatti riferito, sulle condizioni cliniche del deceduto, sulla scelta dell’intervento da compiersi, sul decorso post operatorio, quanto segue:

Risulta comprovato che nell’aprile 2015 il signor YY, all’epoca di anni ottantaquattro, fosse affetto da “… neoformazione ulcerata al sigma …” descritta, in occasione dell’indagine endoscopica eseguita in data 27.02.2015, come “… neoplasia a scodella delle dimensioni di 4 cm … ulcerata …”; all’esito dell’indagine istologica condotta per mezzo di prelievi bioptici, in relazione a tale lesione fu formulata diagnosi anatomopatologica di “… Adenocarcinoma infiltrante …” (09.03.2015).

In data 14.04.2015, il predetto fu ricoverato presso il reparto De-T della Casa di Cura Alfa, in carico all’Ospedale Maggiore di Bologna, ed ivi sottoposto, il successivo giorno 15 aprile, ad intervento chirurgico di resezione del sigma, condotto con approccio laparoscopico: al riguardo, si precisa che, sebbene l’intervento sia descritto come “… Emicolectomia sn …”, il chirurgo asportò, come ebbe a documentare l’esame del pezzo operatorio, un tratto di circa 14 cm, eseguendo quindi una resezione segmentaria di sigma.

Il decorso postoperatorio, più sopra descritto in dettaglio, fu contrassegnato dalla progressiva comparsa di segni e sintomi riferibili a sepsi, condizione evoluta in quadro di insufficienza multiorgano e sostenuta dalla perforazione di un diverticolo sovra-anastomotico, come documentato in occasione del re-intervento chirurgico condotto in data 18.04.2015 (“… versamento ematico corpuscolato maleodorante, ma non purulento … Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …”), procedura cui fece seguito, trascorse poche ore, il decesso del signor YY.“.

Con riferimento, poi, alla tipologia dell’intervento, ed alle sue modalità di esecuzione, il CTU ha condivisibilmente osservato:

“…è da ritenere che, nell’aprile 2015, sussistessero condizioni tali da far porre indicazione all’intervento chirurgico di resezione intestinale, cui il signor YY fu sottoposto presso la struttura resistente in data 15.04.2015.

Ed ancora, l’adozione di un approccio laparoscopico appare incensurabile: trattasi, infatti, di tecnica equiparabile per radicalità oncologica a quella tradizionale laparotomica contrassegnandosi, rispetto a quest’ultima, per una minor incidenza di complicanze, specie quelle minori, per un più contenuto dolore postoperatorio e, infine, per una più rapida ripresa clinica.

Diversamente, tenuto conto del quadro anatomico di “… Diverticolosi colica su tutto l’ambito viscerale, maggiore e più accentuata a tutto il sigma e al III distale del discendente …” (04.03.2015) documentato in epoca preoperatoria, la scelta di procedere con una resezione parziale del sigma (“… Segmento di colon di cm 14 …”) e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto intestinale certamente compromesso dalla patologia diverticolare non è condivisibile: in casi consimili, è, infatti, raccomandato procedere con una resezione intestinale più estesa così da condurre l’anastomosi su di un tratto di viscere non patologico.

Quanto alla gestione clinica del decorso postoperatorio, si rilevano le seguenti ulteriori criticità di natura diagnostica e terapeutica.

In primo luogo, l’assistenza erogata in data 17.04.2015 appare carente giacché improntata ad una censurabile inerzia diagnostica: dall’esame del diario clinico, emerge, infatti, che il signor YY, febbrile il giorno precedente (“… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 … H. 24.00 TC 38.2 …”), presentasse, già nella mattina, segni clinici (“… 17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria … Desaturazione in aria ambiente 88% … Persiste la FA …”) ed alterazioni laboratoristiche, comprovanti un incremento degli indici di flogosi (“… PCR 15.76 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… PCR 27.50 …”, 17.04.2015 ore 08.21) ed un concomitante abbattimento della conta leucocitaria (“… WBC 13.31 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… WBC 6.99 …”, 17.04.2015 ore 08.21; “… WBC 2.05 …”, 17.04.2015 ore 12.22), certamente meritevoli di approfondimento diagnostico.

A fronte di detto quadro, fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato re-intervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

In secondo luogo, devesi rilevare come, nonostante il rialzo termico del giorno 16.04.2015 ed i segni clinici e laboratoristici comparsi il successivo giorno 17, nel caso di specie non fu somministrata alcuna terapia antibiotica sino alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015.

Identificati come sopra i profili di censurabilità in capo all’operato medico, permanendo nell’ambito del quesito numero uno, si precisa che, alla luce delle conoscenze ed esperienza maturate già all’epoca in esame, l’intervento di resezione laparoscopica del sigma cui il signor YY fu sottoposto in data 15.04.2015 non è, tenuto conto della definizione giurisprudenziale disponibile in materia, annoverabile tra le procedure ad elevata difficoltà tecnica.“.

Sulle cause del decesso della donna, poi, il CTU riferisce ed osserva:

Venendo al quesito numero due, alla luce della stretta correlazione cronologica sussistente tra il termine della procedura, ore 18.20 del giorno 15 aprile, e l’insorgenza delle manifestazioni cliniche riferibili a perforazione intestinale, ore 08.00 del successivo giorno 16 (“… ore 8.00 TC 38.4 … Ore 9.30 paz presenta aritmia da FA ad alta frequenza … Ore 12.00 TC 37.3 Non si alza … Si lamenta di non stare bene, posturato, aiutato, poi sta meglio … agitato …”, diario infermieristico), è da ritenere che la discontinuazione a tutto spessore della parete di un diverticolo descritta al tavolo operatorio in data 18.04.2015 fu prodotta nel corso dell’intervento chirurgico del 15.04.2015: depone altresì in tal senso la assenza, nella descrizione anatomopatologica disponibile (15M023254), di segni riferibili a diverticolite, in carenza dei quali l’ipotesi di una perforazione spontanea su base flogistica pare del tutto residuale.

In termini generali, il ricorrere, in occasione di procedure condotte per via laparoscopica, di lesioni intestinali è evento noto, ampiamente descritto in letteratura ed avente incidenza estremamente bassa (0,13%).

I fattori di rischio riconosciuti sono relati all’esperienza del chirurgo, alla presenza di aderenze in esito a pregressi accessi chirurgici addominali ed alla condizione di obesità. Quanto al meccanismo lesivo, sono descritti casi di lesione intestinale diretta da inserimento dei trocar o dell’ago di Verres, da manipolazione non sufficientemente delicata degli organi o, ancora, da uso improprio dell’elettrobisturi.

Tornando al caso in esame, non si dispone di elementi valutativi sufficienti a qualificare la perforazione intestinale occorsa in data 15.04.2015 come evento inevitabile e ad escludere nel suo determinismo il ricorrere di una manipolazione chirurgica non sufficientemente cauta, come tale censurabile.

Inoltre, chiarita la natura dell’evento che innescò lo stato settico che condusse al decesso il signor YY, a fronte delle predette considerazioni di ordine chirurgico, è da ritenere che la scelta di circoscrivere la resezione ad una porzione di sigma e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto di viscere gravemente alterato da patologia diverticolare abbia assunto ruolo, quantomeno, concausale nel determinismo della perforazione intestinale.

Con riguardo all’evento morte, pari giudizio è da esprimere in merito alla tardività della diagnosi di peritonite, stimabile in misura non inferiore alle 6-8 ore, ed all’omessa somministrazione, per un periodo superiore alle 12 ore, di terapia antibiotica: è indubbio che l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica abbiano condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

Sempre nell’ambito del quesito numero due, si rileva come, al fine di circoscrivere gli effetti addebitabili alle < … condizioni pregresse del paziente …>, a fronte della stadiazione di malattia documentata nel caso di specie (“… pT2pN0 …”), alla condizione oncologica si correlasse una sopravvivenza a cinque anni dell’ordine del 90%.“.

I CTP di parte convenuta hanno formulato osservazioni, nei termini prescritti, all’elaborato peritale.

In particolare, con riguardo all’eziopatogenesi della lesione intestinale, i consulenti di parte resistente hanno affermato: <… si può escludere che quanto accaduto sia stato causato da inidonea manipolazione chirurgica, potendosi invece affermare che la perforazione di diverticolo sovra-anastomotico rappresenta, nel caso in esame, una complicanza “vera” che non poteva essere evitata con l’adozione di diversi comportamenti/accorgimenti intraoperatori …>.

La CTU, dott.ssa Ombretta Campari, ha replicato che “Tale ipotesi, lo si ribadisce, contrasta con le evidenze intraoperatorie ed anatomopatologiche che ebbero a documentare quanto di seguito riportato: “… Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …” e “… Descrizione macroscopica … è presente un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete” … .

Le perforazioni, per così dire, diverticolari avvengono, usualmente, in un contesto di diverticolite franca del sigma, condizione contrassegnata da un tipico aspetto macroscopico del colon, flogosato e con pareti ispessite, cui corrisponde riscontro di quadro istologico di flogosi acuta a carico di tutta la parete.

Nel caso di specie, il chirurgo non descrisse alcun segno anche solo suggestivo per diverticolite acuta; parimenti, l’anatomopatologo rilevò in via esclusiva un’area di infarcimento emorragico, del tutto coerente con l’ipotesi di una lesione traumatica.

Si ribadisce, pertanto, che la prospettazione di parte resistente non trova conforto nelle evidenze documentali disponibili.“.

Su tale replica, la difesa della convenuta AUSL Bologna ha chiesto di chiamare la CTU a chiarimenti deducendo che la dott.ssa Campari, nell’affermare la natura iatrogena della perforazione, è incorsa in errore, fondando i propri assunti sull’esito positivo della prova idro – pneumatica che era stata eseguita, non già nel corso del primo intervento, bensì del secondo intervento del 18.04.2015. Più precisamente la difesa della convenuta ha dedotto che “..In altri termini, il CTU, a dimostrazione della natura iatrogena della lesione colica riscontrata nel paziente, si è affidato al referto relativo all’intervento chirurgico, dal quale si evincerebbe l’esito sfavorevole della prova idropneumatica nell’occasione effettuata dal chirurgo, prova risultata appunto positiva in corrispondenza di un diverticolo sovra-anastomotico perforato. L’iter logico seguito dalla dott.ssa Campari avrebbe un suo fondamento se solo il CTU non avesse clamorosamente confuso i referti dei due interventi chirurgici effettuati dal sig. YY, citando quello errato! E difatti, le prove idropneumatiche eseguite dal chirurgo durante l’intervento del 14 aprile 2014 non dimostrarono alcuna perdita d’aria a livello anastomotico (cfr. doc. 2, p. 100), attestando in tal modo la buona tenuta dell’anastomosi confezionata. Nel merito, non può esservi alcun dubbio che se la lesione del diverticolo fosse stata già presente in quanto prodotta durante l’intervento del 14 aprile 2015, l’aria sarebbe fuoriuscita dal diverticolo posto in vicinanza dell’anastomosi ed il chirurgo lo avrebbe rilevato nell’immediato, all’osservazione diretta (cfr. osservazioni alla bozza della dott.ssa Pasetti, p. 1). Tuttavia, nel rispondere a questo punto nodale delle osservazioni svolte dal CTP di parte convenuta, il CTU ha erroneamente richiamato la descrizione del secondo intervento chirurgico, quello del 18 aprile 2015, in occasione del quale le prove idropneumatiche hanno dimostrato sì la presenza della perforazione, ma nulla hanno potuto suggerire sulla sua causa (cfr. CTU, p. 13). Insomma, che alla data del 18 aprile il sig. YY fosse affetto da una perforazione intestinale è un dato certo ed incontestabile, ma parimenti certo ed incontestabile è che il referto del secondo intervento nulla prova sull’origine di detta perforazione. Anzi, la negatività delle prove idropneumatiche condotte al termine del primo intervento e la circostanza che, in prima giornata operatoria, il paziente fosse canalizzato ai gas sono elementi di per sé sufficienti ad escludere, quantomeno nell’ottica del “più probabile che non”, il carattere iatrogeno della lesione. E’ sulla base di questi dati clinici, desumibili dalla cartella clinica, ma superficialmente non esaminati dal CTU per una mera svista, che la scrivente difesa insiste nell’affermare che la perforazione intestinale occorsa al sig. YY debba essere ricondotta nell’ambito delle c.d. “complicanze vere”, ossia di quegli eventi che, sebbene astrattamente prevedibili, sono nel concreto assolutamente non prevenibili e/o evitabili con l’adozione di diverse scelte operatorie. D’altro canto, già durante l’intervento veniva descritta la presenza di numerose aderenze coinvolgenti il sigma, nonché la sussistenza di un significativo stato infiammatorio distrettuale da patologia diverticolare, non certo imputabili ad asserita malpractice medica. Con ogni probabilità, dunque, le condizioni patologiche del tessuto sul quale si è intervenuti hanno favorito la perforazione del diverticolo, ma in alcun modo la circostanza potrà essere addebitata ad una condotta presuntivamente imperita e/o negligente del chirurgo.“.

In sintesi, la convenuta insiste nell’escludere il carattere iatrogeno della lesione — che andrebbe, invece, ricondotta nell’ambito delle complicanze “vere”, ossia di quegli eventi che, sebbene astrattamente prevedibili, sono nel concreto assolutamente non prevenibili e/o evitabili con l’adozione di diverse scelte operatorie — sulla considerazione che: l’esito delle prove idropneumatiche effettuate durante l’intervento chirurgico del 14 aprile 2015, oltre ad attestare la buona tenuta della sutura anastomotica, non dimostrarono perdite d’aria, escludendo di fatto la sussistenza di perforazioni di sorta; il 15 aprile 2015, ossia in prima giornata post-operatoria, il paziente era canalizzato ai gas (cfr. sul punto il diario clinico di tale data), ragion per cui, a distanza di un giorno dall’intervento, non poteva esserci alcuna perforazione, posto che una tale lesione, provocando inevitabilmente una peritonite acuta diffusa, avrebbe reso impossibile ogni forma di canalizzazione; nella stessa giornata veniva riportato nel diario medico che l’addome era trattabile; già durante l’intervento del 14.04.2015 veniva descritta dai chirurghi la presenza di numerose aderenze coinvolgenti il sigma, nonché la sussistenza di un significativo stato infiammatorio distrettuale da patologia diverticolare, non certo imputabili ad asserita malpractice medica. Pertanto, in tesi della convenuta, le condizioni patologiche del tessuto sul quale si è intervenuti hanno favorito la perforazione del diverticolo, ma in alcun modo la circostanza potrà essere addebitata ad una condotta presuntivamente imperita e/o negligente dell’operatore.

Ebbene, considerato che al CTU è stato contestato di aver espresso le proprie valutazioni sulla base di un supposto erroneo riferimento al referto relativo al secondo intervento del 18.04.2015, il CTU è stato chiamato a rendere chiarimenti sulle censure sopra testualmente richiamate.

La CTU, con l’ausilio del dr. Fabio Baticci, specialista in Chirurgia Generale, già co-redattore della relazione peritale depositata agli atti, ha così chiarito, in maniera del tutto convincente, quanto segue.

In ordine a quanto asserito in termini di <… L’iter logico seguito dalla dott.ssa Campari avrebbe un suo fondamento se solo il CTU non avesse clamorosamente confuso i referti dei DUE interventi chirurgici … CITANDO QUELLO ERRATO! … il CTU ha erroneamente richiamato la descrizione del SECONDO intervento chirurgico …> si rileva come, difformemente da quanto inteso, la scrivente non abbia affatto confuso le descrizioni dei due interventi; nel rispondere alle osservazioni critiche si è, infatti, fatto riferimento all’obiettività intraoperatoria descritta in occasione del secondo intervento, non certo per errore, ma perché questa era funzionale a chiarire la natura della lesione intestinale, secondo gli elementi che di seguito si ribadiscono.

L’ipotesi prospettata dai resistenti, relativa al verificarsi di una perforazione spontanea di un diverticolo, non è coerente con la descrizione che della lesione fu fatta dal chirurgo che sottopose il signor YY al secondo intervento chirurgico: in tali casi, infatti, la reazione infiammatoria che precede la perforazione dà luogo a segni obiettivabili, che non furono descritti dall’operatore chirurgo, il quale si limitò a documentare “… Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …” senza, di fatto, individuare esattamente la sede della lesione. Ed ancora, di maggior rilievo ai fini che qui interessano, è la assenza, nell’esame del pezzo operatorio, di segni anche solo suggestivi per un quadro flogistico acuto a carico della parete intestinale interessata dalla lesione, che avrebbe dovuto essere, secondo la ricostruzione prospettata dai resistenti, di entità tale da determinare una perforazione: lo specialista anatomopatologo descrisse, infatti, in via esclusiva la presenza di “… numerosi osti diverticolari. Nel tratto centrale è presente un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete …”.

Ciò che emerge, in sintesi, è la presenza di una lesione a tutto spessore della parete del colon posta in corrispondenza di un’area interessata da multipli diverticoli, in assenza di segni di flogosi parietale, per quanto detto attesi in caso di perforazione spontanea su base infiammatoria.

Al fine di evitare ulteriori interpretazioni errate, si precisa che, in tale contesto, non avrebbe avuto alcun senso richiamare la descrizione del primo atto operatorio, giacché la lesione fu, come noto, documentata solo in occasione del reintervento.

Ed ancora, in merito a quanto affermato in termini di <… le prove idropneumatiche eseguite dal chirurgo durante l’intervento del 14 aprile 2014 non dimostrarono alcuna perdita d’aria a livello anastomotico … non può esservi alcun dubbio che se la lesione del diverticolo fosse stata già presente in quanto prodotta durante l’intervento del 14 aprile 2015, l’aria sarebbe fuoriuscita dal diverticolo posto in vicinanza dell’anastomosi ed il chirurgo lo avrebbe rilevato nell’immediato, all’osservazione diretta …>, si precisa quanto segue.

In primo luogo, si rammenta come i meccanismi con cui può essere prodotta una lesione viscerale in corso di manipolazione chirurgica sono, sostanzialmente, due: una lesione diretta (da taglio o da punta o da trazione) o una lesione da elettrocuzione. In quest’ultimo caso, la lesione avviene per effetto dell’energia elettrica dello strumento coagulatore che determina, sul viscere, una lesione termica con formazione di escara che, solo a distanza di alcune ore e, talvolta, giorni, evolve verso una perforazione franca; in questi casi, la prova idropneumatica condotta contestualmente alla procedura chirurgica risulta negativa.

È parimenti noto che la prova idropneumatica avviene insufflando aria nel retto (con una sonda) e mantenendo la zona da esaminare al di sotto di liquido, per evidenziare la fuoriuscita di eventuali bolle.

Gli interventi del 14 e del 18 aprile 2015 furono condotti con differenti tecniche chirurgiche e con finalità ben diverse: nel corso del primo (14.04.2015), realizzato per via laparoscopica, sussisteva la necessità, come peraltro esplicitato, di verificare la tenuta della sola sutura anastomotica; nel corso del secondo intervento chirurgico (18.04.2015), realizzato per via laparotomica, fu diversamente realizzata una manovra funzionale alla ricerca di una perforazione, della quale naturalmente non era nota la sede.

Ciò posto, la negatività della prova idropneumatica condotta il 14.04.2015 trova spiegazione nella presenza di una lesione non ancora francamente perforata, come si osserva in caso di lesioni da elettrocuzione, o, alternativamente, nel ricorrere di una lesione sita in un’area sufficientemente lontana dall’anastomosi da non essere obiettivata alla prova idropneumatica condotta, lo si ricorda, per verificare la tenuta della sutura (“… Controllo pneumatico dell’anastomosi senza evidenti spandimenti …”).

Concludendo, si ribadisce come l’ipotesi prospettata dai consulenti di parte resistente non trovi supporto nelle evidenze chirurgiche ed anatomopatologiche disponibili agli atti; ed ancora, non è irrilevante segnalare come il meccanismo fisiopatologico prospettato contemplerebbe il verificarsi di un evento patologico naturale (la perforazione di un diverticolo) mai occorso nella storia personale del signor YY, stando all’anamnesi raccolta all’atto del ricovero ospedaliero, che si sarebbe realizzato in stretta correlazione cronologica con l’intervento oggetto di valutazione ed indipendentemente da esso.

Il verificarsi di una lesione iatrogena della parete intestinale è fattispecie ampiamente descritta in letteratura e, diversamente dall’ipotesi di parte resistente, è coerente sia con l’evidenza, in via esclusiva, di “… un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete …”, sia con la successione cronologica degli eventi, connotandosi, dunque, come alternativa contrassegnata dal maggior grado di probabilità.“.

Non pare doversi aggiungere alcunché alle delucidazioni della CTU che appaiono del tutto convincenti, chiare, saldamente motivate ed esaustive nel sostenere la natura iatrogena della lesione subita dal signor YY, che deve ritenersi causata da una manovra chirurgica non sufficientemente cauta.

I Consulenti di parte convenuta hanno, poi, contestato le valutazioni della CTU in merito all’entità della resezione colica, affermando che “… Nel caso del sig. YY i diverticoli erano diffusi a tutto il colon e, pertanto, non solo al sigma e al discendente, ma anche alle altre porzioni di viscere situate più a monte … I consulenti non specificano di quanto sarebbe dovuta essere ampliata la resezione. Dal momento che i diverticoli erano presenti a carico di tutto il colon, verrebbe da pensare che, sempre secondo i consulenti, il sig. YY sarebbe stato candidato ad una pancolectomia …”.

Con la comparsa conclusionale, la difesa convenuta ha, poi, affermato che il CTU sarebbe caduto in contraddizione laddove ha affermato che il personale medico, oltre ad avere determinato una perforazione intestinale, avrebbe effettuato una resezione incompleta del sigma, e si è chiesta — tenuto conto che i diverticoli erano diffusi a tutto il colon, e quindi, non solo al sigma ed al discendente, ma anche alle altre porzioni di viscere situate più a monte — come possa il CTU escludere la necessità di una pancolectomia e, contemporaneamente, sostenere che un intervento più radicale avrebbe eliminato il rischio di perforazione diverticolare. Ritiene, infatti, parte convenuta che, anche laddove la cruentazione chirurgica fosse stata maggiore, come sostenuto dalla dott.ssa Campari, a monte dell’anastomosi sarebbe residuato comunque un segmento colico affetto da diverticolite e il sig. YY non avrebbe quindi potuto scongiurare il pericolo della perforazione poi verificatasi.

Anche su questo punto, la CTU ha risposto in maniera del tutto convincente, precisando che “… nel caso di specie, coerentemente a quanto si è soliti osservare in casi consimili, la patologia diverticolare era, sì diffusa a tutto l’ambito colico, ma in modo più evidente a carico del sigma e del colon sinistro, come documentava l’indagine tomografica condotta in data 04.03.2015 (“… Diverticolosi colica su tutto l’ambito viscerale, maggiore e più accentuata a tutto il sigma e al III distale del discendente …”). Ne deriva che, dovendosi ritenere esclusa l’ipotesi di una pancolectomia, mai prospettata dagli scriventi consulenti dell’Ufficio, sarebbe stato opportuno e prudente procedere con una asportazione del colon sinistro per le ragioni più sopra già argomentate.“.

Va, dunque, ribadito, in adesione alla valutazione operata dalla CTU, che la scelta di circoscrivere la resezione ad una porzione di sigma e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto di viscere gravemente alterato da patologia diverticolare abbia assunto un ruolo, quantomeno, concausale nel determinismo della perforazione intestinale.

Con riguardo, poi, alla somministrazione di antibiotici, i CT di parte hanno osservato che “… La mancata somministrazione di antibiotico nel decorso postoperatorio non può essere ritenuta un errore, poiché in linea con le raccomandazioni dell’Azienda USL Bologna e con le Linee Guida nazionali, suffragata da precise indagini infettivologiche. L’antibioticoterapia intra-e postoperatoria praticata in data 14/04/2015 consistette in amoxicillina/acido clavulanico per via endovenosa pre- e post-intervento. Si tratta di copertura antibiotica profilattica riconosciuta dalle Linee Guida “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto” del SNLG, aggiornate a settembre 2011 ed indicata negli interventi di chirurgia del colon …”.

La difesa convenuta ha, dunque, sostenuto che la rottura di un diverticolo comporta inevitabilmente l’ingresso in cavo peritoneale di germi appartenenti alla comune flora batterica dell’intestino: ciò significa che la peritonite successiva alla perforazione diverticolare si sarebbe verificata in ogni caso, senza alcuna possibilità di prevenzione mediante profilassi antibiotica perioperatoria.

Né, sostiene, può ritenersi tardiva, sotto il profilo terapeutico, la somministrazione antibiotica avviata la notte tra il 17 ed il 18 aprile 2015: in proposito rileva ed osserva che è lo stesso CTU ad ammettere che quelli manifestatisi tra il 16 e la mattina del 17 aprile (rialzi termici della temperatura corporea) erano segni meramente suggestivi di sepsi, e che solo in un secondo momento tali sintomi divenivano diagnostici per infezione; pertanto, in una doverosa prospettiva ex ante, si può senz’altro collocare tale momento nel pomeriggio del 17 aprile 2015, allorquando i sanitari, riscontrata nel paziente una condizione di anemia associata a dispnea, attivavano immediatamente un approfondito iter diagnostico (consulenza cardiologica e cardioversione farmacologica, esame Rx torace, esame TAC) che corroborava l’ipotesi di perforazione e poneva corretta indicazione ad un nuovo intervento chirurgico; la diagnosi strumentale era ottenuta mediante TAC addome con mezzo di contrasto eseguita alle ore 18:37 e, una volta impostata una terapia antibiotica mirata, l’intervento chirurgico veniva effettuato nell’arco di poche ore, con una tempistica assolutamente in linea con quelle che sono le esigenze di pianificazione operativa, preparazione del paziente, degli ambienti e dell’equipe operatoria. In tesi della parte convenuta, dunque, non è accettabile la contestazione di “..ritardo diagnostico e terapeutico..” che il CTU addebita ai sanitari dell’Azienda Usl di Bologna, che — al contrario — avrebbero operato secondo diligenza, prudenza e perizia.

La CTU, in risposta a tali osservazioni, ha inteso, anzitutto, precisare che “..profilassi e terapia antibiotica sono aspetti della pratica clinica distinti e che, come tali, devono essere trattati anche nel contesto valutativo medico legale che qui ci impegna. Con riguardo al caso di specie, la profilassi perioperatoria, cui si riferiscono le linee guida e le raccomandazioni citate dai consulenti di parte resistente, non è stata oggetto di rilievi critici.

Si ribadisce, invece, come l’avvio di terapia antibiotica alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015 debba ritenersi tardivo stante la comparsa, sin dal pomeriggio del precedente 16 aprile, di segni e sintomi, dapprima suggestivi, poi divenuti diagnostici per sepsi: la necessità di trattare con antibiotici un’infezione, giacché materia di insegnamento del corso di medicina, non è oggetto di linee guida, protocolli e/o raccomandazioni cliniche.“.

La prospettazione di parte convenuta appare infatti smentita dalle evidenze risultanti dal diario clinico, alle quali la CTU si è attenuta nella valutazione, secondo una rigorosa prospettiva ex ante, del ritardo diagnostico e terpaeutico.

Invero, quelli che la difesa convenuta ha definito segni “meramente” suggestivi di sespi, erano, in realtà, segni “fortemente” suggestivi dello stato pericolosamente infettivo del signor YY che imponevano un immediato riscontro diagnostico e terapeutico.

Si ricorda che dall’esame del diario clinico, emerge, infatti, che il signor YY, era in stato febbrile già il giorno 16.04.2015 (“… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 … H. 24.00 TC 38.2 …”), e presentava, già nella mattina del 17.04.2015, segni clinici (“… 17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria … Desaturazione in aria ambiente 88% … Persiste la FA …”) ed alterazioni laboratoristiche, comprovanti un incremento degli indici di flogosi (“… PCR 15.76 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… PCR 27.50 …”, 17.04.2015 ore 08.21) ed un concomitante abbattimento della conta leucocitaria (“… WBC 13.31 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… WBC 6.99 …”, 17.04.2015 ore 08.21; “… WBC 2.05 …”, 17.04.2015 ore 12.22), certamente meritevoli di approfondimento diagnostico.

La CTU, sulla base di tali dati, ha evidenziato che “A fronte di detto quadro, fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato reintervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

In secondo luogo, devesi rilevare come, nonostante il rialzo termico del giorno 16.04.2015 ed i segni clinici e laboratoristici comparsi il successivo giorno 17, nel caso di specie non fu somministrata alcuna terapia antibiotica sino alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015.“.

Le obiezioni sollevate dalla parte convenuta non paiono dunque adeguate a scalfire la valutazione di censurabile inerzia diagnostica nell’assistenza post operatoria erogata al signor YY, né a contraddire il giudizio che l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica abbia condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

Per tali ragioni, il decesso del signor YY, coerentemente con il criterio del “più probabile che non“, come interpretato dalla giurisprudenza di legittimità sopra citata, può essere ragionevolmente ascritto ai comportamenti negligenti del personale sanitario, dei quali sopra si è dato atto.

Parte convenuta ha, poi, evidenziato che il signor YY aveva ben 84 anni ed era affetto da neoplasia del retto sigma, da una severa forma di diverticolite e da un’aritmia cardiaca che lo avevano già costretto a due interventi demolitivi nel giro di pochissimi giorni, circostanze da cui deve ragionevolmente desumersi che l’aspettativa di vita del paziente sarebbe stata comunque assai ridotta. Posto quanto sopra, la difesa convenuta sostiene che l’evento morte occorso al sig. YY possa essere eventualmente ricondotto, da un punto di vista eziologico, alla concomitanza della condotta ascritta ai sanitari e del fattore naturale rappresentato dall’età del paziente e del suo pregresso quadro clinico. Pertanto, sostiene che, sebbene sotto il profilo della c.d. “causalità materiale“, il decesso potrebbe essere ricondotto interamente alla condotta ascritta ai medici, sotto il diverso profilo della c.d. “causalità giuridica“, occorrerà comunque distinguere la diversa efficienza causale delle diverse concause, limitando l’eventuale risarcimento a carico della struttura convenuta alla sola parte ad essa effettivamente addebitabile, con la conseguenza che le pretese risarcitorie attoree, ove non rigettate, dovranno essere, comunque, notevolmente ridotte in proporzione all’effettiva efficienza causale della condotta sanitaria nella determinazione dell’evento letifero occorso al sig. YY.

In proposito, è utile rammentare che uno specifico profilo oggetto di discussione negli ultimi anni è stato proprio quello riguardante l’incidenza sulla responsabilità ascrivibile al medico delle concause naturali, tra le quali va annoverata la sussistenza di uno stato patologico pregresso del paziente. Si era, infatti, prospettata la possibilità che il giudice del merito, in sede di accertamento del nesso eziologico tra condotta ed evento, procedesse alla specifica identificazione della parte di danno rapportabile al fattore naturale o alla causa umana, eventualmente mediante il criterio equitativo, con la conseguente graduazione o riduzione proporzionale dell’obbligo risarcitorio del professionista (Cass. civ., sez. III, 16 gennaio 2009, n. 975). Tale prospettazione è stata in seguito ridimensionata, affermandosi che, a fronte di una sia pur minima incertezza sulla rilevanza di un eventuale contributo concausale di un fattore naturale (quale che esso sia), non è ammesso, sul piano giuridico, affidarsi a un ragionamento probatorio semplificato, tale da condurre ipso facto a un frazionamento delle responsabilità in via equitativa, con relativo ridimensionamento del quantum risarcitorio; tuttavia, sul piano della relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi, è concepibile l’addebito all’autore della condotta, responsabile tout court sul piano della causalità materiale, di un obbligo risarcitorio che non si estenda anche alle conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dalla pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia riconducibile a negligenza, imprudenza e imperizia del sanitario (Cass. civ, sez. III, 21 luglio 2011, n. 15991; a tale pronuncia si è ispirata sez. III, 6 maggio 2015, n. 8995, che ha confermato la decisione con cui il giudice di merito, in relazione al danno celebrale patito da un neonato, aveva posto l’obbligo risarcitorio interamente a carico della struttura sanitaria in cui egli era stato ricoverato immediatamente dopo il parto, avvenuto altrove, e presso la quale aveva contratto un’infezione polmonare, sebbene le risultanze della consulenza tecnica d’ufficio non avessero escluso la possibilità che un contributo concausale al pregiudizio lamentato fosse derivato da una patologia sviluppata in occasione della nascita; nonché, tra le decisioni di merito, Trib. Firenze, 16 giugno 2014). Ma non così è nel caso che occupa, laddove, all’opposto, il medico era perfettamente a conoscenza delle patologie pregresse, ed avrebbe dovuto adottare tutti gli accorgimenti richiesti, in funzione delle stesse.

E del resto, se è onere del sanitario che non abbia correttamente adempiuto la propria prestazione dimostrare che l’esito infausto delle cure si è verificato per fattori causali diversi, a sé non imputabili, vi è da rilevare che da parte del convenuto non si è affatto fornita tale prova liberatoria.

Per tali ragioni, il decesso del signor YY, coerentemente con il criterio del “più probabile che non“, come interpretato dalla giurisprudenza di legittimità sopra citata, può essere ragionevolmente ascritto ai comportamenti negligenti del personale sanitario, dei quali sopra si è dato atto.

***

Quantum. Danno da lesione del rapporto parentale.

Accertata la colpa dei sanitari e il nesso eziologico con il decesso, è ora possibile addivenire alla liquidazione dei danni subiti dai prossimi congiunti per perdita del rapporto parentale.

Come è noto, il danno per perdita del rapporto parentale rappresenta il pregiudizio determinato dal dolore e dalla sofferenza provocati dalla perdita della persona cara e dal fatto di non poter più sperimentare tutte quelle relazioni fatte di affettività, condivisione, solidarietà che caratterizzano un sistema di vita che viene irreversibilmente stravolto. In particolare, Cass. civ. Sez. III Ord., n. 9196/2018 definisce tale perdita come «..quel danno che va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara, tanto più se preceduta da agonia, provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla rassicurante quotidianità dei rapporti tra moglie e marito, tra madre e figlio, tra fratello e fratello, nel non poter più fare ciò che per anni si è fatto, nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti.».

In tale ottica, la Suprema Corte di Cassazione rileva come «..ognuno dei familiari superstiti ha diritto ad una liquidazione inclusiva di tutto il danno non patrimoniale subìto, in proporzione alla durata ed intensità del vissuto, nonché alla composizione del restante nucleo familiare in grado di prestare assistenza morale e materiale, avuto riguardo all’età della vittima ed a quella dei familiari danneggiati, alla personalità individuale di costoro, alla loro capacità di reazione e sopportazione del trauma e ad ogni altra circostanza del caso concreto, da allegare e dimostrare (anche presuntivamente, secondo nozioni di comune esperienza).» (Cass. civ. n. 14655 del 2017, Cass. civ., n. 9231 del 2013).

Con successiva pronuncia 19 novembre 2018, n. 29784, la Suprema Corte ha testualmente stabilito:

«2.3. questa Corte ha già precisato (v. già Cass. Sez. U., 11 novembre 2008, n. 26972) che il danno non patrimoniale di cui all’art. 2059 c.c., identificandosi con il danno determinato dalla lesione di interessi inerenti alla persona non connotati da rilevanza economica, costituisce categoria unitaria non suscettiva di suddivisione in sottocategorie; il riferimento a determinati tipi di pregiudizio, in vario modo denominati (danno morale, danno biologico, danno da perdita del rapporto parentale), risponde ad esigenze descrittive, ma non implica il riconoscimento di distinte categorie di danno; tuttavia, come è stato evidenziato (v. le recenti Cass. 5 ottobre 2018, n. 24558; Cass. 12 giugno 2018, n. 15213) la liquidazione finalisticamente unitaria di tale danno (non diversamente da quella prevista per il danno patrimoniale) avrà il significato di attribuire al soggetto una somma di danaro che tenga conto del pregiudizio complessivamente subìto tanto sotto l’aspetto della sofferenza interiore (cui potrebbe assimilarsi, in una suggestiva simmetria legislativa, il danno emergente in guisa di vulnus interno arrecato al patrimonio del creditore) quanto sotto quello dell’alterazione/modificazione peggiorativa della vita di relazione in ogni sua forma e considerata in ogni suo profilo, senza ulteriori frammentazioni nominalistiche (danno idealmente omogeneo al cd. “lucro cessante” quale proiezione esterna del patrimonio del soggetto); anche se, dunque, il danno non patrimoniale costituisce una categoria ampia ed omnicomprensiva, nella relativa liquidazione il giudice deve tenere conto di tutti i pregiudizi concretamente patiti dalla vittima, individuando quali ripercussioni negative sul valore-uomo si siano verificate e provvedendo alla loro integrale riparazione oltre che ad un adeguamento della misura di tale danno, indicando il criterio di “personalizzazione” adottato, che dovrà risultare logicamente coerente con gli elementi circostanziali ritenuti rilevanti a esprimere l’intensità e la durata della sofferenza psichica (principio, questo, che rappresenta l’evoluzione naturale di quanto enunciato da questa Corte a Sezioni Unite con le note sentenze nn. 26972-26975 dell’11 novembre 2008);

2.4. in sintesi, dunque, natura unitaria sta a significare che non v’è alcuna diversità nell’accertamento e nella liquidazione del danno causato dalla lesione di un diritto costituzionalmente protetto, che sia costituito dalla lesione alla reputazione, alla libertà religiosa o sessuale, o al rapporto parentale; natura onnicomprensiva sta invece a significare che, nella liquidazione di qualsiasi pregiudizio non patrimoniale, il giudice di merito deve tener conto di tutte le conseguenze che sono derivate dall’evento di danno, nessuna esclusa, con il concorrente limite di evitare duplicazioni risarcitorie, attribuendo nomi diversi a pregiudizi identici, e di non oltrepassare una soglia minima di apprezzabilità, onde evitare risarcimenti cd. bagatellari (in tali termini, Cass. 7 marzo 2016, n. 4379; Cass. 20 aprile 2016, n. 7766);

2.5. così, nella specie, viene in primo luogo in considerazione la sofferenza morale intesa quale turbamento dell’animo, dolore intimo sofferto (non risultano lamentate degenerazioni patologiche della sofferenza);

2.6. sempre nell’ambito del danno patrimoniale suddetto può esservi, poi, un particolare profilo costituito dal danno da perdita del rapporto parentale, danno che, come è stato evidenziato (v. Cass. 9 maggio 2011, n. 10107), va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia e sulla inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell’ambito di quella peculiare formazione sociale costituita dalla famiglia, la cui tutela è ricollegabile agli artt. 2, 29 e 30 Cost., nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti, danno che può presumersi allorquando costoro siano legati da uno stretto vincolo di parentela, ipotesi in cui la perdita lede il diritto all’intangibilità della sfera degli affetti reciproci e della scambievole solidarietà che caratterizza la vita familiare nucleare (v. Cass. 16 marzo 2012, n. 4253; Cass. 14 giugno 2016, n. 12146; Cass. 15 febbraio 2018, n. 3767); ed infatti, come questa Corte ha già avuto modo di affermare e di ribadire, la prova del danno da perdita dello stretto congiunto può essere data anche a mezzo di presunzioni (v. Cass. 31 maggio 2003, nn. 8827 e 8828; Cass. 19 agosto 2003, n. 12124; Cass. 15 luglio 2005, n. 15022), le quali al riguardo assumono anzi precipuo rilievo (v. Cass., Sez. U., 24 marzo 2006, n. 6572);

le presunzioni, vale osservare, come affermato in giurisprudenza di legittimità (v. Cass., Sez. U., n. 6572/2006 cit.) e sostenuto anche in dottrina, non costituiscono uno strumento probatorio di rango secondario nella gerarchia dei mezzi di prova e più debole rispetto alla prova diretta o rappresentativa;

va anche sottolineato come, alla stessa stregua di quella legale, la presunzione vale sostanzialmente a facilitare l’assolvimento dell’onere della prova da parte di chi ne è onerato, trasferendo sulla controparte l’onere della prova contraria;

2.7. solo affinché possa ritenersi leso il rapporto parentale di soggetti al di fuori dello stretto nucleo familiare (es. nonni, nipoti, genero, nuora) è necessaria la convivenza, quale connotato minimo attraverso cui si esteriorizza l’intimità dei rapporti parentali, anche allargati, caratterizzati da reciproci vincoli affettivi, di pratica della solidarietà, di sostegno economico;

la presenza di un dato esteriore certo, a fondamento costituzionale, che elimina le incertezze in termini di prevedibilità della prova caso per caso – della quale non può escludersi la compiacenza – di un rapporto affettivo intimo intenso, si sostituisce, così, al dato legalmente rilevante della parentela stretta all’interno della famiglia nucleare e, parificato a quest’ultimo, consente di usufruire dello stesso regime probatorio, per presunzione della particolare intensità degli affetti, che la giurisprudenza di legittimità ammette per i parenti stretti (v. Cass. 13 maggio 2011, n. 10527);

2.8. dunque la morte di un prossimo congiunto costituisce di per sé un fatto noto dal quale il giudice può desumere, ex art. 2727 c.c., che i familiari stretti dello scomparso, i quali sono stati privati di un valore non economico ma personale, costituito dal godimento della presenza del congiunto ed hanno subito la definitiva preclusione delle reciproche relazioni interpersonali, secondo le varie modalità con le quali normalmente si esprimono nell’ambito del nucleo familiare, abbiano patito una sofferenza interiore tale da determinare un’alterazione della loro vita di relazione e da indurli a scelte di vita diverse da quelle che avrebbero altrimenti compiuto, sicché nel giudizio di risarcimento del relativo danno non patrimoniale incombe al danneggiante dimostrare l’inesistenza di tali pregiudizi;

una prova del genere non può, evidentemente, consistere, nel caso di detto legame parentale stretto, nella mera mancanza di convivenza, atteso che il pregiudizio presunto, proprio per tale legame e le indubbie sofferenze patite dai parenti, prescinde già, in sé, dalla convivenza;

la mancanza di quest’ultima, quindi, non può rilevare al fine di escludere o limitare il pregiudizio, bensì al solo fine di ridurre il risarcimento rispetto a quello spettante secondo gli ordinari criteri di liquidazione, tenuto conto di ogni ulteriore elemento utile e così, ad esempio, della consistenza più o meno ampia del nucleo familiare, delle abitudini di vita, dell’età della vittima, di quella dei singoli superstiti, ecc. (v. Cass. 21 agosto 2018, n. 20844);

anche la semplice lontananza non è una circostanza di per sè idonea a far presumere l’indifferenza dei familiari – madre, padre, fratelli – alla morte del congiunto – figlio, fratello – trattandosi di elemento neutro, in quanto interpretabile anche quale rafforzativo dei vincoli affettivi, a misura che la mancanza della persona cara acuisce il desiderio di vederla (v. in tal sento la citata Cass. n. 3767/2018);

è il convenuto che deve dedurre e provare l’esistenza di circostanze serie, concrete e non meramente ipotetiche, dimostrative dell’assenza di un legame affettivo tra la vittima ed il superstite.».

La valenza della prova presuntiva, in questa materia, è stata successivamente confermata da Cass. 24 aprile 2019 n. 11212, tra le molte.

Recentemente, Cass. 29 ottobre 2019 n. 27590 ha affermato, sui criteri di liquidazione del predetto danno:

«In ordine al danno subito dai congiunti del defunto, questa Corte ha avuto più volte modo di affermare che ai medesimi spetta, oltre al danno patrimoniale (cfr. Cass., 2/2/2007, n. 2318; Cass., 8/3/2006, n. 4980), anche il risarcimento del danno non patrimoniale -e di quello morale in particolare- iure proprio sofferto per la perdita del congiunto, dovendo essi provare la effettività e la consistenza della relazione parentale, ma non anche il rapporto di convivenza, non assurgendo questa a connotato minimo di relativa esistenza (v. Cass., 19/11/2018, n. 29784; Cass., 15/2/2018, n. 3767; Cass., 7/12/2017, n. 29332; Cass., 20/10/2016, n. 21230. Cfr. altresì Cass., 1/12/2010, n. 24362. Contra, ma isolatamente, con particolare riferimento ai nonni, v. Cass., 16/3/2012, n. 4253).

Quanto alla liquidazione del danno non patrimoniale, si è da questa Corte ripetutamente affermato che il relativo ristoro pecuniario non può mai corrispondere alla relativa esatta commisurazione, sicché se ne impone la valutazione equitativa, che deve essere condotta con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, giusta criteri (la cui scelta e adozione è rimessa alla prudente discrezionalità del giudice) che siano idonei a consentire altresì la c.d. personalizzazione del danno, al fine di addivenire ad una liquidazione equa, e cioè congrua, adeguata e proporzionata, rispondente al principio dell’integralità del ristoro, e pertanto non meramente simbolica o irrisoria, o comunque non correlata all’effettiva natura o entità del danno, ma tendente (in considerazione della particolarità del caso concreto e della reale entità del danno) alla maggiore approssimazione possibile all’integrale risarcimento.

Si è altresì precisato che tale massima non si pone invero in termini antitetici bensì in intima correlazione con il principio in base al quale il danneggiante è tenuto al ristoro solamente dei danni arrecati con il fatto illecito a lui causalmente ascrivibile, l’esigenza della cui tutela impone di evitare duplicazioni risarcitorie, le quali si configurano (solo) allorquando lo stesso aspetto (o voce) viene computato due o più volte, sulla base di diverse, meramente formali, denominazioni, laddove non sussistono in presenza della liquidazione dei molteplici e diversi aspetti negativi causalmente derivanti dal fatto illecito ed incidenti sulla persona del danneggiato.

Va in argomento ulteriormente posto in rilievo che giusta principi consolidati nella giurisprudenza di legittimità:

– è compito del giudice accertare l’effettiva consistenza del pregiudizio allegato, a prescindere dal nome attribuitogli, individuando quali ripercussioni negative sul valore persona si siano verificate, e provvedendo al relativo integrale ristoro (v. Cass., 8/11/2018, n. 28496; Cass., 20/4/2016, n. 7768; Cass., 13/5/2011, n. 10527; Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972);

– il principio di unitarietà del danno patrimoniale posto da Cass., 11/11/2008, n. 26972 non va inteso nel senso dell’irrisarcibilità (rectius, non ristorabilità) della lesione o perdita di (tutti o alcuni dei) diversi aspetti o voci concernente beni della vita diversi (o eterogenei o non omogenei) in cui la categoria del danno non patrimoniale si scandisce nel singolo caso concreto (cfr. Cass., 11/4/2017, n. 9250; Cass., 23/1/2014, n. 1361; Cass., 8/5/2015, n. 9320);

– del danno non patrimoniale il ristoro pecuniario non può mai corrispondere alla relativa esatta commisurazione, sicché se ne impone la valutazione equitativa;

– la valutazione equitativa, che attiene alla quantificazione e non già all’individuazione del danno, deve essere condotta con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, considerandosi in particolare la rilevanza economica del danno alla stregua della coscienza sociale e i vari fattori incidenti sulla gravità della lesione;

i criteri di valutazione equitativa, la cui scelta e adozione è rimessa alla prudente discrezionalità del giudice, devono essere idonei a consentire la c.d. personalizzazione del danno, al fine di addivenire ad una liquidazione equa, e cioè congrua, adeguata e proporzionata;

– le Tabelle di Milano, la cui utilizzazione è stata dalle Sezioni Unite avallata nei limiti in cui nell’avvalersene il giudice proceda ad adeguata personalizzazione della liquidazione del danno non patrimoniale, valutando nella loro effettiva consistenza le sofferenze fisiche e psichiche patite dal soggetto leso, al fine “di pervenire al ristoro del danno nella sua interezza” (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972), costituiscono idoneo parametro da prendersi a riferimento da parte del giudice di merito ai fini della liquidazione equitativa del danno non patrimoniale ovvero quale criterio di riscontro e verifica della liquidazione diversa alla quale si sia pervenuti, consentendo di pervenire – con l’apporto dei necessari ed opportuni correttivi ai fini della c.d. personalizzazione del ristoro – alla relativa determinazione in termini maggiormente congrui, sia sul piano dell’effettività del ristoro del pregiudizio che di quello della relativa perequazione – nel rispetto delle diversità proprie dei singoli casi concreti – sul territorio nazionale (v. Cass., 28/6/2018, n. 17018; Cass., 19/10/2016, n. 21059; Cass., 30/6/2011, n. 14402; Cass., 12/7/2006, n. 15760);

– la liquidazione deve rispondere ai principi dell’integralità del ristoro, e pertanto:

  1. a) non può essere puramente simbolica o irrisoria o comunque non correlata all’effettiva natura o entità del danno ma deve tendere, in considerazione della particolarità del caso concreto e della reale entità del danno, alla maggiore approssimazione possibile all’integrale risarcimento;
  2. b) deve concernere tutti gli aspetti (o voci) di cui la categoria del danno non patrimoniale si compendia, il principio della integralità del ristoro subito dal danneggiato non ponendosi in termini antitetici bensì trovando per converso correlazione con il principio in base al quale il danneggiante è tenuto al ristoro solamente dei danni arrecati con il fatto illecito a lui causalmente ascrivibile, l’esigenza della cui tutela impone di evitare altresì duplicazioni risarcitorie, le quali si configurano (solo) allorquando lo stesso aspetto (o voce) viene computato due o più volte, sulla base di diverse, meramente formali, denominazioni, laddove non sussistono in presenza della liquidazione dei molteplici e diversi aspetti negativi causalmente derivanti dal fatto illecito ed incidenti sulla persona del danneggiato;

– nel liquidare il danno morale il giudice deve dare motivatamente conto del relativo significato al riguardo considerato, e in particolare se lo abbia valutato non solo quale patema d’animo o sofferenza interiore o perturbamento psichico, di natura meramente emotiva e interiore (danno morale soggettivo), ma anche in termini di dignità o integrità morale, quale massima espressione della dignità umana.».

Nel caso che occupa, sulla scorta dei cennati principi, non vi è motivo per dubitare del raggiungimento della prova dell’esistenza di tale tipologia di danno, per tutte le attrici.

Nel caso di specie, infatti, non è seriamente contestabile che la perdita dell’anziano padre abbia comportato un importante vuoto affettivo per le figlie, cagionando un danno non patrimoniale che merita di essere ristorato, né, da parte della convenuta, si sono rappresentati elementi ostativi all’apprezzamento, sulla scorta di presunzioni gravi precise e concordanti, di tali forti legami affettivi.

Occorre, però, considerare pure che il signor YY aveva 84 anni, ed era affetto da grave malattia che riduceva le sue aspettative di vita, in assenza di malpractice e secondo la stima effettuata dal CTU, a circa 5 anni. Le figlie, odierne attrici, sono donne mature ed autonome, con propri nuclei familiari, e la sussistenza di legami fraterni deve ritenersi in grado di attutire la sofferenza per la perdita del padre.

Per la liquidazione deve trovare applicazione la Tabella elaborata dal Tribunale di Milano 2018, che ad oggi rappresenta, come ribadito anche dalla giurisprudenza di legittimità sopra riportata, il criterio più congruo ed in linea con il dettato normativo ed esplicitamente adottato da questa Sezione del Tribunale.

Dunque si ritiene di dover liquidare, tenendo conto, per tutti le richiedenti, dell’età del defunto padre, e di tutte le altre circostanze del caso, tra le quali anche la circostanza che il paziente era comunque già portatore di grave patologia, la somma di € 70.000,00 per ciascuna delle attrici, cui dovranno aggiungersi, trattandosi di debito di valore ad oggi cristallizzato in debito di valuta, gli interessi corrispettivi in misura legale dalla data odierna e fino al saldo effettivo.

Danno biologico terminale subito dal paziente.

Le eredi di YY agiscono, in questa sede, anche per il risarcimento, jure hereditario, del danno cd. biologico terminale.

Il danno terminale, come noto, è comprensivo di un danno biologico da invalidità temporanea totale (sempre presente e che si protrae dalla data dell’evento lesivo fino a quella del decesso) cui può sommarsi una componente di sofferenza psichica (danno catastrofale).

Nel caso di specie, il CTU ha riportato che il giorno 15.04.2015, uscito dalla sala operatoria, il signor YY versava nelle seguenti condizioni: “… 19.40 Rientra in reparto dalla Terapia Intensiva. Paz vigile eupnoico in buon compenso emodinamico PA 100/60 SatO2 92%. …”.

Per i giorni successivi, il diario clinico riporta i seguenti dati:

“… 16/4 Condizioni generali discrete. Febbricola. Canalizzato ai gas. All’ECG di controllo (effettuato in mattinata a seguito del riscontro di dispnea) FA ad alta risposta per la quale ha iniziato cardioversione farmacologica (Amiodarone) con buona risposta al controllo. Richiesto es ematico per domattina.“.

17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria. Si è sfilato accidentalmente il sondino nasogastrico. Apiressia. Addome trattabile, leggermente dolente. Drenaggio sin 25 ml. Diuresi 1400 ml. PA 140/85. Desaturazione in aria ambiente 88%. ECG di controllo: Persiste la FA. Rx torace. Emocromo di controllo. 17/4 h 18.30 Persiste tachicardia, dispnea e desaturazione O2 in aria ambiente. Continua O2 terapia. H. 18.45 TC toraco addominale O2 terapia con Ventimask. H. 19.30 emogasanalisi. Si trasferisce in terapia intensiva per monitoraggio e assistenza …”

18/4 H. 1.45 Intervento …” (diario medico); “… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 infuso 1 flac Perfalgan … Ore 9.30 paz presenta aritmia da FA ad alta frequenza … Ore 12.00 TC 37.3 Non si alza … Si lamenta di non stare bene, posturato, aiutato, poi sta meglio … agitato H. 24.00 TC 38.2, Infonde 1 f Perfalgan … 17/4 M Paz un po’ agitato e confuso … P … Alle H. 16.30 il paz riferisce agitazione … avvisato MdG Richiesta TAC add urgente … in attesa di decisioni. N Il paz in cond scadenti, presenta dispnea … avvisato MdG, alle ore 21.10 il paziente viene trasferito in TI …”

Il signor YY dunque è sopravvissuto per tre giorni dalla data dell’intervento.

Sulla base di quanto riportato nel diario clinico sembra potersi affermare che, sino a tutta la giornata del 16.04.2015, le condizioni del paziente non erano tali da indurre nel signor YY la coscienza del proprio imminente decesso. Diversamente, deve ritenersi che nelle due giornate successive, il rapido peggioramento delle sue condizioni, il trasferimento in terapia intensiva, la sottoposizione a nuovo intervento, che non ha affatto attenuato lo stato di malessere del paziente, abbiano radicato nel signor YY, che è rimasto vigile e lucido almeno sino al pomeriggio del 18.04.2015, la consapevolezza e rappresentazione della propria morte imminente con ogni aspetto sofferenziale legato a tale percezione.

Sulla scorta degli elementi forniti dal CTU, pertanto, vi sono i requisiti ed i presupposti per liquidare, a favore delle eredi, il danno biologico terminale.

Anche per tale pregiudizio, le tabelle milanesi si ispirano ad un principio di unitarietà ed onnicomprensività: tenendo conto dell’insegnamento delle Sezioni Unite (sentenze gemelle SS.UU. nn. 26972/3/4/5 dell’11.11.2008, oltre alla n. 15350/2015), esse propongono una definizione onnicomprensiva del “danno terminale“, tale da ricomprendere al suo interno ogni aspetto biologico e sofferenziale connesso alla percezione della morte imminente. Onde evitare il pericolo di duplicazione di medesime poste di pregiudizio, la categoria del danno terminale deve intendersi dunque comprensiva dei pregiudizi definiti come danno biologico terminale, da lucida agonia o morale catastrofale. Non solo: la liquidazione del danno terminale, proprio in quanto comprensiva di ogni voce di pregiudizio non patrimoniale patita in quel lasso di tempo, esclude la separata liquidazione del danno biologico temporaneo “ordinario“, da intendersi quindi assorbita.

Tenuto conto che tali tabelle prevedono che nei primi tre giorni di danno terminale il Giudice possa liquidare il danno muovendosi liberamente secondo la propria valutazione personalizzata ed equitativa, ma nel rispetto di un tetto massimo convenzionalmente stabilito in € 30.000,00, non ulteriormente personalizzabile, e considerato che il danno biologico terminale si è concretizzato, per il signor YY, per la durata di tre giorni (di cui due giorni per la componente c.d. “catastrofale”), pare equo liquidare tale danno nella somma omnicomprensiva di € 20.000,00 all’attualità.

Trattandosi di debito di valore oggi cristallizzato in debito di valuta, sull’importo come sopra liquidato sono dovuti gli interessi corrispettivi dalla data della presente sentenza e fino al saldo.

Danno patrimoniale.

Per quanto riguarda il danno patrimoniale, spetta alle ricorrenti il ristoro delle spese sostenute per giungere all’accertamento dell’inadempimento delle resistenti ( v. Cass. Ordinanza 3 settembre 2019, n. 21975) ed, in particolare:

– spese di CTU del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., pari ad € 5.881,06 oltre IVA e oneri previdenziali, come da decreto di liquidazione del 10/5/2018, e così per complessivi € 7.174,90 già saldati dalle ricorrenti (docc. I e N fasc. att.);

– spese per relazione medico legale e spese di CTP del dott. Reganato, pari ad € 4.880,00 (doc. O fasc. att.);

– spese legali sostenute per la fase stragiudiziale e per il procedimento di ATP come da parametri medi previsti dal DM 55/2014 pari ad € 14.025,43 omnia (doc. P fasc. att.).

Così per un totale di €26.080,33, oltre interessi dalla data della presente sentenza al saldo.

In conclusione le convenute sono solidalmente tenute al risarcimento delle seguenti somme:

€ 210.000,00 a titolo di danno iure proprio;

€ 20.000,00 a titolo di danno iure hereditario

€ 26.080,33 a titolo di danno emergente

Ciascuna delle tre attrici, avrà dunque diritto ad essere risarcita della somma complessiva di € 85.360,00 (256.080,33/3) oltre interessi dalla data della presente sentenza al saldo.

Azione di regresso.

La Casa di Cura “Alfa” ha domandato, in via subordinata che, in caso di accoglimento della domanda attorea, l’Azienda USL di Bologna sia condannata a tenerla indenne.

Nel merito, tale domanda deve essere rigettata.

Invero si ribadisce che dell’errore medico l’odierna Casa di Cura risponde solidamente ai sensi dell’art. 1228 cod. civ.

Ciò posto, come in ogni rapporto di solidarietà passiva, dal combinato disposto di cui agli artt. 1298 e 1299 cod. civ. discende che nei rapporti interni tra coobbligati , l’obbligazione si intende dovuta dai condebitori in parti uguali “se non risulta diversamente” ed il condebitore che provvede a pagare l’intero debito può ripetere dagli altri quanto di loro spettanza.

La convenuta ha allegato e documentato che tra l’AUSL di Bologna e la Casa di Cura “Alfa” è stata stipulata una Convenzione per acquisizione di spazi aggiuntivi per lo svolgimento di attività libero professionale in regime di ricovero. Ha, quindi, dedotto che, in base a tale accordo, i pazienti ricoverati, come nel caso del Signor YY, siano da considerarsi, a tutti gli effetti, pazienti dell’Azienda Sanitaria Locale di Bologna e che, quindi, la responsabilità del ricovero e di ogni altra sua eventuale conseguenza sia a carico esclusivo dell’Azienda USL di Bologna.

In proposito ha richiamato l’art. 11 della predetta Convenzione che recita: “Art. 11. RESPONSABILITÀ VERSO TERZI. Sono a carico dell’AUSL le assicurazioni sulla responsabilità civile per danni dipendenti dall’attività assistenziale, diagnostica e terapeutica svolta nei locali della Casa di Cura dal proprio personale medico. La Casa di Cura, con la sottoscrizione del presente accordo, si assume diretta responsabilità verso i dirigenti medici, verso i pazienti e verso i terzi per ogni danno ad essi causato per l’utilizzo di strutture, impianti, attrezzature medicali, gestione dei servizi accessori previsti dalla presente convenzione.“.

La convenuta sostiene, dunque, che il rapporto contrattuale che è sorto tra la Casa di Cura ‘Alfa’ e il paziente, purtroppo deceduto, è stato limitato dal confine dettato dalle prestazioni fornite dalla Casa di Cura al paziente ed indicate nella fattura n. 2.560 del 30.04.15 dell’importo di € 2.645,50, (doc. 3 fasc. conv.), cioè vale a dire “il maggior confort alberghiero“, “il vitto accompagnatore” e “il costo di materiali chirurgici differenziali“, che di fatto sono state prestazioni rese e usufruite dal Signor YY, al di là dell’esito delle cure.

Le altre spese relative al ricovero del Signor YY, richieste sempre dalla Casa di Cura, sono relative al costo degenza quota a carico del cittadino e ai compensi medici e sono tutte di pertinenza della AUSL: rileva, infatti, la convenuta che, in virtù della Convenzione, all’art. 10, la Casa di Cura è soltanto delegata all’incasso delle somme che i pazienti devono corrispondere all’Azienda USL e poi a versare dette somme presso le casse della Tesoreria dell’AUSL. Pertanto, tutte le relative obbligazioni sono a carico esclusivo dell’Azienda ASL, come comprovato dal documento n. 6 allegato da parte ricorrente, dove vi sono le distinte di pagamento prodotte ed emesse dall’Azienda USL.

Rileva, infine, che la cartella clinica, agli atti quale documento n. 4 di parte ricorrente, è un atto di provenienza dell’Azienda USL di Bologna e tale documento comprova il fatto che i pazienti ricoverati in base a tale accordo, come il Signor YY, sono a tutti gli effetti pazienti dell’AUSL.

Tale prospettazione non è convincente in considerazione di quanto emerso dalla CTU e di quanto previsto anche dalla Convenzione stipulata tra le parti odierne convenute.

Con riferimento a tale ultimo documento, si osserva che all’art. 3 Obblighi della clinica privata” è previsto che la Casa di Cura si impegna ad erogare all’AUSL diversi servizi integrativi, tra i quali “assistenza medica e infermieristica continuativa in linea con le indicazioni normative previste per i servizi ospedalieri di ricovero, ovvero, se necessario, di terapia intensiva“, nonché “fornitura delle consulenze urgenti specialistiche necessarie a mezzo di proprio personale medico presente in struttura o più rapidamente reperibile, ovvero richiesta di intervento agli specialisti della AUSL“.

L’art. 5 delle citata convenzione prevede che “La Casa di Cura, avvalendosi di proprio personale ed organizzandone la rotazione, si impegna garantire agli utenti dell’A.U.S.L. un servizio assistenziale continuativo nelle 24 ore sia a mezzo di guardia medica presente in struttura, sia a mezzo del personale infermieristico e tecnico numericamente previsto dagli standard assistenziali per le prestazioni ospedaliere“.

Non è dunque condivisibile la prospettazione della convenuta che, facendo richiamo agli artt. 11 e 10 della predetta Convenzione, sembra assimilare la Casa di Cura, ossia un ente organizzato per fornire prestazioni sanitarie, ad una mera struttura alberghiera, o comunque limitata all’”affitto” della sala operatoria. Inderogabili esigenze di protezione di carattere pubblicistico connesse alla natura dell’attività sanitaria impongono un’accurata scelta e sorveglianza del personale che all’interno presta tali servizi da parte del direttore sanitario, la cui funzione di rappresentanza dell’ente implica anche l’obbligo di controllare la qualità e la correttezza dell’operato di coloro che, a qualsiasi titolo, vi esercitano la professione sanitaria e le modalità con le quali vengono utilizzate le strutture messe a disposizione di costoro. Tale obbligo rappresenta un aspetto dell’adempimento del contratto stipulato con l’accettazione del paziente ed il pagamento del corrispettivo.

Ciò posto, si osserva che nel caso di specie, secondo quanto accertato dalla CTU, si sono evidenziate lacune e criticità sia sotto il profilo medico-chirurgico sia nell’assistenza infermieristica post-operatoria.

Si ricorda che la CTU, ha evidenziato che a fronte di un quadro “..fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato re-intervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

In secondo luogo, devesi rilevare come, nonostante il rialzo termico del giorno 16.04.2015 ed i segni clinici e laboratoristici comparsi il successivo giorno 17, nel caso di specie non fu somministrata alcuna terapia antibiotica sino alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015.“.

La CTU ha dunque, del tutto condivisibilmente, censurato l’inerzia diagnostica nell’assistenza post operatoria erogata al signor YY e ha spiegato che, se la perforazione intestinale causata da manipolazione chirurgica non sufficientemente cauta — e come tale censurabile — è stata l’evento che innescò lo stato settico che condusse al decesso il sig. YY, nondimeno l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica ha condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

A fronte di tali evidenze, la Casa di Cura non ha provato che dell’assistenza post operatoria si ebbe ad occupare il personale sanitario dipendente dall’AUSL di Bologna in luogo del personale infermieristico e medico (ivi compreso il medico di guardia) della struttura convenuta.

La domanda di regresso va, dunque, rigettata, ritenendosi sussistente una responsabilità solidale e paritaria delle convenute nella causazione del decesso del signor YY.

Sulla richiesta di pagamento delle prestazioni erogate dalle convenute.

Infine, le attrici hanno chiesto di accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

Ebbene, alla luce dell’accertato, rilevante inadempimento contrattuale di entrambe le convenute, la domanda deve essere accolta.

In merito basti richiamare la sentenza n. 11304/2012 con la quale la Corte di Cassazione ha affermato che l’art. 1460 cod. civ. è applicabile anche al contratto di prestazione d’opera professionale, laddove sia riscontrabile un’apprezzabile violazione dell’obbligo di diligenza professionale nell’espletamento dell’incarico dal momento che la caratteristica del tipo negoziale disciplinato dagli artt. 2229 e segg. c.c., costituita dall’idoneità di dar vita alla cosiddetta obbligazione di mezzi anziché di risultato, non influisce sull’elemento essenziale al fine dell’applicabilità dell’exceptio inadimplenti non est adimplendum rappresentato dal nesso sinallagmatico tra prestazione del professionista ed obbligo del cliente di pagare il corrispettivo. La Suprema Corte ha precisato, di poi, che la forma di autotutela stabilita dall’art. 1460 c.c. non è limitata all’ambito negoziale e può essere applicata anche se l’obbligazione del professionista sia oramai eseguita poiché se è vero che il termine “autotutela” appare più consono ad un rapporto svolgentesi al di fuori del processo, è altrettanto vero che la sistematica e la genesi della disposizione in esame sono perfettamente compatibili con la sua utilizzazione in ambito giudiziale, sub specie di eccezione.

***

Conclusivamente le domande formulate da parte attrice risultano fondate e meritano accoglimento, sia pure per importi inferiori rispetto al quantum risarcitorio richiesto.

Le spese di lite seguono la soccombenza e vanno poste a carico delle convenute, liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:

1) Dichiara tenute e condanna l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, in solido tra loro, per le causali di cui in motivazione, al pagamento, a favore delle attrici, della somma di € 85.360,00 ciascuna, oltre interessi legali dalla data della presente sentenza al saldo.

2) Accerta e dichiara che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

3) Rigetta ogni altra domanda.

4) Condanna le convenute, in solido tra loro, al pagamento, in favore di delle attrici, in solido, delle spese di lite, che liquida in complessivi € 15.000,00 per compensi, € 634,00 per esborsi, oltre IVA, CPA e spese generali come per legge.

Bologna 01.04.2021

Il Giudice

dott. Cinzia Gamberini

Depositata in Cancelleria il / Pubblicazione del 1 Aprile 2021

COME VA VALUTATA LA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO?

 

COME VA VALUTATA LA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO?

con riguardo alla natura della colpa, tale elemento assume rilievo qualora, invece, la fattispecie sia sussumibile nell’ambito di applicazione dell’art. 590 sexies c.p., introdotto dalla L. 8 marzo 2017, n. 24, art. 5, applicabile ai soli casi di imperizia di grado lieve. Secondo l’insegnamento delle Sezioni Unite

COME SI ACCERTA COLPA DEL MEDICO?

il giudizio concernente la responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie non può prescindere dalla disposizione che impone al giudice penale di applicare la legge più favorevole (art. 2 c.p., comma 4), imponendosi un corretto ed esaustivo esame dei profili del fatto che garantisca l’esatta applicazione della normativa più favorevole in rapporto alle peculiarità del caso concreto.

LEGGE PIU’ FAVOREVOLE AL REO

AVVOCATO-ESPERTO-MALASANITA-BOLOGNA-RAVENNA-FORLI-CESENA
news/responsabilita-medica-e-struttura-sanitaria-ricorso-ex-art-702-cpc.html

ha omesso di valutare l’applicabilità della normativa più favorevole, quale che fosse, sia con riguardo ad omissioni qualificabili in termini di negligenza sia con riguardo ad omissioni inquadrabili in termini d’imperizia. La motivazione offerta non risulta, pertanto,

TRAVISAMENTO

Il travisamento sopra indicato concreta il vizio di cui all’art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), perchè introduce nella motivazione un’informazione rilevante che non esiste nel processo, da consìderare decisiva nel caso concreto in quanto l’esatta ricostruzione delle condizioni cliniche pregresse, delle modalità di svolgimento e degli esiti dell’intervento chirurgico del 5 marzo 2013 costituiscono sia l’evento dell’omissione ascritta a C.S. sia le premesse fattuali dell’omissione ascritta a M.S. (Sez. 2, n. 27929 del 12/06/2019, Borriello, Rv. 27656701; Sez. 2, n. 47035 del 3/10/2013, Giugliano, Rv. 2574901; Sez. 2, n. 23419 del 23/05/2007, Vignaroli, Rv. 23689301).

 

Per quanto riguarda l’accertamento della colpa, in particolare, il dettato del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, comma 1, conv. con modificazioni dalla L. 8 novembre 2021, n. 189, è stato interpretato nel senso di aver limitato i casi di responsabilità del medico, risultando esente da responsabilità penale la condotta rispettosa di linee-guida connotata da colpa lieve (Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 26690301); d’altro canto, con riguardo alla natura della colpa, tale elemento assume rilievo qualora, invece, la fattispecie sia sussumibile nell’ambito di applicazione dell’art. 590 sexies c.p., introdotto dalla L. 8 marzo 2017, n. 24, art. 5, applicabile ai soli casi di imperizia di grado lieve. Secondo l’insegnamento delle Sezioni Unite (Sez.U, n. 8770 del 21/12/2017, dep. 2018, Mariotti, Rv. 27217401), l’abrogato, D.L. n. 158 del 2012, art. 3 comma 1, si configura dunque come norma più favorevole rispetto all’art. 590 sexies c.p., sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve per negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve per imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto (Sez. U, n. 8770/2018, Rv. 27217501).

4.2. Risulta evidente, sulla base di tali premesse, che il giudizio concernente la responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie non può prescindere dalla disposizione che impone al giudice penale di applicare la legge più favorevole (art. 2 c.p., comma 4), imponendosi un corretto ed esaustivo esame dei profili del fatto che garantisca l’esatta applicazione della normativa più favorevole in rapporto alle peculiarità del caso concreto.

4.3. La sentenza impugnata risulta priva di qualsivoglia riferimento in proposito. Va, infatti, considerato che la sentenza di primo grado è stata emessa nel vigore della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3 e che, secondo il principio che regola la successione di leggi penali nel tempo, la Corte territoriale, che avrebbe dovuto valutare la colpevolezza degli imputati alla luce della disciplina più favorevole tra quelle succedutesi nel tempo, dalla data del fatto sino alla data della decisione di appello, ha omesso di valutare l’applicabilità della normativa più favorevole, quale che fosse, sia con riguardo ad omissioni qualificabili in termini di negligenza sia con riguardo ad omissioni inquadrabili in termini d’imperizia. La motivazione offerta non risulta, pertanto,

idonea ad escludere in ogni caso la sussumibilità del fatto nella fattispecie regolata dalla norma più favorevole, tenendo conto dell’orientamento della Corte regolatrice teso ad ampliare i margini di applicabilità della L. n. 189 del 2012, art. 3 alla colpa per imprudenza e per negligenza (Sez. 4, n. 16140 del 16/03/2017, Filippini, Rv. 26961101; Sez.4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 26690301).

 

Cassazione è univoco. In presenza di una causa di estinzione del reato il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell’art. 129 c.p.p., comma 2, soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l’esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell’imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, cosi che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di constatazione, ossia di percezione ictu oculi, che a quello di apprezzamento e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009, Tettamanti, Rv. 24427501). Nel caso di specie, restando al vaglio previsto dall’art. 129 c.p.p., comma 2, l’assenza di elementi univoci dai quali possa trarsi, senza necessità di approfondimento critico, il convincimento di innocenza degli imputati impone l’applicazione della causa estintiva. Va disposto, pertanto, l’annullamento senza rinvio agli effetti penali della sentenza impugnata nei confronti di C.S. e M.S. in quanto il reato loro ascritto è estinto per prescrizione.

  1. Ma, nel giudizio di impugnazione, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni pronunziata dal primo giudice o dal giudice di appello ed essendo ancora pendente l’azione civile, il giudice penale, secondo il disposto dell’art. 578 c.p.p., è tenuto, quando accerti l’estinzione del reato per prescrizione, ad esaminare il fondamento dell’azione civile. In questi casi la cognizione del giudice penale, sia pure ai soli effetti civili, rimane integra e il giudice dell’impugnazione deve verificare, senza alcun limite, l’esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno il fondamento della condanna alle restituzioni ed al risarcimento pronunziata dal primo giudice o, come nel caso in esame, confermata dal giudice di appello. Le censure svolte dai ricorrenti sono dunque da esaminare, attesa la pronuncia di condanna degli stessi al risarcimento dei danni in favore delle parti civili (Sez.6, n. 18889 del 28/02/2017, Tomasi, Rv. 26989001; Sez. 6, n. 3284 del 25/11/2009, dep. 2010, Mosca, Rv. 24587601).

 

SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE SEZIONE IV PENALE
Sentenza 29 aprile – 12 maggio 2021, n. 18347

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE SEZIONE QUARTA PENALE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Dott. PICCIALLI Patrizia – Presidente – Dott. SERRAO Eugenia – rel. Consigliere – Dott. RANALDI Alessandro – Consigliere – Dott. PAVICH Giuseppe – Consigliere – Dott. DAWAN Daniela – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso proposto da:
C.S., nato a (OMISSIS);
M.S., nato a (OMISSIS);
avverso la sentenza del 12/11/2019 della CORTE APPELLO di ROMA; visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;

udita la relazione svolta dal Consigliere Dr. SERRAO EUGENIA;

udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore Dr. FIMIANI PASQUALE, che ha concluso chiedendo l’annullamento con rinvio del ricorso proposto da C.S.; l’inammissibilità del ricorso proposto da M.S..

E’ presente l’avvocato ARCHIDIACONO RENATO del foro di LATINA in difesa di C.S. e M.S. che, illustrando i motivi dei ricorsi, insiste per l’accoglimento.

Svolgimento del processo

  1. La Corte di Appello di Roma, con la sentenza in epigrafe, ha confermato la pronuncia di condanna emessa il 23 novembre 2017 dal Tribunale di Latina nei confronti dei medici C.S. e M.S., imputati del delitto previsto e punito dall’art. 113 e art. 590, commi 1 e 2, in relazione all’art. 583 c.p., comma 1, n. 2, per aver cagionato a F.D., in cooperazione colposa tra loro, quali medici chirurghi presso la (OMISSIS) di (OMISSIS), per colpa generica dovuta ad imprudenza, negligenza ed imperizia, lesioni personali consistenti in “colostomia sinistra, un laparocele mediano mesogastrico ed addome ostile” che determinava un indebolimento permanente della funzione contenitiva della parete addominale e della funzione di assorbimento del colon con prognosi superiore ai 40 giorni. La condotta colposa era stata indicata nel capo d’imputazione come segue: C.S., dopo l’esecuzione il 1 febbraio 2013 sulla persona di F.D. di un intervento

chirurgico per asportazione per via endoscopica di una massa complex dell’ovaio sinistro, aveva omesso di considerare tempestivamente la complicanza post operatoria costituita dalla lesione della parete del retto, evidente attraverso gli esami ematochimici, indicativi della sepsi, e la T.A.C., indicativa di versamento pleurico ed endoaddominale, ed aveva conseguentemente eseguito tardivamente, in data 5 febbraio 2013, il secondo intervento chirurgico di colostomia; M.S. aveva omesso, nella fase seguente l’intervento del (OMISSIS), di valutare tempestivamente la diagnosi di “addome acuto e shock settico” già effettuata il (OMISSIS) e, conseguentemente, aveva omesso di attuare il necessario drenaggio percutaneo della raccolta intraperiepatica.

  1. La Corte di Appello ha ritenuto sussistenti plurimi elementi di natura probatoria a carico degli imputati. Con riguardo all’imputato C.S., la Corte ha valutato come sussistenti chiari profili di negligenza, imperizia e imprudenza in relazione alle scelte diagnostiche tenute nei confronti della persona offesa a seguito dell’intervento chirurgico del (OMISSIS).

2.1. I giudici di merito hanno così ricostruito il fatto: a seguito dell’intervento, come complicanza, l’operatore aveva causato una lesione della parete del retto; il giorno successivo, il chirurgo aveva effettuato una prima visita post operatoria; il (OMISSIS), le condizioni della paziente erano peggiorate sensibilmente ed il medico di turno aveva rilevato e riportato in cartella clinica che la paziente non era canalizzata, presentava addome teso, meteorico, difeso alla palpazione, peristalsi assente, e che l’esito del prelievo ematico aveva consentito di rilevare leucocitosi; la paziente aveva dolori addominali forti e rialzo febbrile; il chirurgo era stato avvisato ed il 4 febbraio era stato effettuato esame T.A.C., che aveva rilevato una piccola falda di versamento pleurico bilaterale con falda aerea a destra tra fegato, parete addominale e diaframma, altre bolle di gas nello scavo pelvico, falda a livello di Douglas; il 5 febbraio il chirurgo aveva deciso di effettuare un secondo intervento, all’esito del quale tuttavia si era verificata una nuova lesione intestinale che aveva causato la fuoriuscita di materiale fecale, conseguendone in poco tempo la formazione di una fistola con causazione di peritonite; in data 7 febbraio alla paziente era stato diagnosticato shock settico e, dopo un ulteriore esame T.A.C. del 1(OMISSIS), che aveva rilevato un versamento pleurico, il 22 febbraio era stato eseguito un esame di clisma opaco, che aveva fatto emergere una perforazione a livello del sigma pelvico con fistola a fondo cieco della lunghezza di mm. 35; il 2(OMISSIS), all’esame ematico e T.A.C., era stata confermata la sepsi e la perforazione intestinale; la paziente era stata, quindi, trasportata d’urgenza presso l’ospedale (OMISSIS) di (OMISSIS), ove era stata ricoverata con diagnosi di “massa complex ovaio sinistro in paziente già isterectomizzata, peritonite stercoraria da perforazione del retto post operatoria post ovariectomia laparoscopica, raccolta fluida nello spazio di Morrison”.

2.2. La Corte ha rilevato che, secondo il consulente di parte civile, la persona offesa ha riportato lesioni permanenti nella misura del 40%. La complicanza seguita all’intervento chirurgico in laparoscopia è ricompresa, si legge nella sentenza, tra i rischi accettabili di questo tipo di intervento chirurgico, nel caso concreto complicato dalle numerose aderenze visceroparietali della paziente, sottoposta in passato a isterectomia. La Corte, sulla base delle consulenze tecniche disposte dal pubblico ministero e dalla parte civile, ha tuttavia ritenuto che il Dott. C. avesse tenuto una condotta omissiva gravemente negligente ed imprudente nei giorni successivi all’intervento. Tale condotta colposa sarebbe evincibile dalle chiare ed evidenti risultanze della T.A.C. e degli esami ematici, che avevano mostrato senza alcun dubbio la presenza di sepsi e di lesione della parete intestinale, confermate dall’esame obiettivo della paziente, che riferiva forti dolori addominali e aveva febbre alta. Il ritardo nell’esecuzione del secondo intervento chirurgico, avvenuta il (OMISSIS), è stato, secondo i giudici di merito, determinante nella causazione del significativo peggioramento delle condizioni della paziente, dello sviluppo crescente della sepsi e della indispensabile realizzazione di una colostomia, che un tempestivo intervento avrebbe con elevato grado di probabilità evitato. La Corte ha ritenuto colpevole anche il ritardo nell’esecuzione degli esami strumentali, disposti in data 4 febbraio, ed ha ritenuto che la corretta interpretazione dei dati clinici e la scelta di immediati e tempestivi accertamenti diagnostici e di terapie farmacologiche appropriate fossero condotte esigibili da un chirurgo professionista esercente la professione medica da lungo tempo; in ragione delle conoscenze tecniche del chirurgo, le conseguenze dannose verificatesi erano secondo la Corte assolutamente prevedibili.

2.3. Con riguardo alla condotta di M.S., la Corte ha premesso che il secondo intervento chirurgico si era reso necessario per la sepsi conclamata e che tale secondo intervento aveva determinato “come complicanza una ulteriore lesione della parete dell’intestino, con fuoriuscita di materiale fecale, conseguente formazione di una fistola con causazione di peritonite e nuovo shock settico”. I giudici di merito hanno ascritto a M.S. l’omessa adozione, per circa un mese dal (OMISSIS), di un adeguato trattamento terapeutico per fronteggiare questa grave complicanza, non avendo il medico adeguatamente valutato le risultanze chiare ed evidenti del nuovo esame T.A.C., dell’esame RX torace-addome e degli esami ematici, che mostravano senza alcun dubbio la presenza di una sepsi e di una lesione della parete intestinale, rafforzate dall’esame

obiettivo della paziente, che presentava febbre e che riferiva forti dolori addominali. La Corte ha ritenuto tale colpevole omissione determinante nella causazione del significativo peggioramento delle condizioni fisiche della paziente, dello sviluppo crescente della peritonite e dell’ormai indispensabile trasferimento della paziente presso altra struttura ospedaliera. La corretta e tempestiva interpretazione della sintomatologia presentata dalla paziente, delle obiettività cliniche e delle risultanze degli esami strumentali avrebbe certamente consentito, secondo la Corte, di fronteggiare la peritonite ed impedire la formazione di una fistola a livello sigmoideo.

2.4. Sia per il Dott. C. che per il Dott. M. i giudici di merito hanno ritenuto fosse emersa una divergenza ragguardevole della condotta tenuta rispetto all’agire appropriato ed al parametro fornito dal complesso delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida di riferimento e che tale comportamento consentisse di considerare la condotta colposa di entrambi gli imputati come grave. In particolare, si è attribuito rilievo al tempo a disposizione dei medici per determinare il corretto percorso diagnostico e terapeutico da seguire, essendo la paziente ricoverata presso la struttura dal 1 febbraio al 4 marzo. In ragione della qualifica assunta, delle competenze mediche e della loro esperienza professionale, la condotta doverosa è stata ritenuta assolutamente esigibile dai medici curanti e con certezza idonea ad evitare i danni fisici permanenti riportati dalla F..

2.5. La Corte ha ritenuto sovrabbondante l’espletamento della perizia richiesta dalla difesa degli imputati sul presupposto che l’indagine espletata dai consulenti del pubblico ministero della parte civile fosse stata completa e che il perito di ufficio non avrebbe esaminato altro che la documentazione medica già a disposizione.

  1. Propone ricorso C.S. deducendo, con un primo motivo, vizio di motivazione con particolare riguardo ai profili di colpa. Il ricorrente ha richiamato quanto dedotto in appello a proposito del fatto che dovesse escludersi la presenza di segnali di allarme nei giorni 2 e (OMISSIS) 2013 in quanto dall’espletamento dell’esame T.A.C. compiuto il 4 febbraio non era emersa alcuna patologia indicativa dell’urgenza di un nuovo intervento chirurgico, dunque del fatto che il quadro radiologico fosse assolutamente compatibile con un normale decorso post operatorio di intervento laparoscopico, nel quale si opera insufflando gas inerte. Ha richiamato le deduzioni sottoposte al giudice di appello con riguardo al fatto che solo intorno alle ore 12 del (OMISSIS) la paziente aveva manifestato la comparsa improvvisa di dolore trafittivo nei quadranti bassi dell’addome, come annotato in cartella clinica, e che in tale contesto il chirurgo aveva disposto l’esame ecografico addominale, in esito al quale aveva effettuato nel medesimo giorno un nuovo intervento chirurgico. Secondo il ricorrente, i dati emergenti fino al 4 febbraio 2013 non suggerivano la necessità di esplorazione chirurgica ed, anzi, consigliavano il mantenimento di un atteggiamento attendista al fine di favorire la spontanea risoluzione del quadro clinico, mentre solo il giorno (OMISSIS) si era manifestato un quadro clinico di conclamata peritonite. Nell’atto di appello si era anche dedotto che la procedura chirurgica avrebbe comunque contemplato il confezionamento di una colostomia, se anche si fosse deciso di intervenire, in maniera clinicamente del tutto azzardata, nella giornata del 4 febbraio. Lamenta il ricorrente che la Corte territoriale ha del tutto omesso di confrontarsi con tali doglianze e, con motivazione apparente, ha riproposto le medesime argomentazioni esposte nella sentenza di primo grado. Il ricorrente censura la sentenza per aver travisato la corretta ricostruzione della storia clinica della paziente, indicando elementi fattuali non coerenti con i dati esposti nella cartella clinica, essendo pacifico come l’esame T.A.C. non avesse evidenziato alcun versamento che potesse suggerire l’effettuazione di un nuovo intervento chirurgico.

3.1. Con un secondo motivo deduce erronea applicazione degli artt. 40 e 590 c.p. nonchè vizio della motivazione sul punto concernente il nesso eziologico. Nell’atto di appello il ricorrente aveva dedotto l’insussistenza di prove che dimostrassero in termini di certezza che il ritardo nell’esecuzione del secondo intervento avesse cagionato o concorso a cagionare le lesioni indicate nel capo di imputazione, consistenti “nell’indebolimento permanente della funzione contenitiva della parete addominale e della funzione di assorbimento del colon”, non essendo stato acquisito alcun elemento di certezza processuale che consentisse di formulare un positivo giudizio controfattuale tra la prospettata omissione e l’evento; l’eventuale anticipazione dell’intervento chirurgico nei termini prospettati nell’imputazione, secondo il ricorrente, non avrebbe in alcun modo determinato esiti diversi e più favorevoli per la salute della paziente. Nell’atto di appello si era osservato come nella stessa consulenza redatta su incarico del pubblico ministero non fosse affermato con certezza che un trattamento più pronto della lesione iatrogena avrebbe evitato la necessità di procedere al confezionamento della stomia. Lamenta che la Corte territoriale ha omesso di esaminare tale profilo di censura.

3.2. Con un terzo motivo deduce vizio di motivazione in ordine all’entità delle somme attribuite a titolo di provvisionale, ritenendo che la Corte territoriale abbia omesso di esaminare con il dovuto rigore la censura

mossa alla sentenza di primo grado sul punto.

  1. Ricorre per cassazione M.S.. Premesso che nell’atto di appello si era contestato l’errore macroscopico nel quale era incorso il primo giudice, attribuendo al Dott. M. l’esecuzione dell’intervento chirurgico del (OMISSIS), il ricorrente deduce con un primo motivo vizio di motivazione sotto il profilo dell’individuazione della colpa. Nell’atto di appello la difesa aveva, in primo luogo, chiarito che il Dott. M. non faceva parte dell’èquipe chirurgica che aveva sottoposto ad intervento la paziente il (OMISSIS), ma la Corte territoriale non ha tenuto conto di tale rilievo. Con specifico riguardo alla gestione della paziente dopo il predetto intervento, nell’atto di appello si era dedotta la palese erroneità della ricostruzione del fatto contenuta nella sentenza di primo grado, disancorata dalla realtà clinica e processuale emersa nel corso dell’istruttoria: il giudice di primo grado aveva ascritto al Dott. M. l’omissione di qualsivoglia cura, laddove la paziente era stata trattata con somministrazione orale di farmaci antibiotici; era erroneo ascrivere al Dott. M. di aver procrastinato l’intervento chirurgico eseguito al San Camillo, posto che il trasferimento della paziente al San Camillo era stato deliberato dal Dott. M. in ragione del fatto che presso detto nosocomio fosse presente il reparto di radiologia interventistica, di cui la Casa di Cura era sprovvista; la “fistola sigmoidea” non era conseguenza della condotta del Dott. M., trattandosi invece di conseguenza del secondo intervento che, pur avendo determinato un rialzo di temperatura, non aveva messo in pericolo di vita la paziente. Il ricorrente si duole del fatto che la Corte territoriale abbia omesso di esaminare e riscontrare tali censure, così travisando elementi decisivi il cui esame avrebbe condotto a diversa decisione.

4.1. Con un secondo motivo deduce erronea applicazione degli artt. 40 e 590 c.p. nonchè vizio della motivazione sul punto concernente il nesso eziologico. Nell’atto di appello il ricorrente aveva dedotto l’insussistenza di prove che dimostrassero in termini di certezza che il ritardo nell’esecuzione del secondo intervento avesse cagionato o concorso a cagionare le lesioni indicate nel capo di imputazione, consistenti “nell’indebolimento permanente della funzione contenitiva della parete addominale e della funzione di assorbimento del colon”, non essendo stato acquisito alcun elemento di certezza processuale che consentisse di formulare un positivo giudizio controfattuale tra la prospettata omissione e l’evento; l’eventuale anticipazione dell’intervento chirurgico nei termini prospettati nell’imputazione, secondo il ricorrente, non avrebbe in alcun modo determinato esiti diversi e più favorevoli per la salute della paziente. Nell’atto di appello si era osservato come nella stessa consulenza redatta su incarico del pubblico ministero non fosse affermato con certezza che un trattamento più pronto della lesione iatrogena avrebbe evitato la necessità di procedere al confezionamento della stomia. Lamenta che la Corte territoriale abbia omesso di esaminare tale profilo di censura.

4.2. Con un terzo motivo deduce vizio di motivazione in ordine all’entità delle somme attribuite a titolo di provvisionale, ritenendo che la Corte territoriale abbia omesso di esaminare con il dovuto rigore la censura mossa alla sentenza di primo grado sul punto.

Motivi della decisione

  1. Considerazione preliminare è quella che concerne il termine di prescrizione del reato, da considerarsi commesso in data (OMISSIS) per C.S. ed in data 4 marzo 2013 per M.S.; il predetto termine è alla data della decisione spirato, nonostante la sospensione operante a norma del D.L. 17 marzo 2020, n. 18, art. 83, comma 2, conv. con modif. dalla L. 24 aprile 2020, n. 27 (64 giorni per fascicolo pervenuto alla cancelleria della Corte il 4 giugno 2020, Sez. U, n. 5292 del 26/11/2020, dep. 2021, Sanna, Rv. 28043201) e nonostante la sospensione su istanza del difensore dell’imputato del 17 settembre 2019 (55 giorni ai sensi dell’art. 159 c.p., comma 1, n. 3). Il reato va, dunque, dichiarato prescritto per entrambi gli imputati. Deve, infatti, considerarsi che “Nel reato di lesioni personali colpose provocate da responsabilità medica la prescrizione inizia a decorrere dal momento di insorgenza della malattia in fieri, anche se non ancora stabilizzata in termini di irreversibilità o di impedimento permanente” (Sez. 4, n. 44335 del 11/10/2016, Lozzi, Rv. 26783801; Sez. 4, n. 8904 del 08/11/2011, dep. 2012, Torrelli, Rv. 252436). Ora, alla luce del suindicato principio, l’evento lesivo che si ascrive a C.S., ossia la tardiva realizzazione di un intervento chirurgico che ha reso necessaria la colostomia, risulta databile in corrispondenza del giorno in cui tale secondo intervento chirurgico è stato eseguito; l’evento lesivo che si ascrive a M.S., ossia l’omessa adozione, nella gestione del periodo post-operatorio, di adeguato trattamento terapeutico, risulta invece databile allorchè la persistente omissione dell’agente ha avuto termine, con il trasferimento urgente della paziente presso altro nosocomio (Sez. 1, n. 7941 del 19/11/2014, dep. 2015, P.C., R.C. e Schmidheiny, in motivazione; Sez. 4, n. 7475 del 09/12/1985, dep. 1986, Bazzi, Rv. 17339801).
  2. La delibazione dei motivi sopra indicati fa escludere l’emergere di un quadro dal quale possa trarsi ragionevole convincimento dell’evidente innocenza dei ricorrenti. Sul punto, l’orientamento della Corte di

Cassazione è univoco. In presenza di una causa di estinzione del reato il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell’art. 129 c.p.p., comma 2, soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l’esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell’imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, cosi che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di constatazione, ossia di percezione ictu oculi, che a quello di apprezzamento e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009, Tettamanti, Rv. 24427501). Nel caso di specie, restando al vaglio previsto dall’art. 129 c.p.p., comma 2, l’assenza di elementi univoci dai quali possa trarsi, senza necessità di approfondimento critico, il convincimento di innocenza degli imputati impone l’applicazione della causa estintiva. Va disposto, pertanto, l’annullamento senza rinvio agli effetti penali della sentenza impugnata nei confronti di C.S. e M.S. in quanto il reato loro ascritto è estinto per prescrizione.

  1. Ma, nel giudizio di impugnazione, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni pronunziata dal primo giudice o dal giudice di appello ed essendo ancora pendente l’azione civile, il giudice penale, secondo il disposto dell’art. 578 c.p.p., è tenuto, quando accerti l’estinzione del reato per prescrizione, ad esaminare il fondamento dell’azione civile. In questi casi la cognizione del giudice penale, sia pure ai soli effetti civili, rimane integra e il giudice dell’impugnazione deve verificare, senza alcun limite, l’esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno il fondamento della condanna alle restituzioni ed al risarcimento pronunziata dal primo giudice o, come nel caso in esame, confermata dal giudice di appello. Le censure svolte dai ricorrenti sono dunque da esaminare, attesa la pronuncia di condanna degli stessi al risarcimento dei danni in favore delle parti civili (Sez.6, n. 18889 del 28/02/2017, Tomasi, Rv. 26989001; Sez. 6, n. 3284 del 25/11/2009, dep. 2010, Mosca, Rv. 24587601).
  2. Nel merito e con specifico riguardo al dedotto vizio di motivazione, i ricorsi sono fondatamente proposti.

In linea di principio, si osserva che il giudice di merito investito del compito di pronunciarsi in ordine alla responsabilità dell’esercente una professione sanitaria per l’evento lesivo causato nel praticare l’attività, ove concluda per la attribuibilità del medesimo evento alla condotta colposa dell’imputato, è tenuto a rendere un’articolata motivazione, dovendo verificare, in primo luogo, se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali; dovendo, quindi, specificare la natura della colpa (generica o specifica; per imperizia, negligenza o imprudenza); spiegando se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata dalle pertinenti linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali e, più in generale, quale sia stato il grado della colpa. Preliminare valutazione, ove il reato non sia stato commesso sotto la vigenza dell’art. 590 sexies c.p. (cfr. Sez. U, n. 40986 del 19/07/2018, P, Rv. 27393401), concerne l’identificazione della norma applicabile secondo il criterio dettato dall’art. 2 c.p., comma 4.

4.1. Per quanto riguarda l’accertamento della colpa, in particolare, il dettato del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, comma 1, conv. con modificazioni dalla L. 8 novembre 2021, n. 189, è stato interpretato nel senso di aver limitato i casi di responsabilità del medico, risultando esente da responsabilità penale la condotta rispettosa di linee-guida connotata da colpa lieve (Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 26690301); d’altro canto, con riguardo alla natura della colpa, tale elemento assume rilievo qualora, invece, la fattispecie sia sussumibile nell’ambito di applicazione dell’art. 590 sexies c.p., introdotto dalla L. 8 marzo 2017, n. 24, art. 5, applicabile ai soli casi di imperizia di grado lieve. Secondo l’insegnamento delle Sezioni Unite (Sez.U, n. 8770 del 21/12/2017, dep. 2018, Mariotti, Rv. 27217401), l’abrogato, D.L. n. 158 del 2012, art. 3 comma 1, si configura dunque come norma più favorevole rispetto all’art. 590 sexies c.p., sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve per negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve per imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto (Sez. U, n. 8770/2018, Rv. 27217501).

4.2. Risulta evidente, sulla base di tali premesse, che il giudizio concernente la responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie non può prescindere dalla disposizione che impone al giudice penale di applicare la legge più favorevole (art. 2 c.p., comma 4), imponendosi un corretto ed esaustivo esame dei profili del fatto che garantisca l’esatta applicazione della normativa più favorevole in rapporto alle peculiarità del caso concreto.

4.3. La sentenza impugnata risulta priva di qualsivoglia riferimento in proposito. Va, infatti, considerato che la sentenza di primo grado è stata emessa nel vigore della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3 e che, secondo il principio che regola la successione di leggi penali nel tempo, la Corte territoriale, che avrebbe dovuto valutare la colpevolezza degli imputati alla luce della disciplina più favorevole tra quelle succedutesi nel tempo, dalla data del fatto sino alla data della decisione di appello, ha omesso di valutare l’applicabilità della normativa più favorevole, quale che fosse, sia con riguardo ad omissioni qualificabili in termini di negligenza sia con riguardo ad omissioni inquadrabili in termini d’imperizia. La motivazione offerta non risulta, pertanto,

idonea ad escludere in ogni caso la sussumibilità del fatto nella fattispecie regolata dalla norma più favorevole, tenendo conto dell’orientamento della Corte regolatrice teso ad ampliare i margini di applicabilità della L. n. 189 del 2012, art. 3 alla colpa per imprudenza e per negligenza (Sez. 4, n. 16140 del 16/03/2017, Filippini, Rv. 26961101; Sez.4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 26690301).

  1. L’introduzione, ad opera del c.d. decreto Balduzzi, del parametro di valutazione dell’operato del sanitario costituito dalle linee-guida e dalle buone pratiche clinico-assistenziali, con la più incisiva conferma di tale parametro ad opera della L. n. 24 del 2017, ha modificato i termini del giudizio penale imponendo al giudice, non solo una compiuta disamina della rilevanza penale della condotta colposa ascrivibile al sanitario alla luce di tali parametri ma, ancor prima, un’indagine che tenga conto dei medesimi parametri allorchè si accerti quello che sarebbe stato il comportamento alternativo corretto che ci si doveva attendere dal professionista, in funzione dell’analisi controfattuale della riferibilità causale alla sua condotta dell’evento lesivo. Una decisione, come quella in esame, in cui si sia trascurato di indicare a quali linee-guida o, in mancanza, a quali buone pratiche clinico-assistenziali si ispira la descrizione del comportamento doveroso, di valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento salvifico indicato dai predetti parametri in relazione al concreto rischio che si sarebbe dovuto evitare, e di specificare la natura ed il grado della colpa considerando se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico- assistenziali, risulta viziata da carenza di motivazione (in merito alla distinzione tra attuazione ed adattamento rispetto alle linee-guida ovvero alle best practices, Sez. 4, n. 15258 del 11/02/2020, Agnello, Rv. 27924202).

5.1. Con specifico riferimento all’esercente una professione sanitaria va, infatti, rammentato che sì può parlare di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato, rispetto al parametro dato dal complesso delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento, quando cioè il gesto tecnico risulti marcatamente distante dalle necessità di adeguamento alle peculiarità della malattia ed alle condizioni del paziente; e quanto più la vicenda risulti problematica, oscura, equivoca o segnata dall’impellenza, tanto maggiore dovrà essere la propensione a considerare lieve l’addebito nei confronti del professionista che, pur essendosi uniformato ad una accreditata direttiva, non sia stato in grado di produrre un trattamento adeguato e abbia determinato, anzi, la negativa evoluzione della patologia (Sez. 4, n. 16237 del 29/01/2013, Cantore, Rv. 25510501).

5.2. Del pari, va ricordato quanto già osservato dalla giurisprudenza di legittimità a proposito della misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi sulla base della norma cautelare che si doveva osservare: “sul punto,… possono venire in rilievo, nel determinare la misura del rimprovero, sia le specifiche condizioni del soggetto agente ed il suo grado specializzazione, sia la situazione ambientale, di particolare difficoltà, in cui il professionista si è trovato ad operare. E preme sottolineare che la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che il giudice di merito deve procedere ad una valutazione complessiva di tali indicatori – come pure di altri, quali l’accuratezza nell’effettuazione del gesto medico, le eventuali ragioni di urgenza, l’oscurità del quadro patologico, la difficoltà di cogliere e legare le informazioni cliniche, il grado di atipicità o novità della situazione data e così di seguito – al fine di esprimere la conclusiva valutazione sul grado della colpa, ponendo in bilanciamento fattori anche di segno contrario, che ben possono coesistere nell’ambito della fattispecie esaminata, non dissimilmente da quanto avviene in tema di concorso di circostanze” (Sez. 4, n. 22281 del 15/04/2014, Cavallaro, Rv. 26227301).

5.3. L’individuazione della regola cautelare violata è compito al quale l’interprete non può sottrarsi, in generale, nel giudizio di responsabilità per colpa ma in modo particolare nella materia della colpa medica, ove le regole cautelaci sono a volte sfuggenti, a volte rigidamente determinate, più spesso di natura elastica ed in quanto tali in grado di mostrare diversa incidenza sulla stessa esigibilità della condotta salvifica. Conseguentemente, il giudizio di prevedibilità dell’evento lesivo in questa materia è particolarmente difficoltoso, ove non risultino indiscusse massime di esperienza e leggi scientifiche di copertura con ragionevole grado di certezza.

5.4. Anche con riferimento a tali profili, ed in relazione alle specifiche censure mosse nei rispettivi atti di appello in merito all’interpretazione del quadro patologico della paziente dopo il primo e dopo il secondo intervento chirurgico, la motivazione della sentenza impugnata si mostra carente, avendo tralasciato di identificare le linee-guida o le buone prassi dalle quali siano stati desunti il comportamento astrattamente doveroso, la regola cautelare alla cui violazione fosse ex ante ragionevolmente riconducibile il rischio concretamente realizzatosi, le ragioni per le quali il giudice di merito abbia ritenuto che il comportamento concretamente posto in essere fosse connotato da colpa grave.

  1. Per altro profilo di censura, va ricordato che il vizio di travisamento della prova può essere dedotto con il ricorso per cassazione anche qualora le sentenze dei due gradi di merito siano conformi, sia nell’ipotesi in

cui il giudice di appello, per rispondere alle critiche contenute nei motivi di gravame, abbia richiamato dati probatori non esaminati dal primo giudice, sia quando entrambi i giudici del merito siano incorsi nel medesimo travisamento delle risultanze probatorie acquisite in forma di tale macroscopica o manifesta evidenza da imporre, in termini inequivocabili, il riscontro della non corrispondenza delle motivazioni di entrambe le sentenze di merito rispetto al compendio probatorio acquisito nel contraddittorio delle parti (Sez.4, n. 35963 del 03/12/2020, Tassoni, Rv. 28015501; Sez. 5, n. 48050 del 2/07/2019, S., Rv. 27775801). Ed è anche necessario che il ricorrente prospetti la decisività del travisamento nell’economia della motivazione (Sez.6, n. 36512 del 16/10/2020, Villari, Rv.28011701).

6.1. Tanto premesso, con specifico riguardo al ricorrente C.S., la difesa aveva dedotto nell’atto di appello: a) che la necessità di un intervento chirurgico per curare la complicanza conseguente all’intervento di annessiectomia mediante laparoscopia si fosse manifestata solo il (OMISSIS), suggerendo il quadro clinico generale e la TAC fino al 4 febbraio 2013 di mantenere un atteggiamento attendista al fine di favorire la spontanea risoluzione del quadro clinico; b) che, anche se si fosse deciso di intervenire il 4 febbraio 2013, la procedura chirurgica avrebbe comunque contemplato il confezionamento di una colostomia.

6.2. Nel caso in esame, sebbene le due sentenze dei gradi di merito siano pervenute alla medesima conclusione, il vizio di travisamento della prova è stato correttamente dedotto, dal momento che in entrambe le pronunce si è reiterata una ricostruzione della vicenda clinica diversa da quella indicata nella consulenza tecnica disposta dal pubblico ministero, sulla quale i giudici hanno fondato la decisione. E’ sufficiente rilevare che, nella sentenza di primo grado, si legge: “Nel corso dell’intervento chirurgico, eseguito dal Dott. M., di annessectomia, si verificava una nuova lesione intestinale, che determinava la fuoriuscita di materiale fecale, e quindi la formazione di una peritonite e poi di una fistola”, con sovrapposizione tra la diagnosi d’ingresso al secondo intervento e gli esiti di quest’ultimo. Tale erronea lettura della storia clinica della paziente è stata riportata nella sentenza di appello a pag.2, ove si legge: “Il (OMISSIS) il Dott. C. decideva di effettuare un secondo intervento chirurgico, che lui stesso eseguiva come primo operatore di colostomia, all’esito del quale tuttavia si verificava una nuova lesione intestinale che causava la fuoriuscita di materiale fecale; ne conseguiva in poco tempo la formazione di una fistola con causazione di peritonite”, nonostante a pag.5 dell’atto di appello la difesa avesse censurato la sentenza di primo grado per il travisamento dei dati istruttori costituiti dalla relazione tecnica del consulente del pubblico ministero e dalla cartella clinica. Il vizio di motivazione risulta desumibile anche laddove nella sentenza impugnata, a pag.3, la Corte territoriale ha ricondotto il giudizio circa il colpevole ritardo ascritto al Dott. C. alle “risultanze chiare e evidenti dell’esame TAC e degli esami ematici che mostravano, senza alcun dubbio, la presenza di una sepsi e di una lesione della parete intestinale, rafforzate dall’esame obiettivo della paziente che riferiva forti dolori addominali e aveva febbre alta” nonchè al rilievo per cui “un trattamento immediato della lesione avrebbe escluso con alta probabilità la successiva stomia”, omettendo di fornire replica fondata su evidenza scientifica agli specifici rilievi difensivi secondo i quali “la necessità di un intervento chirurgico per curare la complicanza conseguente all’intervento di annessiectomia mediante laparoscopia si fosse manifestata solo il (OMISSIS)” e “anche se sì fosse deciso di intervenire il 4 febbraio 2013, la procedura chirurgica avrebbe comunque contemplato il confezionamento di una colostomia”.

6.3. Anche con riguardo alla posizione del ricorrente M.S. occorre osservare che, in entrambe le sentenze di merito, si presuppone che la paziente, all’esito dell’intervento del (OMISSIS), avesse riportato “come complicanza una ulteriore lesione della parete dell’intestino, con fuoriuscita di materiale fecale, conseguente formazione di una fistola con causazione di peritonite e nuovo shock settico”, laddove nella relazione del consulente tecnico del pubblico ministero non si parla di peritonite da fuoriuscita di materiale fecale (peritonite stercoracea) se non come complicanza del primo intervento, mentre con riguardo agli esiti della condotta ascritta al Dott. M. il consulente si esprime in termini di “raccolta intraperiepatica purulenta” e riferisce che la diagnosi effettuata presso l’Ospedale (OMISSIS) era stata di “raccolta endoperitoneale con stato febbrile”, peraltro compatibile con la dimissione in data 15 marzo 2013 a seguito di drenaggio percutaneo.

6.4. Il travisamento sopra indicato concreta il vizio di cui all’art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), perchè introduce nella motivazione un’informazione rilevante che non esiste nel processo, da consìderare decisiva nel caso concreto in quanto l’esatta ricostruzione delle condizioni cliniche pregresse, delle modalità di svolgimento e degli esiti dell’intervento chirurgico del 5 marzo 2013 costituiscono sia l’evento dell’omissione ascritta a C.S. sia le premesse fattuali dell’omissione ascritta a M.S. (Sez. 2, n. 27929 del 12/06/2019, Borriello, Rv. 27656701; Sez. 2, n. 47035 del 3/10/2013, Giugliano, Rv. 2574901; Sez. 2, n. 23419 del 23/05/2007, Vignaroli, Rv. 23689301).

  1. Il terzo motivo di entrambi i ricorsi è inammissibile E’ principio consolidato nella giurisprudenza della Corte di Cassazione che la statuizione che assegna la provvisionale abbia tra le proprie caratteristiche quelle della

precarietà (essendo destinata ad essere travolta o assorbita dalla decisione conclusiva del processo e quindi insuscettibile di passare in giudicato: ex multis Sez. 4, n. 36760 del 04/06/2004, Cattaneo, Rv. 23027101); della discrezionalità nella determinazione dell’ammontare senza obbligo di specifica motivazione (Sez. 5,n. 32899 del 25/05/2011, Mapelli, Rv. 25093401; Sez. 6, n. 49877 del 11/11/2009, Blancaflor, Rv. 24570101; Sez. 5, n. 40410 del 18/03/2004, Farina, Rv. 23010501); della non impugnabilità con il ricorso per cassazione (Sez. U, n. 2246 del 19/12/1990, dep.1991, Capelli, Rv. 18672201; Sez. 6, n. 50746 del 14/10/2014, P.C. e G, Rv. 26153601; Sez. 4, n. 34791 del 23/06/2010, Mazzamurro, Rv. 24834801; Sez. 4, n. 36760 del 04/06/2004, Cattaneo, Rv. 23027101; Sez. 5, n. 40410 del 18/03/2004, Farina, Rv. 23010501), da ciò desumendosi l’inidoneità di tale pronuncia a condizionare le statuizioni civili concernenti l’entità del danno definitivamente risarcibile.

  1. Conclusivamente, la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio agli effetti penali perchè il reato è estinto per prescrizione, mentre i ricorsi vanno accolti con riferimento al rilevato vizio di motivazione. Ove sussista un vizio di motivazione attinente alla (affermata, dal giudice del merito, in sede penale) responsabilità dell’imputato, ma non vi è più spazio alcuno per il giudice penale, stante la rilevata (e dichiarata) estinzione del reato per prescrizione, altra soluzione non può essere adottata, ai fini delle determinazioni sulle statuizioni civili, se non quella del rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello ai sensi dell’art. 622 c.p.p.. Sarà, in conclusione, il giudice civile competente per valore in grado di appello a celebrare il giudizio di rinvio nei confronti di C.S. e M.S., e a valutare se procedere nominando un esperto d’ufficio anche per la corretta ricostruzione della storia clinica della persona offesa, oltre a provvedere alla regolazione delle spese nei confronti dei ricorrenti (Ord. 30858/2020 Cremonini rimette alle SS.UU. e SS.UU. 28/01/2021, notizia di decisione; Sez. U, n. 40109 del 18/07/2013, Sciortino, Rv. 25608701; Sez. 5, n. 1970 del 27/11/2020, dep. 2021, Arcadia, n. m.; Sez. 5, n. 28848 del 21/09/2020, D’Alessandro, Rv. 27959901; Sez. 5, n. 26217 del 13/07/2020, G., Rv. 27959802; Sez.4, n. 13869 del 05/03/2020, Sassi, Rv. 27876101; Sez. 1, n. 14822 del 20/02/2020 Milanesi, Rv. 27894301).

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata agli effetti penali perchè il reato è estinto per prescrizione.

Annulla la sentenza impugnata agli effetti civili e rinvia al giudice civile competente per valore in grado di appello.

Così deciso in Roma, il 29 aprile 2021. Depositato in Cancelleria il 12 maggio 2021.

Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi

Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi

 

 

– Esclusione – Danno morale terminale – Danno biologico terminale – Risarcibilità agli eredi – Decorso del tempo dalle lesioni – Rinvio

 

Risulta evidente dal testo della sentenza impugnata che la Corte d’appello di Firenze ha inteso riconoscere agli eredi di (OMISSIS) il cosiddetto danno tanatologico e non gia’ il danno biologico terminale: “… il piu’ recente approdo della giurisprudenza vede nel danno tanatologico (Cass. civ. sez. 3, 23 gennaio 2014 n. 1361) un danno da perdita della vita risarcibile… ritiene la Corte di dover decidere sulla scorta delle proprie convinzioni sul punto, che si concretano nel ritenere sussistente e risarcibile il diritto qui azionato di conseguire in via successoria il diritto al risarcimento del danno da morte subito dal piccolo Federico per effetto delle lesioni subite all’atto della nascita e che ne determinarono la morte dopo circa due mesi”.

Il richiamo del precedente di legittimita’ contenuto nella sentenza impugnata risulta superato dalle statuizioni delle Sezioni Unite di questa Corte, le quali – chiamate a pronunciarsi sulla risarcibilita’ iure hereditatis del danno da morte – hanno cosi’ ritenuto: “In materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, il pregiudizio conseguente e’ costituito dalla perdita della vita, bene giuridico autonomo rispetto alla salute, fruibile solo in natura dal titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente, sicche’, ove il decesso si verifichi immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali, deve escludersi la risarcibilita’ iure hereditatis di tale pregiudizio, in ragione – nel primo caso – dell’assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, ovvero – nel secondo – della mancanza di utilita’ di uno spazio di vita brevissimo” (Cass., Sez. U., Sentenza n. 15350 del 22/07/2015, Rv. 635985-01; nello stesso senso, Cass., Sez. 3, Sentenza n. 5684 del 23/03/2016, Rv. 639373-01).

Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi – Esclusione – Danno morale terminale – Danno biologico terminale – Risarcibilità agli eredi – Decorso del tempo dalle lesioni – Rinvio

Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi – Esclusione – Danno morale terminale – Danno biologico terminale – Risarcibilità agli eredi – Decorso del tempo dalle lesioni – Rinvio

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Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi – Esclusione – Danno morale terminale – Danno biologico terminale – Risarcibilità agli eredi – Decorso del tempo dalle lesioni – Rinvio

Responsabilità medica – Danno tanatologico – Risarcibilità agli eredi – Esclusione – Danno morale terminale – Danno biologico terminale – Risarcibilità agli eredi – Decorso del tempo dalle lesioni – Rinvio

La difesa dei controricorrenti sostiene che la decisione del giudice della nomofilachia non si attaglia al caso de quo poiche’ il decesso del neonato si e’ verificato dopo circa due mesi e non dopo breve tempo dall’evento lesivo.

La lettura integrale delle motivazioni della succitata sentenza delle Sezioni Unite dimostra l’infondatezza dell’argomentazione, poiche’ il nucleo fondamentale della decisione prescinde dalla durata della permanenza in vita successiva all’evento lesivo e si basa, invece, sull’assenza di una situazione giuridica soggettiva pregiudicata nel momento in cui si verifica la morte e sull’impossibilita’ di configurare un risarcimento per equivalente: “… il momento centrale del sistema e’ rappresentato dal danno, inteso come “perdita cagionata da una lesione di una situazione giuridica soggettiva” (Corte cost. n. 372 del 1994). Nel caso di morte cagionata da atto illecito, il danno che ne consegue e’ rappresentato dalla perdita del bene giuridico “vita” che costituisce bene autonomo, fruibile solo in natura da parte del titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente… La morte, quindi, non rappresenta la massima offesa possibile del diverso bene “salute”, pregiudicato dalla lesione dalla quale sia derivata la morte l’irrisarcibilita’ deriva… dalla assenza di un soggetto al quale, nel momento in cui si verifica, sia collegabile la perdita stessa e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito” Cass., Sez. U., Sentenza n. 15350 del 22/07/2015, in motivazione).

La Corte d’appello di Firenze, nel riconoscere il danno tanatologico agli eredi del neonato deceduto, ha poi escluso – presumibilmente in ragione dello stato di coma mantenuto dalla nascita sino alla morte (cosi’ la sentenza: “cio’ determina, quale ulteriore conseguenza, il superamento della giurisprudenza che riteneva necessaria la sussistenza di un periodo di lucidita’ e coscienza della vittima del sinistro per l’acquisizione al suo patrimonio di un diritto trasmissibile iure successionis”) – il danno biologico terminale e quello morale pretesi iure hereditatis dagli odierni controricorrenti.

La piu’ recente giurisprudenza di questa Corte afferma, tuttavia, che “il diritto al risarcimento del cd. danno biologico terminale e’ configurabile, e conseguentemente trasmissibile iure hereditatis, ove intercorra un apprezzabile lasso di tempo (nella specie, dieci giorni) tra le lesioni colpose e la morte causata dalle stesse, essendo irrilevante, al riguardo, la circostanza che, durante tale periodo di permanenza in vita, la vittima abbia mantenuto uno stato di lucidita’, il quale costituisce, invece, il presupposto del diverso danno morale terminale.” (Cass., Sez. 3, Sentenza n. 21060 del 19/10/2016, Rv. 642934-01; in motivazione: “per la configurabilita’ del c.d. danno tanatologico indicato in termini di danno morale terminale o da lucida agonia o catastrofale o catastrofico, subito dalla vittima per la sofferenza provata nel consapevolmente avvertire l’ineluttabile approssimarsi della propria fine, assume rilievo il criterio dell’intensita’ della sofferenza provata… Per converso, in ipotesi di morte cagionata dalla lesione, allorquando come nella specie tra le lesioni colpose e la morte intercorra un “apprezzabile lasso di tempo” (nel caso, 10 giorni), e’ invero risarcibile il danno biologico terminale…, e “per il tempo di permanenza in vita”, il diritto di credito al relativo risarcimento essendo quindi trasmissibile iure hereditatis…

Diversamente dal danno morale terminale, il danno biologico terminale, quale pregiudizio della salute che anche se temporaneo e’ massimo nella sua entita’ ed intensita’… in quanto conduce a morte un soggetto in un sia pure limitato ma apprezzabile lasso di tempo…, si e’ ravvisato come “sempre esistente”, per effetto della “percezione”, “anche non cosciente”, della gravissima lesione dell’integrita’ personale della vittima nella fase terminale della sua vita”). Conseguentemente, entrambi i motivi devono essere accolti quello del ricorso incidentale limitatamente al mancato riconoscimento del solo danno biologico terminale – e la sentenza cassata con rinvio alla Corte d’appello fiorentina.

Corte di Cassazione|Sezione 3|Civile|Ordinanza|31 maggio 2018| n. 13753

Data udienza 14 febbraio 2018

 

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente

Dott. SESTINI Danilo – Consigliere

Dott. IANNELLO Emilio – Consigliere

Dott. ROSSETTI Marco – Consigliere

Dott. FANTICINI Giovanni – rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 19173/2015 proposto da:

AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE (OMISSIS) DI PISTOIA, in persona del Direttore Generale e legale rappresentante Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende giusta procura in calce al ricorso;

– ricorrente –

contro

(OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS);

– intimati –

nonche’ da:

(OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell’avvocato (OMISSIS), che li rappresenta e difende unitamente all’avvocato (OMISSIS) giusta procura in calce al controricorso e ricorso incidentale;

– ricorrenti incidentali –

contro

AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE (OMISSIS) DI PISTOIA;

– intimata –

avverso la sentenza n. 890/2015 della CORTE D’APPELLO di FIRENZE, depositata il 14/05/2015;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del 14/02/2018 dal Consigliere Dott. GIOVANNI FANTICINI;

lette le conclusioni scritte del Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. MISTRI Corrado, che ha concluso chiedendo l’accoglimento del ricorso principale per quanto di ragione, con particolare riferimento ai primi tre motivi di gravame; nonche’ per l’accoglimento del solo sesto motivo del ricorso incidentale, rigettati gli altri motivi.

RILEVATO

che:

– (OMISSIS) e (OMISSIS) – in proprio e quali esercenti la potesta’ genitoriale sul figlio (allora) minore (OMISSIS), nonche’ (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS) convenivano in giudizio innanzi al Tribunale di Pistoia l’Azienda Unita’ Sanitaria Locale n. (OMISSIS) di Pistoia chiedendo l’accertamento della responsabilita’ del personale medico e paramedico del reparto di ostetricia dell’ospedale di (OMISSIS) (facente parte della predetta A.U.S.L.) e, quindi, della convenuta per le inadeguate e negligenti prestazioni sanitarie fornite in occasione del parto di (OMISSIS) e la condanna dell’A.U.S.L. al risarcimento dei danni conseguenti; in particolare, affermavano gli attori che, a causa delle operazioni di assistenza al parto, in data 23 ottobre 1999 il figlio e nipote degli attori, Federico, veniva alla luce in condizioni di grave asfissia e di morte apparente; trasferito all’ospedale (OMISSIS), (OMISSIS), senza essere mai uscito dallo stato di coma, decedeva il (OMISSIS) per insufficienza cardio-respiratoria in corso di grave asfissia perinatale con colliquazione della sostanza encefalica.

– si costituiva la l’Azienda Unita’ Sanitaria Locale n. (OMISSIS) di Pistoia che contestava soltanto l’entita’ dei pregiudizi richiesti e quantificati dagli attori, con specifico riguardo ai danni biologico, esistenziale, patrimoniale e morale patiti iure proprio e iure hereditatis;

– con la sentenza n. 517 del 27 giugno 2011 il Tribunale di Pistoia accoglieva la domanda attorea e condannava l’Azienda Unita’ Sanitaria Locale n. (OMISSIS) di Pistoia a risarcire alle controparti i danni e, segnatamente, il danno biologico terminale subito dal neonato deceduto, il danno da perdita parentale e il danno patrimoniale dei congiunti;

– la A.U.S.L. n. (OMISSIS) di Pistoia impugnava la decisione contestando il riconoscimento dei pregiudizi sopra elencati e la liquidazione operata dal giudice di prime cure;

– gli attori proponevano appello incidentale per la mancata o insufficiente liquidazione di danni in loro favore;

– la Corte d’appello di Firenze, con la sentenza n. 890 dell’8 gennaio 2015, in parziale riforma della decisione di primo grado, riconosceva ai familiari del neonato deceduto il danno da perdita della vita (o tanatologico) iure hereditatis, nonche’ – iure proprio – il danno da perdita parentale dei genitori, del fratello e dei nonni e il pregiudizio patrimoniale per le spese affrontate dai genitori, rideterminando le liquidazioni effettuate dal Tribunale;

– avverso la predetta sentenza l’Azienda Unita’ Sanitaria Locale n. (OMISSIS) di Pistoia propone ricorso per cassazione, affidato a quattro motivi;

– resistono con controricorso (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS), i quali propongono a loro volta ricorso incidentale articolato in sei motivi;

– le parti hanno depositato memorie ex articolo 380-bis c.p.c., comma 1;

– il Pubblico Ministero ha depositato conclusioni scritte ex articolo 380-bis c.p.c., comma 1 e ha chiesto l’accoglimento del ricorso principale e del sesto motivo del ricorso incidentale.

CONSIDERATO

che:

  1. Col primo motivo di ricorso la A.U.S.L. n. (OMISSIS) di Pistoia censura la decisione per violazione e falsa applicazione (ex articolo 360 c.p.c., n. 3) degli articoli 1223, 1226, 2043, 2056 e 2059 c.c., per avere la Corte d’appello di Firenze attribuito agli eredi del defunto (OMISSIS) (genitori e fratello) il risarcimento del danno da perdita della vita, quantificato in Euro 140.000,00 per ciascun erede.
  2. Col secondo motivo la ricorrente deduce – in riferimento all’articolo 360 c.p.c., n. 3 – violazione e falsa applicazione delle succitate norme in quanto – in ipotesi di erronea qualificazione del predetto pregiudizio come danno tanatologico da parte della Corte territoriale – neppure sussisterebbero i presupposti per l’attribuzione di un risarcimento iure hereditatis del danno biologico terminale, tantomeno nella misura risultante dalla decisione impugnata.
  3. Col terzo motivo si deduce la nullita’ della sentenza (ex articolo 360 c.p.c., n. 4) per violazione dell’articolo 112 c.p.c., per avere la Corte d’appello, oltre i limiti dell’impugnazione, sostituito la censurata attribuzione di un danno biologico iure hereditatis col riconoscimento del danno tanatologico.
  4. Anche col quarto motivo la A.U.S.L. afferma la nullita’ della sentenza (ex articolo 360 c.p.c., n. 4) per violazione dell’articolo 112 c.p.c., poiche’ la Corte d’appello avrebbe omesso di pronunciarsi sulle richieste di restituzione delle somme eccedenti versate in esecuzione della pronuncia di primo grado.
  5. Col primo motivo del ricorso incidentale (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS) censura la sentenza della Corte d’appello di Firenze per violazione e falsa applicazione (ex articolo 360 c.p.c., n. 3) degli articoli 1223, 1226, 2043, 2056 e 2059 c.c., in relazione agli articoli 2 e 29 Cost., per il mancato riconoscimento, agli stessi eredi del defunto (OMISSIS), del danno biologico e del danno morale terminali.
  6. Col secondo, il terzo, il quarto e il quinto motivo i controricorrenti deducono violazione e falsa applicazione (ex articolo 360 c.p.c., n. 3) degli articoli 1223, 1226, 2043, 2056 e 2059 c.c., in relazione agli articoli 2 e 29 Cost., per avere la Corte d’appello omesso di attribuire a ciascuno dei congiunti del neonato deceduto, oltre al danno da perdita del rapporto parentale, il danno morale subito iure proprio.
  7. Col sesto motivo i controricorrenti deducono – in riferimento all’articolo 360 c.p.c., n. 3 – violazione e falsa applicazione degli articoli 91 e 92 c.p.c., L. n. 247 del 2012, articolo 13, comma 6, Decreto Ministeriale Giustizia 10 marzo 2014, n. 55, articolo 4, commi 1 e 2 e articolo 6, per la disposta compensazione parziale (al 50%) delle spese di lite, in assenza di reciproca soccombenza delle parti o di gravi ed eccezionali ragioni, e per la liquidazione delle stesse, inferiore alla media dei parametri del decreto ministeriale.
  8. Il primo motivo del ricorso principale e il primo motivo di quello incidentale possono essere esaminati congiuntamente.

Risulta evidente dal testo della sentenza impugnata che la Corte d’appello di Firenze ha inteso riconoscere agli eredi di (OMISSIS) il cosiddetto danno tanatologico e non gia’ il danno biologico terminale: “… il piu’ recente approdo della giurisprudenza vede nel danno tanatologico (Cass. civ. sez. 3, 23 gennaio 2014 n. 1361) un danno da perdita della vita risarcibile… ritiene la Corte di dover decidere sulla scorta delle proprie convinzioni sul punto, che si concretano nel ritenere sussistente e risarcibile il diritto qui azionato di conseguire in via successoria il diritto al risarcimento del danno da morte subito dal piccolo Federico per effetto delle lesioni subite all’atto della nascita e che ne determinarono la morte dopo circa due mesi”.

Il richiamo del precedente di legittimita’ contenuto nella sentenza impugnata risulta superato dalle statuizioni delle Sezioni Unite di questa Corte, le quali – chiamate a pronunciarsi sulla risarcibilita’ iure hereditatis del danno da morte – hanno cosi’ ritenuto: “In materia di danno non patrimoniale, in caso di morte cagionata da un illecito, il pregiudizio conseguente e’ costituito dalla perdita della vita, bene giuridico autonomo rispetto alla salute, fruibile solo in natura dal titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente, sicche’, ove il decesso si verifichi immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali, deve escludersi la risarcibilita’ iure hereditatis di tale pregiudizio, in ragione – nel primo caso – dell’assenza del soggetto al quale sia collegabile la perdita del bene e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito risarcitorio, ovvero – nel secondo – della mancanza di utilita’ di uno spazio di vita brevissimo” (Cass., Sez. U., Sentenza n. 15350 del 22/07/2015, Rv. 635985-01; nello stesso senso, Cass., Sez. 3, Sentenza n. 5684 del 23/03/2016, Rv. 639373-01).

La difesa dei controricorrenti sostiene che la decisione del giudice della nomofilachia non si attaglia al caso de quo poiche’ il decesso del neonato si e’ verificato dopo circa due mesi e non dopo breve tempo dall’evento lesivo.

La lettura integrale delle motivazioni della succitata sentenza delle Sezioni Unite dimostra l’infondatezza dell’argomentazione, poiche’ il nucleo fondamentale della decisione prescinde dalla durata della permanenza in vita successiva all’evento lesivo e si basa, invece, sull’assenza di una situazione giuridica soggettiva pregiudicata nel momento in cui si verifica la morte e sull’impossibilita’ di configurare un risarcimento per equivalente: “… il momento centrale del sistema e’ rappresentato dal danno, inteso come “perdita cagionata da una lesione di una situazione giuridica soggettiva” (Corte cost. n. 372 del 1994). Nel caso di morte cagionata da atto illecito, il danno che ne consegue e’ rappresentato dalla perdita del bene giuridico “vita” che costituisce bene autonomo, fruibile solo in natura da parte del titolare e insuscettibile di essere reintegrato per equivalente… La morte, quindi, non rappresenta la massima offesa possibile del diverso bene “salute”, pregiudicato dalla lesione dalla quale sia derivata la morte l’irrisarcibilita’ deriva… dalla assenza di un soggetto al quale, nel momento in cui si verifica, sia collegabile la perdita stessa e nel cui patrimonio possa essere acquisito il relativo credito” Cass., Sez. U., Sentenza n. 15350 del 22/07/2015, in motivazione).

La Corte d’appello di Firenze, nel riconoscere il danno tanatologico agli eredi del neonato deceduto, ha poi escluso – presumibilmente in ragione dello stato di coma mantenuto dalla nascita sino alla morte (cosi’ la sentenza: “cio’ determina, quale ulteriore conseguenza, il superamento della giurisprudenza che riteneva necessaria la sussistenza di un periodo di lucidita’ e coscienza della vittima del sinistro per l’acquisizione al suo patrimonio di un diritto trasmissibile iure successionis”) – il danno biologico terminale e quello morale pretesi iure hereditatis dagli odierni controricorrenti.

La piu’ recente giurisprudenza di questa Corte afferma, tuttavia, che “il diritto al risarcimento del cd. danno biologico terminale e’ configurabile, e conseguentemente trasmissibile iure hereditatis, ove intercorra un apprezzabile lasso di tempo (nella specie, dieci giorni) tra le lesioni colpose e la morte causata dalle stesse, essendo irrilevante, al riguardo, la circostanza che, durante tale periodo di permanenza in vita, la vittima abbia mantenuto uno stato di lucidita’, il quale costituisce, invece, il presupposto del diverso danno morale terminale.” (Cass., Sez. 3, Sentenza n. 21060 del 19/10/2016, Rv. 642934-01; in motivazione: “per la configurabilita’ del c.d. danno tanatologico indicato in termini di danno morale terminale o da lucida agonia o catastrofale o catastrofico, subito dalla vittima per la sofferenza provata nel consapevolmente avvertire l’ineluttabile approssimarsi della propria fine, assume rilievo il criterio dell’intensita’ della sofferenza provata… Per converso, in ipotesi di morte cagionata dalla lesione, allorquando come nella specie tra le lesioni colpose e la morte intercorra un “apprezzabile lasso di tempo” (nel caso, 10 giorni), e’ invero risarcibile il danno biologico terminale…, e “per il tempo di permanenza in vita”, il diritto di credito al relativo risarcimento essendo quindi trasmissibile iure hereditatis…

Diversamente dal danno morale terminale, il danno biologico terminale, quale pregiudizio della salute che anche se temporaneo e’ massimo nella sua entita’ ed intensita’… in quanto conduce a morte un soggetto in un sia pure limitato ma apprezzabile lasso di tempo…, si e’ ravvisato come “sempre esistente”, per effetto della “percezione”, “anche non cosciente”, della gravissima lesione dell’integrita’ personale della vittima nella fase terminale della sua vita”). Conseguentemente, entrambi i motivi devono essere accolti quello del ricorso incidentale limitatamente al mancato riconoscimento del solo danno biologico terminale – e la sentenza cassata con rinvio alla Corte d’appello fiorentina.

  1. Restano assorbiti gli altri motivi (concernenti i pregiudizi risarcibili e la pronuncia sulla restituzione delle somme eventualmente versate in eccesso in esito al primo grado) del ricorso principale e il sesto motivo (riguardante le spese di lite) del ricorso incidentale.
  2. Il secondo, il terzo, il quarto e il quinto motivo del ricorso incidentale sono infondati.

I controricorrenti sostengono che la lesione del danno non patrimoniale nella sua integralita’ comporti, oltre al risarcimento del pregiudizio per la perdita del rapporto parentale, anche la risarcibilita’ di un autonomo danno morale.

Questa Corte ha statuito che l’unitario danno non patrimoniale arrecato ad interessi costituzionalmente rilevanti deve essere apprezzato (e, conseguentemente, risarcito, qualora provato) tanto nel “suo impatto modificativo in pejus con la vita quotidiana” (il pregiudizio alle dinamiche relazionali e, cioe’, alla vita di relazione) quanto nel suo “aspetto interiore”, che concerne “la sofferenza morale in tutti i suoi aspetti, quali il dolore, la vergogna, il rimorso, la disistima di se’, la malinconia, la tristezza”: pertanto, nel compiere la liquidazione “il giudice di merito deve tener conto di tutte le conseguenze che sono derivate dall’evento di danno, nessuna esclusa, con il concorrente limite di evitare duplicazioni risarcitorie, attribuendo nomi diversi a pregiudizi identici” (Cass., Sez. 3, Sentenza n. 901 del 17/01/2018, in motivazione).

A tale indebita duplicazione conducono, invece, le argomentazioni degli odierni controricorrenti, ai quali e’ stato riconosciuto il risarcimento della componente “interiore” (costituita dalla sofferenza morale derivante dall’interruzione del rapporto tra i familiari e il neonato defunto), senza che possa ravvisarsi un danno morale ulteriore, ne’ liquidarsi il risarcimento del diverso pregiudizio arrecato alle dinamiche relazionali (che, nel caso in esame, gli stessi controricorrenti non deducono di avere ne’ allegato, ne’ provato).

  1. In conclusione, la sentenza impugnata e’ cassata con rinvio alla Corte d’appello di Firenze in diversa composizione, la quale esaminera’ la fattispecie alla luce delle indicazioni fornite da questa Corte di legittimita’.

La liquidazione delle spese e’ rimessa al giudice del rinvio.

P.Q.M.

La Corte:

accoglie il primo motivo del ricorso principale e il primo motivo del ricorso incidentale;

dichiara assorbiti gli altri motivi del ricorso principale e il sesto motivo del ricorso incidentale;

rigetta il secondo, il terzo, il quarto e il quinto motivo del ricorso incidentale;

cassa la decisione impugnata con rinvio alla Corte d’appello di Firenze, in diversa composizione, anche per la statuizione sulle spese.