CASA DI CURA RESPONSABILE MALASANITA’ BOLOGNA

– accertata la responsabilità contrattuale delle Strutture Sanitarie convenute, in relazione al ricovero del Sig. YY dal 14/4/2015 al 18/4/2015, nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. svolto innanzi a questo Tribunale, sub RG 11171/2017, condannare l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, in via solidale, al risarcimento integrale di tutti i danni, patrimoniali e non, nessuno escluso, patiti e patiendi, iure proprio e iure hereditatis dalle Sigg.re XX, JJ e WW, pari ad € 170.000,00 ciascuna. Il tutto con rivalutazione monetaria ed interessi al tasso legale, dal dovuto al saldo;

– accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del l.r.p.t., e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

In ogni caso, oltre al rimborso delle spese di CTP e CTU relative al procedimento ex art. 696 c.p.c. pari a complessivi € 12.054,90.

Con vittoria delle spese e compensi di lite oltre accessori di legge, del procedimento ex art. 696 c.p.c. e del presente giudizio.“.

Per AZIENDA USL di BOLOGNA

“Voglia l’Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis,

in via preliminare,

accertare e dichiarare la nullità, inammissibilità ed improcedibilità della domanda spiegata dalle ricorrenti, per tutte le ragioni spiegate in narrativa;

CASA DI CURA OBBLIGHI RISARCITORI

Per giurisprudenza ormai pacifica, infatti, la Struttura Sanitaria ove è stata realizzata la condotta medica oggetto di censura (nel caso di specie, la Casa di Cura ‘Alfa’) è responsabile nei confronti del paziente del complesso delle operazioni erogate, ivi inclusa l’attività svolta dal chirurgo anche nel caso in cui quest’ultimo non sia un suo dipendente ma vi collabori solo sporadicamente. Il concetto è ben espresso dal Tribunale di Milano nella sentenza n. 1174 del 5 febbraio 2019, richiamata dalla convenuta AUSL, ove si legge che «..Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive dal quale, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto. ..» (cfr. Tribunale di Milano, Sez. I, 5 febbraio 2019, n.1174; ma anche Tribunale di Roma, Sez. XIII, 8 febbraio 2019, n. 2934; Tribunale di Milano, Sez. I, 11 aprile 2019, n. 3599; Tribunale di Milano, Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5723; Tribunale di Roma, Sez. XIII, 2 settembre 2019, n. 16860; Tribunale di Milano. Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5765; Cass. Civ., 28 agosto 2009, n. 18805).

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE ORDINARIO di BOLOGNA

TERZA SEZIONE CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Cinzia Gamberini

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 8737/2018 promossa da:

XX (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

JJ (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

WW (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Ezio Torrella, elettivamente domiciliato in via Montegrappa, 22 Bologna, presso il difensore avv. Ezio Torrella

ATTRICI

contro

AZIENDA USL di BOLOGNA (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Michele Tavazzi, elettivamente domiciliata in via G. Marconi, 9 Bologna, presso il difensore avv. Michele Tavazzi

CASA di CURA ‘ALFA’ (c.f. omissis), con il patrocinio dell’avv. Francesca Ferrari elettivamente domiciliata in via Roma, 11 San Lazzaro di Savena, (Bologna), presso il difensore avv. Francesca Ferrari

CONVENUTE

CONCLUSIONI

Le parti hanno concluso come segue

Per XX, per JJ, per WW

“In via principale:

– accertata la responsabilità contrattuale delle Strutture Sanitarie convenute, in relazione al ricovero del Sig. YY dal 14/4/2015 al 18/4/2015, nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c. svolto innanzi a questo Tribunale, sub RG 11171/2017, condannare l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, in via solidale, al risarcimento integrale di tutti i danni, patrimoniali e non, nessuno escluso, patiti e patiendi, iure proprio e iure hereditatis dalle Sigg.re XX, JJ e WW, pari ad € 170.000,00 ciascuna. Il tutto con rivalutazione monetaria ed interessi al tasso legale, dal dovuto al saldo;

– accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del l.r.p.t., e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

In ogni caso, oltre al rimborso delle spese di CTP e CTU relative al procedimento ex art. 696 c.p.c. pari a complessivi € 12.054,90.

Con vittoria delle spese e compensi di lite oltre accessori di legge, del procedimento ex art. 696 c.p.c. e del presente giudizio.“.

Per AZIENDA USL di BOLOGNA

“Voglia l’Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis,

in via preliminare,

risarcimento-malasanità-bologna-ravenna-forli-cesena — avvocato epserto malasanita’ Bologna

accertare e dichiarare la nullità, inammissibilità ed improcedibilità della domanda spiegata dalle ricorrenti, per tutte le ragioni spiegate in narrativa;

in via principale,

alla luce delle contestazioni sollevate dalla scrivente difesa così come spiegate nel corpo dell’atto, accertare l’infondatezza, sia in fatto che in diritto, delle pretese avversarie e, per l’effetto, respingere le domande risarcitorie tutte ex adverso formulate;

in via subordinata,

nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento delle domande attoree, limitare, in ragione di tutto quanto esposto, il quantum di risarcimento dovuto dall’Azienda Usl di Bologna in relazione a quanto verrà effettivamente accertato in corso di causa.

Con vittoria di spese e competenze dell’odierno giudizio.“.

Per CASA di CURA ‘ALFA’

“Voglia l’Ecc.mo Tribunale di Bologna, contrariis rejectis,

– In via pregiudiziale: dichiarare la carenza di legittimazione passiva in capo alla Casa di Cura ‘Alfa’ per le ragioni tutte esposte in atti e in virtù di quanto provato documentalmente e conseguentemente dichiarare l’estromissione della stessa convenuta dal presente procedimento;

– In via principale: rigettare in toto tutte le domande avanzate nei confronti della Casa di Cura “Alfa”, in quanto infondate in merito e in diritto per le ragioni tutte esposte in atti, e, per l’effetto, respingere il ricorso avversario; rigettare, altresì, le domande svolte in via istruttoria da parte ricorrente in ordine alle prove testimoniali richieste;

– In via subordinata: nella denegata ipotesi in cui il Tribunale adito ritenesse sussistente una qualsivoglia responsabilità in capo ai resistenti, previo accertamento delle singole condotte e delle rispettive colpe, graduare e limitare la condanna della Casa di Cura “Alfa” all’eventuale quota di provata sua responsabilità, con l’esclusione di ogni solidarietà tra le parti resistenti;

– in via ulteriormente subordinata:

-fermo restando quanto richiesto in via subordinata, in virtù di quanto esposto e documentato in atti, Voglia accertare e dichiarare il diritto di regresso della Casa di Cura “Alfa” nei confronti dell’Azienda USL di Bologna, per quanto la stessa fosse tenuta a pagare in favore dei ricorrenti anche per fatto e colpa e/o responsabilità dell’altra resistente e/o in caso di condanna in solido.

Con vittoria di spese e compensi professionali, oltre oneri e accessori di legge, relativi al presente procedimento.“.

Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione

Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c., depositato a seguito di espletamento di consulenza tecnica preventiva ex art. 696 bis c.p.c. nei confronti delle due odierne convenute e delle relative compagnie di assicurazione, le signore XX, JJ e WW, premettendo di agire in proprio ed in qualità di eredi, in quanto figlie, del signor YY, deceduto in Bologna il 18.04.2015, convenivano in giudizio l’Azienda USL Bologna e la Casa di Cura ‘Alfa’, chiedendo di essere risarcite di tutti i danni, patrimoniali e non, jure hereditario e jure proprio, derivanti dal decesso del proprio congiunto, causalmente imputabile a malpractice medico chirurgica nell’esecuzione dell’intervento di resezione del sigma in laparoscopia presso la struttura convenuta, nonché alla negligente, imperita ed imprudente assistenza sanitaria post operatoria ricevuta dal signor YY.

Si costituivano in giudizio la Casa di Cura ‘Alfa’ e l’Azienda Usl di Bologna, le quali, contestando ogni deduzione e produzione avversa, chiedevano l’integrale rigetto delle istanze formulate dalle parti ricorrenti alla luce della loro infondatezza in fatto ed in diritto. In via preliminare chiedevano il mutamento di rito e quindi i termini ex art. 183, VI c., c.p.c.

Il Giudice accoglieva l’istanza delle convenute e concedeva alle parti i termini di legge per il deposito delle memorie istruttorie.

Le controparti insistevano per la rinnovazione della C.T.U. o, in subordine, per la chiamata a chiarimenti alla Dr.ssa Ombretta Campari nominata consulente tecnico dal Tribunale nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c.

Il Giudice disponeva i chiarimenti al C.T.U. così come richiesti dalle convenute e quindi, espletato tale incombente, ritenuta superflua l’istruttoria orale, tratteneva la causa in decisione concedendo alle parti i termini ex art. 190 c.p.c. per il deposito delle comparse conclusionali ed eventuali repliche.

***

DIRITTO-IMMOBILIARE — COMUNIONE E DIVISIONE EREDITARIA RISOLVI ORA AVVOCATO ESPERTO BOLOGNA

Eccezione di nullità, inammissibilità, improcedibilità delle domande risarcitorie in difetto di prova della qualità di eredi.

Parte convenuta Azienda USL di Bologna ha eccepito preliminarmente la nullità, l’inammissibilità, ovvero l’improcedibilità delle domande risarcitorie formulate dalle attrici poiché queste ultime si sarebbero limitate ad allegare, senza provare, la qualità di eredi del defunto sig. YY, avendo prodotto, con il ricorso introduttivo, unicamente una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ossia un documento che esaurisce i propri effetti nell’ambito dei rapporti con la Pubblica Amministrazione e nei relativi procedimenti amministrativi ma che non può assumere alcuna efficacia in sede giurisdizionale nelle liti tra privati.

L’eccezione è infondata.

Infatti, a seguito dell’avversa eccezione, parte attrice ha depositato unitamente alla memoria 183, VI comma, n. 3) c.p.c., copia integrale della dichiarazione di successione regolarmente protocollata c/o l’Agenzia delle Entrate di Bologna (all.to sub R fasc. att.), così producendo documentazione di chiaro valore indiziario della qualità di erede. A ciò deve aggiungersi che le attrici hanno promosso il presente giudizio domandando l’accertamento anche del diritto risarcitorio iure hereditario, nonché dell’insussistenza di alcuna obbligazione di pagamento per le prestazioni sanitarie ricevute dal padre, e ciò in ragione del dedotto inadempimento contrattuale della struttura ospedaliera nel rapporto instauratosi con il de cuius: si tratta quindi del compimento di un atto che presuppone necessariamente la volontà delle attrici di accettare l’eredità, con la conseguenza che, nonostante la mancanza di accettazione espressa, la assunzione della qualità di erede consegue comunque ex lege ai sensi dell’art. 476 c.c.

Pertanto, deve ritenersi che parte attrice abbia assolto all’onere probatorio del fatto costitutivo del diritto azionato e, di conseguenza, l’eccezione anzidetta deve ritenersi infondata.

Eccezione di difetto di legittimazione passiva.

Sempre in via preliminare, parte convenuta Casa di Cura ‘Alfa’ ha eccepito il proprio difetto di legittimazione passiva rispetto alla domanda di risarcimento contro di lei rivolta da parte attrice deducendo che l’Azienda USL di Bologna ha stipulato con la Casa di Cura ‘Alfa’ una convenzione in virtù della quale l’ente pubblico svolge la propria attività di ricovero chirurgico libero-professionale ed ambulatoriale, da parte di proprio personale medico, presso la Casa di Cura.

Detta convenzione, all’art. 5 – Servizio Assistenziale Medico ed infermieristico recita: “..Per quanto riguarda in specifico l’erogazione delle prestazioni chirurgiche in sala operatoria per interventi su pazienti ricoverati dalla A.U.S.L., si conviene che: a) l’equipe chirurgica sia costituita interamente dai sanitari della A.U.S.L. in regime di ALP; b) per le prestazioni anestesiologiche i professionisti dell’A.U.S.L. potranno avvalersi eventualmente anche di anestesisti del servizio interno della Casa di Cura. I servizi di reperibilità anestesiologica saranno forniti dalla Casa di Cura anche per i degenti la cui prima assistenza in sala è stata fornita dagli anestesisti della A.U.S.L. c) l’attività assistenziale infermieristica sia fornita dalla Casa di Cura. ..”.

La medesima convenzione, all’art. 11 – Responsabilità verso terzi, afferma testualmente: “Sono a carico dell’A.U.S.L. le assicurazioni sulla responsabilità civile per danni dipendenti dall’attività assistenziale, diagnostica e terapeutica svolta nei locali della Casa di Cura dal proprio personale medico. La Casa di Cura … si assume diretta responsabilità verso i dirigenti medici, verso i pazienti e verso i terzi per ogni danno ad essi causato per l’utilizzo di strutture, impianti, attrezzature medicali, gestione dei servizi accessori previsti dalla presente convenzione.“.

Dunque, secondo la convenuta, in base a tale accordo, nei confronti della Casa di Cura ‘Alfa’ è sorto un rapporto contrattuale limitatamente ai servizi forniti (il maggior confort alberghiero) dei quali parte ricorrente non ha mai contestato inadempimenti che possano essere strettamente riconducibili a tale struttura sanitaria.

L’eccezione è infondata.

Per giurisprudenza ormai pacifica, infatti, la Struttura Sanitaria ove è stata realizzata la condotta medica oggetto di censura (nel caso di specie, la Casa di Cura ‘Alfa’) è responsabile nei confronti del paziente del complesso delle operazioni erogate, ivi inclusa l’attività svolta dal chirurgo anche nel caso in cui quest’ultimo non sia un suo dipendente ma vi collabori solo sporadicamente. Il concetto è ben espresso dal Tribunale di Milano nella sentenza n. 1174 del 5 febbraio 2019, richiamata dalla convenuta AUSL, ove si legge che «..Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive dal quale, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, in virtù dell’art. 1228 c.c., all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche “di fiducia” dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto. ..» (cfr. Tribunale di Milano, Sez. I, 5 febbraio 2019, n.1174; ma anche Tribunale di Roma, Sez. XIII, 8 febbraio 2019, n. 2934; Tribunale di Milano, Sez. I, 11 aprile 2019, n. 3599; Tribunale di Milano, Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5723; Tribunale di Roma, Sez. XIII, 2 settembre 2019, n. 16860; Tribunale di Milano. Sez. I, 13 giugno 2019, n. 5765; Cass. Civ., 28 agosto 2009, n. 18805).

Ne deriva che la Casa di Cura ‘Alfa’ non può sottrarsi agli oneri risarcitori che derivino dall’accertamento di malpractice medica, e ciò indipendentemente dalla circostanza che i chirurghi ivi operanti fossero dipendenti di altra struttura pubblica.

Natura della responsabilità invocata da parte attrice.

Quanto poi alla natura della responsabilità fatta valere dalle attrici, nulla quaestio, sulla scorta della consolidata giurisprudenza di questo Tribunale, in merito alla natura extracontrattuale della responsabilità agitata dai parenti del defunto nei confronti della struttura medica o del sanitario, in caso di decesso del congiunto a causa di malpractice sanitaria, non essendo stati gli stessi parte del rapporto di natura negoziale (contratto di spedalità) all’origine del danno ad essi derivato direttamente.

Così come è evidente che le figlie del de cuius, nel reclamare il pregiudizio subito dal loro congiunto a titolo di “danno biologico terminale“, agiscono a titolo contrattuale, subentrando nel rapporto intrattenuto con la struttura dal loro dante causa.

In ogni caso, valga osservare che quanto sopra evidenziato perde rilevanza nel caso di specie, ove, come meglio si dirà in prosieguo, dalla consulenza emergono, a carico dei sanitari delle strutture convenute, evidenti elementi di colpa grave, sufficienti a costituire piena prova della responsabilità degli stessi in ordine al decesso del signor YY, secondo il criterio causale del “più probabile che non“.

An debeatur.

Nel merito, la domanda risarcitoria svolta dalle attrici, jure proprio e jure hereditario, appare fondata, nei limiti che si diranno.

Il CTU ha infatti riferito, sulle condizioni cliniche del deceduto, sulla scelta dell’intervento da compiersi, sul decorso post operatorio, quanto segue:

“Risulta comprovato che nell’aprile 2015 il signor YY, all’epoca di anni ottantaquattro, fosse affetto da “… neoformazione ulcerata al sigma …” descritta, in occasione dell’indagine endoscopica eseguita in data 27.02.2015, come “… neoplasia a scodella delle dimensioni di 4 cm … ulcerata …”; all’esito dell’indagine istologica condotta per mezzo di prelievi bioptici, in relazione a tale lesione fu formulata diagnosi anatomopatologica di “… Adenocarcinoma infiltrante …” (09.03.2015).

In data 14.04.2015, il predetto fu ricoverato presso il reparto De-T della Casa di Cura ‘Alfa’, in carico all’Ospedale Maggiore di Bologna, ed ivi sottoposto, il successivo giorno 15 aprile, ad intervento chirurgico di resezione del sigma, condotto con approccio laparoscopico: al riguardo, si precisa che, sebbene l’intervento sia descritto come “… Emicolectomia sn …”, il chirurgo asportò, come ebbe a documentare l’esame del pezzo operatorio, un tratto di circa 14 cm, eseguendo quindi una resezione segmentaria di sigma.

Il decorso postoperatorio, più sopra descritto in dettaglio, fu contrassegnato dalla progressiva comparsa di segni e sintomi riferibili a sepsi, condizione evoluta in quadro di insufficienza multiorgano e sostenuta dalla perforazione di un diverticolo sovra-anastomotico, come documentato in occasione del re-intervento chirurgico condotto in data 18.04.2015 (“… versamento ematico corpuscolato maleodorante, ma non purulento … Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …”), procedura cui fece seguito, trascorse poche ore, il decesso del signor YY.“.

Con riferimento, poi, alla tipologia dell’intervento, ed alle sue modalità di esecuzione, il CTU ha condivisibilmente osservato:

“…è da ritenere che, nell’aprile 2015, sussistessero condizioni tali da far porre indicazione all’intervento chirurgico di resezione intestinale, cui il signor YY fu sottoposto presso la struttura resistente in data 15.04.2015.

Ed ancora, l’adozione di un approccio laparoscopico appare incensurabile: trattasi, infatti, di tecnica equiparabile per radicalità oncologica a quella tradizionale laparotomica contrassegnandosi, rispetto a quest’ultima, per una minor incidenza di complicanze, specie quelle minori, per un più contenuto dolore postoperatorio e, infine, per una più rapida ripresa clinica.

Diversamente, tenuto conto del quadro anatomico di “… Diverticolosi colica su tutto l’ambito viscerale, maggiore e più accentuata a tutto il sigma e al III distale del discendente …” (04.03.2015) documentato in epoca preoperatoria, la scelta di procedere con una resezione parziale del sigma (“… Segmento di colon di cm 14 …”) e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto intestinale certamente compromesso dalla patologia diverticolare non è condivisibile: in casi consimili, è, infatti, raccomandato procedere con una resezione intestinale più estesa così da condurre l’anastomosi su di un tratto di viscere non patologico.

Quanto alla gestione clinica del decorso postoperatorio, si rilevano le seguenti ulteriori criticità di natura diagnostica e terapeutica.

In primo luogo, l’assistenza erogata in data 17.04.2015 appare carente giacché improntata ad una censurabile inerzia diagnostica: dall’esame del diario clinico, emerge, infatti, che il signor YY, febbrile il giorno precedente (“… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 … H. 24.00 TC 38.2 …”), presentasse, già nella mattina, segni clinici (“… 17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria … Desaturazione in aria ambiente 88% … Persiste la FA …”) ed alterazioni laboratoristiche, comprovanti un incremento degli indici di flogosi (“… PCR 15.76 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… PCR 27.50 …”, 17.04.2015 ore 08.21) ed un concomitante abbattimento della conta leucocitaria (“… WBC 13.31 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… WBC 6.99 …”, 17.04.2015 ore 08.21; “… WBC 2.05 …”, 17.04.2015 ore 12.22), certamente meritevoli di approfondimento diagnostico.

A fronte di detto quadro, fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato re-intervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

In secondo luogo, devesi rilevare come, nonostante il rialzo termico del giorno 16.04.2015 ed i segni clinici e laboratoristici comparsi il successivo giorno 17, nel caso di specie non fu somministrata alcuna terapia antibiotica sino alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015.

Identificati come sopra i profili di censurabilità in capo all’operato medico, permanendo nell’ambito del quesito numero uno, si precisa che, alla luce delle conoscenze ed esperienza maturate già all’epoca in esame, l’intervento di resezione laparoscopica del sigma cui il signor YY fu sottoposto in data 15.04.2015 non è, tenuto conto della definizione giurisprudenziale disponibile in materia, annoverabile tra le procedure ad elevata difficoltà tecnica.“.

Sulle cause del decesso della donna, poi, il CTU riferisce ed osserva:

“Venendo al quesito numero due, alla luce della stretta correlazione cronologica sussistente tra il termine della procedura, ore 18.20 del giorno 15 aprile, e l’insorgenza delle manifestazioni cliniche riferibili a perforazione intestinale, ore 08.00 del successivo giorno 16 (“… ore 8.00 TC 38.4 … Ore 9.30 paz presenta aritmia da FA ad alta frequenza … Ore 12.00 TC 37.3 Non si alza … Si lamenta di non stare bene, posturato, aiutato, poi sta meglio … agitato …”, diario infermieristico), è da ritenere che la discontinuazione a tutto spessore della parete di un diverticolo descritta al tavolo operatorio in data 18.04.2015 fu prodotta nel corso dell’intervento chirurgico del 15.04.2015: depone altresì in tal senso la assenza, nella descrizione anatomopatologica disponibile (15M023254), di segni riferibili a diverticolite, in carenza dei quali l’ipotesi di una perforazione spontanea su base flogistica pare del tutto residuale.

In termini generali, il ricorrere, in occasione di procedure condotte per via laparoscopica, di lesioni intestinali è evento noto, ampiamente descritto in letteratura ed avente incidenza estremamente bassa (0,13%).

I fattori di rischio riconosciuti sono relati all’esperienza del chirurgo, alla presenza di aderenze in esito a pregressi accessi chirurgici addominali ed alla condizione di obesità. Quanto al meccanismo lesivo, sono descritti casi di lesione intestinale diretta da inserimento dei trocar o dell’ago di Verres, da manipolazione non sufficientemente delicata degli organi o, ancora, da uso improprio dell’elettrobisturi.

Tornando al caso in esame, non si dispone di elementi valutativi sufficienti a qualificare la perforazione intestinale occorsa in data 15.04.2015 come evento inevitabile e ad escludere nel suo determinismo il ricorrere di una manipolazione chirurgica non sufficientemente cauta, come tale censurabile.

Inoltre, chiarita la natura dell’evento che innescò lo stato settico che condusse al decesso il signor YY, a fronte delle predette considerazioni di ordine chirurgico, è da ritenere che la scelta di circoscrivere la resezione ad una porzione di sigma e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto di viscere gravemente alterato da patologia diverticolare abbia assunto ruolo, quantomeno, concausale nel determinismo della perforazione intestinale.

Con riguardo all’evento morte, pari giudizio è da esprimere in merito alla tardività della diagnosi di peritonite, stimabile in misura non inferiore alle 6-8 ore, ed all’omessa somministrazione, per un periodo superiore alle 12 ore, di terapia antibiotica: è indubbio che l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica abbiano condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

Sempre nell’ambito del quesito numero due, si rileva come, al fine di circoscrivere gli effetti addebitabili alle < … condizioni pregresse del paziente …>, a fronte della stadiazione di malattia documentata nel caso di specie (“… pT2pN0 …”), alla condizione oncologica si correlasse una sopravvivenza a cinque anni dell’ordine del 90%.“.

I CTP di parte convenuta hanno formulato osservazioni, nei termini prescritti, all’elaborato peritale.

In particolare, con riguardo all’eziopatogenesi della lesione intestinale, i consulenti di parte resistente hanno affermato: <… si può escludere che quanto accaduto sia stato causato da inidonea manipolazione chirurgica, potendosi invece affermare che la perforazione di diverticolo sovra-anastomotico rappresenta, nel caso in esame, una complicanza “vera” che non poteva essere evitata con l’adozione di diversi comportamenti/accorgimenti intraoperatori …>.

La CTU, dott.ssa Ombretta Campari, ha replicato che “Tale ipotesi, lo si ribadisce, contrasta con le evidenze intraoperatorie ed anatomopatologiche che ebbero a documentare quanto di seguito riportato: “… Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …” e “… Descrizione macroscopica … è presente un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete” … .

Le perforazioni, per così dire, diverticolari avvengono, usualmente, in un contesto di diverticolite franca del sigma, condizione contrassegnata da un tipico aspetto macroscopico del colon, flogosato e con pareti ispessite, cui corrisponde riscontro di quadro istologico di flogosi acuta a carico di tutta la parete.

Nel caso di specie, il chirurgo non descrisse alcun segno anche solo suggestivo per diverticolite acuta; parimenti, l’anatomopatologo rilevò in via esclusiva un’area di infarcimento emorragico, del tutto coerente con l’ipotesi di una lesione traumatica.

Si ribadisce, pertanto, che la prospettazione di parte resistente non trova conforto nelle evidenze documentali disponibili.“.

Su tale replica, la difesa della convenuta AUSL Bologna ha chiesto di chiamare la CTU a chiarimenti deducendo che la dott.ssa Campari, nell’affermare la natura iatrogena della perforazione, è incorsa in errore, fondando i propri assunti sull’esito positivo della prova idro – pneumatica che era stata eseguita, non già nel corso del primo intervento, bensì del secondo intervento del 18.04.2015. Più precisamente la difesa della convenuta ha dedotto che “..In altri termini, il CTU, a dimostrazione della natura iatrogena della lesione colica riscontrata nel paziente, si è affidato al referto relativo all’intervento chirurgico, dal quale si evincerebbe l’esito sfavorevole della prova idropneumatica nell’occasione effettuata dal chirurgo, prova risultata appunto positiva in corrispondenza di un diverticolo sovra-anastomotico perforato. L’iter logico seguito dalla dott.ssa Campari avrebbe un suo fondamento se solo il CTU non avesse clamorosamente confuso i referti dei due interventi chirurgici effettuati dal sig. YY, citando quello errato! E difatti, le prove idropneumatiche eseguite dal chirurgo durante l’intervento del 14 aprile 2014 non dimostrarono alcuna perdita d’aria a livello anastomotico (cfr. doc. 2, p. 100), attestando in tal modo la buona tenuta dell’anastomosi confezionata. Nel merito, non può esservi alcun dubbio che se la lesione del diverticolo fosse stata già presente in quanto prodotta durante l’intervento del 14 aprile 2015, l’aria sarebbe fuoriuscita dal diverticolo posto in vicinanza dell’anastomosi ed il chirurgo lo avrebbe rilevato nell’immediato, all’osservazione diretta (cfr. osservazioni alla bozza della dott.ssa Pasetti, p. 1). Tuttavia, nel rispondere a questo punto nodale delle osservazioni svolte dal CTP di parte convenuta, il CTU ha erroneamente richiamato la descrizione del secondo intervento chirurgico, quello del 18 aprile 2015, in occasione del quale le prove idropneumatiche hanno dimostrato sì la presenza della perforazione, ma nulla hanno potuto suggerire sulla sua causa (cfr. CTU, p. 13). Insomma, che alla data del 18 aprile il sig. YY fosse affetto da una perforazione intestinale è un dato certo ed incontestabile, ma parimenti certo ed incontestabile è che il referto del secondo intervento nulla prova sull’origine di detta perforazione. Anzi, la negatività delle prove idropneumatiche condotte al termine del primo intervento e la circostanza che, in prima giornata operatoria, il paziente fosse canalizzato ai gas sono elementi di per sé sufficienti ad escludere, quantomeno nell’ottica del “più probabile che non”, il carattere iatrogeno della lesione. E’ sulla base di questi dati clinici, desumibili dalla cartella clinica, ma superficialmente non esaminati dal CTU per una mera svista, che la scrivente difesa insiste nell’affermare che la perforazione intestinale occorsa al sig. YY debba essere ricondotta nell’ambito delle c.d. “complicanze vere”, ossia di quegli eventi che, sebbene astrattamente prevedibili, sono nel concreto assolutamente non prevenibili e/o evitabili con l’adozione di diverse scelte operatorie. D’altro canto, già durante l’intervento veniva descritta la presenza di numerose aderenze coinvolgenti il sigma, nonché la sussistenza di un significativo stato infiammatorio distrettuale da patologia diverticolare, non certo imputabili ad asserita malpractice medica. Con ogni probabilità, dunque, le condizioni patologiche del tessuto sul quale si è intervenuti hanno favorito la perforazione del diverticolo, ma in alcun modo la circostanza potrà essere addebitata ad una condotta presuntivamente imperita e/o negligente del chirurgo.“.

In sintesi, la convenuta insiste nell’escludere il carattere iatrogeno della lesione — che andrebbe, invece, ricondotta nell’ambito delle complicanze “vere”, ossia di quegli eventi che, sebbene astrattamente prevedibili, sono nel concreto assolutamente non prevenibili e/o evitabili con l’adozione di diverse scelte operatorie — sulla considerazione che: l’esito delle prove idropneumatiche effettuate durante l’intervento chirurgico del 14 aprile 2015, oltre ad attestare la buona tenuta della sutura anastomotica, non dimostrarono perdite d’aria, escludendo di fatto la sussistenza di perforazioni di sorta; il 15 aprile 2015, ossia in prima giornata post-operatoria, il paziente era canalizzato ai gas (cfr. sul punto il diario clinico di tale data), ragion per cui, a distanza di un giorno dall’intervento, non poteva esserci alcuna perforazione, posto che una tale lesione, provocando inevitabilmente una peritonite acuta diffusa, avrebbe reso impossibile ogni forma di canalizzazione; nella stessa giornata veniva riportato nel diario medico che l’addome era trattabile; già durante l’intervento del 14.04.2015 veniva descritta dai chirurghi la presenza di numerose aderenze coinvolgenti il sigma, nonché la sussistenza di un significativo stato infiammatorio distrettuale da patologia diverticolare, non certo imputabili ad asserita malpractice medica. Pertanto, in tesi della convenuta, le condizioni patologiche del tessuto sul quale si è intervenuti hanno favorito la perforazione del diverticolo, ma in alcun modo la circostanza potrà essere addebitata ad una condotta presuntivamente imperita e/o negligente dell’operatore.

Ebbene, considerato che al CTU è stato contestato di aver espresso le proprie valutazioni sulla base di un supposto erroneo riferimento al referto relativo al secondo intervento del 18.04.2015, il CTU è stato chiamato a rendere chiarimenti sulle censure sopra testualmente richiamate.

La CTU, con l’ausilio del dr. Fabio Baticci, specialista in Chirurgia Generale, già co-redattore della relazione peritale depositata agli atti, ha così chiarito, in maniera del tutto convincente, quanto segue.

“In ordine a quanto asserito in termini di <… L’iter logico seguito dalla dott.ssa Campari avrebbe un suo fondamento se solo il CTU non avesse clamorosamente confuso i referti dei DUE interventi chirurgici … CITANDO QUELLO ERRATO! … il CTU ha erroneamente richiamato la descrizione del SECONDO intervento chirurgico …> si rileva come, difformemente da quanto inteso, la scrivente non abbia affatto confuso le descrizioni dei due interventi; nel rispondere alle osservazioni critiche si è, infatti, fatto riferimento all’obiettività intraoperatoria descritta in occasione del secondo intervento, non certo per errore, ma perché questa era funzionale a chiarire la natura della lesione intestinale, secondo gli elementi che di seguito si ribadiscono.

L’ipotesi prospettata dai resistenti, relativa al verificarsi di una perforazione spontanea di un diverticolo, non è coerente con la descrizione che della lesione fu fatta dal chirurgo che sottopose il signor YY al secondo intervento chirurgico: in tali casi, infatti, la reazione infiammatoria che precede la perforazione dà luogo a segni obiettivabili, che non furono descritti dall’operatore chirurgo, il quale si limitò a documentare “… Si effettua prova idro-pneumatica che risulta positiva in corrispondenza verosimilmente di un diverticolo sovra-anastomotico perforato …” senza, di fatto, individuare esattamente la sede della lesione. Ed ancora, di maggior rilievo ai fini che qui interessano, è la assenza, nell’esame del pezzo operatorio, di segni anche solo suggestivi per un quadro flogistico acuto a carico della parete intestinale interessata dalla lesione, che avrebbe dovuto essere, secondo la ricostruzione prospettata dai resistenti, di entità tale da determinare una perforazione: lo specialista anatomopatologo descrisse, infatti, in via esclusiva la presenza di “… numerosi osti diverticolari. Nel tratto centrale è presente un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete …”.

Ciò che emerge, in sintesi, è la presenza di una lesione a tutto spessore della parete del colon posta in corrispondenza di un’area interessata da multipli diverticoli, in assenza di segni di flogosi parietale, per quanto detto attesi in caso di perforazione spontanea su base infiammatoria.

Al fine di evitare ulteriori interpretazioni errate, si precisa che, in tale contesto, non avrebbe avuto alcun senso richiamare la descrizione del primo atto operatorio, giacché la lesione fu, come noto, documentata solo in occasione del reintervento.

Ed ancora, in merito a quanto affermato in termini di <… le prove idropneumatiche eseguite dal chirurgo durante l’intervento del 14 aprile 2014 non dimostrarono alcuna perdita d’aria a livello anastomotico … non può esservi alcun dubbio che se la lesione del diverticolo fosse stata già presente in quanto prodotta durante l’intervento del 14 aprile 2015, l’aria sarebbe fuoriuscita dal diverticolo posto in vicinanza dell’anastomosi ed il chirurgo lo avrebbe rilevato nell’immediato, all’osservazione diretta …>, si precisa quanto segue.

In primo luogo, si rammenta come i meccanismi con cui può essere prodotta una lesione viscerale in corso di manipolazione chirurgica sono, sostanzialmente, due: una lesione diretta (da taglio o da punta o da trazione) o una lesione da elettrocuzione. In quest’ultimo caso, la lesione avviene per effetto dell’energia elettrica dello strumento coagulatore che determina, sul viscere, una lesione termica con formazione di escara che, solo a distanza di alcune ore e, talvolta, giorni, evolve verso una perforazione franca; in questi casi, la prova idropneumatica condotta contestualmente alla procedura chirurgica risulta negativa.

È parimenti noto che la prova idropneumatica avviene insufflando aria nel retto (con una sonda) e mantenendo la zona da esaminare al di sotto di liquido, per evidenziare la fuoriuscita di eventuali bolle.

Gli interventi del 14 e del 18 aprile 2015 furono condotti con differenti tecniche chirurgiche e con finalità ben diverse: nel corso del primo (14.04.2015), realizzato per via laparoscopica, sussisteva la necessità, come peraltro esplicitato, di verificare la tenuta della sola sutura anastomotica; nel corso del secondo intervento chirurgico (18.04.2015), realizzato per via laparotomica, fu diversamente realizzata una manovra funzionale alla ricerca di una perforazione, della quale naturalmente non era nota la sede.

Ciò posto, la negatività della prova idropneumatica condotta il 14.04.2015 trova spiegazione nella presenza di una lesione non ancora francamente perforata, come si osserva in caso di lesioni da elettrocuzione, o, alternativamente, nel ricorrere di una lesione sita in un’area sufficientemente lontana dall’anastomosi da non essere obiettivata alla prova idropneumatica condotta, lo si ricorda, per verificare la tenuta della sutura (“… Controllo pneumatico dell’anastomosi senza evidenti spandimenti …”).

Concludendo, si ribadisce come l’ipotesi prospettata dai consulenti di parte resistente non trovi supporto nelle evidenze chirurgiche ed anatomopatologiche disponibili agli atti; ed ancora, non è irrilevante segnalare come il meccanismo fisiopatologico prospettato contemplerebbe il verificarsi di un evento patologico naturale (la perforazione di un diverticolo) mai occorso nella storia personale del signor YY, stando all’anamnesi raccolta all’atto del ricovero ospedaliero, che si sarebbe realizzato in stretta correlazione cronologica con l’intervento oggetto di valutazione ed indipendentemente da esso.

Il verificarsi di una lesione iatrogena della parete intestinale è fattispecie ampiamente descritta in letteratura e, diversamente dall’ipotesi di parte resistente, è coerente sia con l’evidenza, in via esclusiva, di “… un’area centrale di cm 3 con infarcimento emorragico della parete …”, sia con la successione cronologica degli eventi, connotandosi, dunque, come alternativa contrassegnata dal maggior grado di probabilità.“.

Non pare doversi aggiungere alcunché alle delucidazioni della CTU che appaiono del tutto convincenti, chiare, saldamente motivate ed esaustive nel sostenere la natura iatrogena della lesione subita dal signor YY, che deve ritenersi causata da una manovra chirurgica non sufficientemente cauta.

I Consulenti di parte convenuta hanno, poi, contestato le valutazioni della CTU in merito all’entità della resezione colica, affermando che “… Nel caso del sig. YY i diverticoli erano diffusi a tutto il colon e, pertanto, non solo al sigma e al discendente, ma anche alle altre porzioni di viscere situate più a monte … I consulenti non specificano di quanto sarebbe dovuta essere ampliata la resezione. Dal momento che i diverticoli erano presenti a carico di tutto il colon, verrebbe da pensare che, sempre secondo i consulenti, il sig. YY sarebbe stato candidato ad una pancolectomia …”.

Con la comparsa conclusionale, la difesa convenuta ha, poi, affermato che il CTU sarebbe caduto in contraddizione laddove ha affermato che il personale medico, oltre ad avere determinato una perforazione intestinale, avrebbe effettuato una resezione incompleta del sigma, e si è chiesta — tenuto conto che i diverticoli erano diffusi a tutto il colon, e quindi, non solo al sigma ed al discendente, ma anche alle altre porzioni di viscere situate più a monte — come possa il CTU escludere la necessità di una pancolectomia e, contemporaneamente, sostenere che un intervento più radicale avrebbe eliminato il rischio di perforazione diverticolare. Ritiene, infatti, parte convenuta che, anche laddove la cruentazione chirurgica fosse stata maggiore, come sostenuto dalla dott.ssa Campari, a monte dell’anastomosi sarebbe residuato comunque un segmento colico affetto da diverticolite e il sig. YY non avrebbe quindi potuto scongiurare il pericolo della perforazione poi verificatasi.

Anche su questo punto, la CTU ha risposto in maniera del tutto convincente, precisando che “… nel caso di specie, coerentemente a quanto si è soliti osservare in casi consimili, la patologia diverticolare era, sì diffusa a tutto l’ambito colico, ma in modo più evidente a carico del sigma e del colon sinistro, come documentava l’indagine tomografica condotta in data 04.03.2015 (“… Diverticolosi colica su tutto l’ambito viscerale, maggiore e più accentuata a tutto il sigma e al III distale del discendente …”). Ne deriva che, dovendosi ritenere esclusa l’ipotesi di una pancolectomia, mai prospettata dagli scriventi consulenti dell’Ufficio, sarebbe stato opportuno e prudente procedere con una asportazione del colon sinistro per le ragioni più sopra già argomentate.“.

Va, dunque, ribadito, in adesione alla valutazione operata dalla CTU, che la scelta di circoscrivere la resezione ad una porzione di sigma e, conseguentemente, di confezionare l’anastomosi su di un tratto di viscere gravemente alterato da patologia diverticolare abbia assunto un ruolo, quantomeno, concausale nel determinismo della perforazione intestinale.

Con riguardo, poi, alla somministrazione di antibiotici, i CT di parte hanno osservato che “… La mancata somministrazione di antibiotico nel decorso postoperatorio non può essere ritenuta un errore, poiché in linea con le raccomandazioni dell’Azienda USL Bologna e con le Linee Guida nazionali, suffragata da precise indagini infettivologiche. L’antibioticoterapia intra-e postoperatoria praticata in data 14/04/2015 consistette in amoxicillina/acido clavulanico per via endovenosa pre- e post-intervento. Si tratta di copertura antibiotica profilattica riconosciuta dalle Linee Guida “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto” del SNLG, aggiornate a settembre 2011 ed indicata negli interventi di chirurgia del colon …”.

La difesa convenuta ha, dunque, sostenuto che la rottura di un diverticolo comporta inevitabilmente l’ingresso in cavo peritoneale di germi appartenenti alla comune flora batterica dell’intestino: ciò significa che la peritonite successiva alla perforazione diverticolare si sarebbe verificata in ogni caso, senza alcuna possibilità di prevenzione mediante profilassi antibiotica perioperatoria.

Né, sostiene, può ritenersi tardiva, sotto il profilo terapeutico, la somministrazione antibiotica avviata la notte tra il 17 ed il 18 aprile 2015: in proposito rileva ed osserva che è lo stesso CTU ad ammettere che quelli manifestatisi tra il 16 e la mattina del 17 aprile (rialzi termici della temperatura corporea) erano segni meramente suggestivi di sepsi, e che solo in un secondo momento tali sintomi divenivano diagnostici per infezione; pertanto, in una doverosa prospettiva ex ante, si può senz’altro collocare tale momento nel pomeriggio del 17 aprile 2015, allorquando i sanitari, riscontrata nel paziente una condizione di anemia associata a dispnea, attivavano immediatamente un approfondito iter diagnostico (consulenza cardiologica e cardioversione farmacologica, esame Rx torace, esame TAC) che corroborava l’ipotesi di perforazione e poneva corretta indicazione ad un nuovo intervento chirurgico; la diagnosi strumentale era ottenuta mediante TAC addome con mezzo di contrasto eseguita alle ore 18:37 e, una volta impostata una terapia antibiotica mirata, l’intervento chirurgico veniva effettuato nell’arco di poche ore, con una tempistica assolutamente in linea con quelle che sono le esigenze di pianificazione operativa, preparazione del paziente, degli ambienti e dell’equipe operatoria. In tesi della parte convenuta, dunque, non è accettabile la contestazione di “..ritardo diagnostico e terapeutico..” che il CTU addebita ai sanitari dell’Azienda Usl di Bologna, che — al contrario — avrebbero operato secondo diligenza, prudenza e perizia.

La CTU, in risposta a tali osservazioni, ha inteso, anzitutto, precisare che “..profilassi e terapia antibiotica sono aspetti della pratica clinica distinti e che, come tali, devono essere trattati anche nel contesto valutativo medico legale che qui ci impegna. Con riguardo al caso di specie, la profilassi perioperatoria, cui si riferiscono le linee guida e le raccomandazioni citate dai consulenti di parte resistente, non è stata oggetto di rilievi critici.

Si ribadisce, invece, come l’avvio di terapia antibiotica alle ore 01.00 circa del giorno 18.04.2015 debba ritenersi tardivo stante la comparsa, sin dal pomeriggio del precedente 16 aprile, di segni e sintomi, dapprima suggestivi, poi divenuti diagnostici per sepsi: la necessità di trattare con antibiotici un’infezione, giacché materia di insegnamento del corso di medicina, non è oggetto di linee guida, protocolli e/o raccomandazioni cliniche.“.

La prospettazione di parte convenuta appare infatti smentita dalle evidenze risultanti dal diario clinico, alle quali la CTU si è attenuta nella valutazione, secondo una rigorosa prospettiva ex ante, del ritardo diagnostico e terpaeutico.

Invero, quelli che la difesa convenuta ha definito segni “meramente” suggestivi di sespi, erano, in realtà, segni “fortemente” suggestivi dello stato pericolosamente infettivo del signor YY che imponevano un immediato riscontro diagnostico e terapeutico.

Si ricorda che dall’esame del diario clinico, emerge, infatti, che il signor YY, era in stato febbrile già il giorno 16.04.2015 (“… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 … H. 24.00 TC 38.2 …”), e presentava, già nella mattina del 17.04.2015, segni clinici (“… 17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria … Desaturazione in aria ambiente 88% … Persiste la FA …”) ed alterazioni laboratoristiche, comprovanti un incremento degli indici di flogosi (“… PCR 15.76 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… PCR 27.50 …”, 17.04.2015 ore 08.21) ed un concomitante abbattimento della conta leucocitaria (“… WBC 13.31 …”, 16.04.2015 ore 07.41; “… WBC 6.99 …”, 17.04.2015 ore 08.21; “… WBC 2.05 …”, 17.04.2015 ore 12.22), certamente meritevoli di approfondimento diagnostico.

La CTU, sulla base di tali dati, ha evidenziato che “A fronte di detto quadro, fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato reintervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

Le obiezioni sollevate dalla parte convenuta non paiono dunque adeguate a scalfire la valutazione di censurabile inerzia diagnostica nell’assistenza post operatoria erogata al signor YY, né a contraddire il giudizio che l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica abbia condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

Per tali ragioni, il decesso del signor YY, coerentemente con il criterio del “più probabile che non“, come interpretato dalla giurisprudenza di legittimità sopra citata, può essere ragionevolmente ascritto ai comportamenti negligenti del personale sanitario, dei quali sopra si è dato atto.

Parte convenuta ha, poi, evidenziato che il signor YY aveva ben 84 anni ed era affetto da neoplasia del retto sigma, da una severa forma di diverticolite e da un’aritmia cardiaca che lo avevano già costretto a due interventi demolitivi nel giro di pochissimi giorni, circostanze da cui deve ragionevolmente desumersi che l’aspettativa di vita del paziente sarebbe stata comunque assai ridotta. Posto quanto sopra, la difesa convenuta sostiene che l’evento morte occorso al sig. YY possa essere eventualmente ricondotto, da un punto di vista eziologico, alla concomitanza della condotta ascritta ai sanitari e del fattore naturale rappresentato dall’età del paziente e del suo pregresso quadro clinico. Pertanto, sostiene che, sebbene sotto il profilo della c.d. “causalità materiale“, il decesso potrebbe essere ricondotto interamente alla condotta ascritta ai medici, sotto il diverso profilo della c.d. “causalità giuridica“, occorrerà comunque distinguere la diversa efficienza causale delle diverse concause, limitando l’eventuale risarcimento a carico della struttura convenuta alla sola parte ad essa effettivamente addebitabile, con la conseguenza che le pretese risarcitorie attoree, ove non rigettate, dovranno essere, comunque, notevolmente ridotte in proporzione all’effettiva efficienza causale della condotta sanitaria nella determinazione dell’evento letifero occorso al sig. YY.

In proposito, è utile rammentare che uno specifico profilo oggetto di discussione negli ultimi anni è stato proprio quello riguardante l’incidenza sulla responsabilità ascrivibile al medico delle concause naturali, tra le quali va annoverata la sussistenza di uno stato patologico pregresso del paziente. Si era, infatti, prospettata la possibilità che il giudice del merito, in sede di accertamento del nesso eziologico tra condotta ed evento, procedesse alla specifica identificazione della parte di danno rapportabile al fattore naturale o alla causa umana, eventualmente mediante il criterio equitativo, con la conseguente graduazione o riduzione proporzionale dell’obbligo risarcitorio del professionista (Cass. civ., sez. III, 16 gennaio 2009, n. 975). Tale prospettazione è stata in seguito ridimensionata, affermandosi che, a fronte di una sia pur minima incertezza sulla rilevanza di un eventuale contributo concausale di un fattore naturale (quale che esso sia), non è ammesso, sul piano giuridico, affidarsi a un ragionamento probatorio semplificato, tale da condurre ipso facto a un frazionamento delle responsabilità in via equitativa, con relativo ridimensionamento del quantum risarcitorio; tuttavia, sul piano della relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi, è concepibile l’addebito all’autore della condotta, responsabile tout court sul piano della causalità materiale, di un obbligo risarcitorio che non si estenda anche alle conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dalla pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia riconducibile a negligenza, imprudenza e imperizia del sanitario (Cass. civ, sez. III, 21 luglio 2011, n. 15991; a tale pronuncia si è ispirata sez. III, 6 maggio 2015, n. 8995, che ha confermato la decisione con cui il giudice di merito, in relazione al danno celebrale patito da un neonato, aveva posto l’obbligo risarcitorio interamente a carico della struttura sanitaria in cui egli era stato ricoverato immediatamente dopo il parto, avvenuto altrove, e presso la quale aveva contratto un’infezione polmonare, sebbene le risultanze della consulenza tecnica d’ufficio non avessero escluso la possibilità che un contributo concausale al pregiudizio lamentato fosse derivato da una patologia sviluppata in occasione della nascita; nonché, tra le decisioni di merito, Trib. Firenze, 16 giugno 2014). Ma non così è nel caso che occupa, laddove, all’opposto, il medico era perfettamente a conoscenza delle patologie pregresse, ed avrebbe dovuto adottare tutti gli accorgimenti richiesti, in funzione delle stesse.

E del resto, se è onere del sanitario che non abbia correttamente adempiuto la propria prestazione dimostrare che l’esito infausto delle cure si è verificato per fattori causali diversi, a sé non imputabili, vi è da rilevare che da parte del convenuto non si è affatto fornita tale prova liberatoria.

***

Quantum. Danno da lesione del rapporto parentale.

Accertata la colpa dei sanitari e il nesso eziologico con il decesso, è ora possibile addivenire alla liquidazione dei danni subiti dai prossimi congiunti per perdita del rapporto parentale.

Come è noto, il danno per perdita del rapporto parentale rappresenta il pregiudizio determinato dal dolore e dalla sofferenza provocati dalla perdita della persona cara e dal fatto di non poter più sperimentare tutte quelle relazioni fatte di affettività, condivisione, solidarietà che caratterizzano un sistema di vita che viene irreversibilmente stravolto. In particolare, Cass. civ. Sez. III Ord., n. 9196/2018 definisce tale perdita come «..quel danno che va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara, tanto più se preceduta da agonia, provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla rassicurante quotidianità dei rapporti tra moglie e marito, tra madre e figlio, tra fratello e fratello, nel non poter più fare ciò che per anni si è fatto, nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti.».

In tale ottica, la Suprema Corte di Cassazione rileva come «..ognuno dei familiari superstiti ha diritto ad una liquidazione inclusiva di tutto il danno non patrimoniale subìto, in proporzione alla durata ed intensità del vissuto, nonché alla composizione del restante nucleo familiare in grado di prestare assistenza morale e materiale, avuto riguardo all’età della vittima ed a quella dei familiari danneggiati, alla personalità individuale di costoro, alla loro capacità di reazione e sopportazione del trauma e ad ogni altra circostanza del caso concreto, da allegare e dimostrare (anche presuntivamente, secondo nozioni di comune esperienza).» (Cass. civ. n. 14655 del 2017, Cass. civ., n. 9231 del 2013).

Con successiva pronuncia 19 novembre 2018, n. 29784, la Suprema Corte ha testualmente stabilito:

«2.3. questa Corte ha già precisato (v. già Cass. Sez. U., 11 novembre 2008, n. 26972) che il danno non patrimoniale di cui all’art. 2059 c.c., identificandosi con il danno determinato dalla lesione di interessi inerenti alla persona non connotati da rilevanza economica, costituisce categoria unitaria non suscettiva di suddivisione in sottocategorie; il riferimento a determinati tipi di pregiudizio, in vario modo denominati (danno morale, danno biologico, danno da perdita del rapporto parentale), risponde ad esigenze descrittive, ma non implica il riconoscimento di distinte categorie di danno; tuttavia, come è stato evidenziato (v. le recenti Cass. 5 ottobre 2018, n. 24558; Cass. 12 giugno 2018, n. 15213) la liquidazione finalisticamente unitaria di tale danno (non diversamente da quella prevista per il danno patrimoniale) avrà il significato di attribuire al soggetto una somma di danaro che tenga conto del pregiudizio complessivamente subìto tanto sotto l’aspetto della sofferenza interiore (cui potrebbe assimilarsi, in una suggestiva simmetria legislativa, il danno emergente in guisa di vulnus interno arrecato al patrimonio del creditore) quanto sotto quello dell’alterazione/modificazione peggiorativa della vita di relazione in ogni sua forma e considerata in ogni suo profilo, senza ulteriori frammentazioni nominalistiche (danno idealmente omogeneo al cd. “lucro cessante” quale proiezione esterna del patrimonio del soggetto); anche se, dunque, il danno non patrimoniale costituisce una categoria ampia ed omnicomprensiva, nella relativa liquidazione il giudice deve tenere conto di tutti i pregiudizi concretamente patiti dalla vittima, individuando quali ripercussioni negative sul valore-uomo si siano verificate e provvedendo alla loro integrale riparazione oltre che ad un adeguamento della misura di tale danno, indicando il criterio di “personalizzazione” adottato, che dovrà risultare logicamente coerente con gli elementi circostanziali ritenuti rilevanti a esprimere l’intensità e la durata della sofferenza psichica (principio, questo, che rappresenta l’evoluzione naturale di quanto enunciato da questa Corte a Sezioni Unite con le note sentenze nn. 26972-26975 dell’11 novembre 2008);

2.4. in sintesi, dunque, natura unitaria sta a significare che non v’è alcuna diversità nell’accertamento e nella liquidazione del danno causato dalla lesione di un diritto costituzionalmente protetto, che sia costituito dalla lesione alla reputazione, alla libertà religiosa o sessuale, o al rapporto parentale; natura onnicomprensiva sta invece a significare che, nella liquidazione di qualsiasi pregiudizio non patrimoniale, il giudice di merito deve tener conto di tutte le conseguenze che sono derivate dall’evento di danno, nessuna esclusa, con il concorrente limite di evitare duplicazioni risarcitorie, attribuendo nomi diversi a pregiudizi identici, e di non oltrepassare una soglia minima di apprezzabilità, onde evitare risarcimenti cd. bagatellari (in tali termini, Cass. 7 marzo 2016, n. 4379; Cass. 20 aprile 2016, n. 7766);

2.5. così, nella specie, viene in primo luogo in considerazione la sofferenza morale intesa quale turbamento dell’animo, dolore intimo sofferto (non risultano lamentate degenerazioni patologiche della sofferenza);

2.6. sempre nell’ambito del danno patrimoniale suddetto può esservi, poi, un particolare profilo costituito dal danno da perdita del rapporto parentale, danno che, come è stato evidenziato (v. Cass. 9 maggio 2011, n. 10107), va al di là del crudo dolore che la morte in sé di una persona cara provoca nei prossimi congiunti che le sopravvivono, concretandosi esso nel vuoto costituito dal non potere più godere della presenza e del rapporto con chi è venuto meno e perciò nell’irrimediabile distruzione di un sistema di vita basato sull’affettività, sulla condivisione, sulla intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia e sulla inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell’ambito di quella peculiare formazione sociale costituita dalla famiglia, la cui tutela è ricollegabile agli artt. 2, 29 e 30 Cost., nonché nell’alterazione che una scomparsa del genere inevitabilmente produce anche nelle relazioni tra i superstiti, danno che può presumersi allorquando costoro siano legati da uno stretto vincolo di parentela, ipotesi in cui la perdita lede il diritto all’intangibilità della sfera degli affetti reciproci e della scambievole solidarietà che caratterizza la vita familiare nucleare (v. Cass. 16 marzo 2012, n. 4253; Cass. 14 giugno 2016, n. 12146; Cass. 15 febbraio 2018, n. 3767); ed infatti, come questa Corte ha già avuto modo di affermare e di ribadire, la prova del danno da perdita dello stretto congiunto può essere data anche a mezzo di presunzioni (v. Cass. 31 maggio 2003, nn. 8827 e 8828; Cass. 19 agosto 2003, n. 12124; Cass. 15 luglio 2005, n. 15022), le quali al riguardo assumono anzi precipuo rilievo (v. Cass., Sez. U., 24 marzo 2006, n. 6572);

le presunzioni, vale osservare, come affermato in giurisprudenza di legittimità (v. Cass., Sez. U., n. 6572/2006 cit.) e sostenuto anche in dottrina, non costituiscono uno strumento probatorio di rango secondario nella gerarchia dei mezzi di prova e più debole rispetto alla prova diretta o rappresentativa;

va anche sottolineato come, alla stessa stregua di quella legale, la presunzione vale sostanzialmente a facilitare l’assolvimento dell’onere della prova da parte di chi ne è onerato, trasferendo sulla controparte l’onere della prova contraria;

2.7. solo affinché possa ritenersi leso il rapporto parentale di soggetti al di fuori dello stretto nucleo familiare (es. nonni, nipoti, genero, nuora) è necessaria la convivenza, quale connotato minimo attraverso cui si esteriorizza l’intimità dei rapporti parentali, anche allargati, caratterizzati da reciproci vincoli affettivi, di pratica della solidarietà, di sostegno economico;

la presenza di un dato esteriore certo, a fondamento costituzionale, che elimina le incertezze in termini di prevedibilità della prova caso per caso – della quale non può escludersi la compiacenza – di un rapporto affettivo intimo intenso, si sostituisce, così, al dato legalmente rilevante della parentela stretta all’interno della famiglia nucleare e, parificato a quest’ultimo, consente di usufruire dello stesso regime probatorio, per presunzione della particolare intensità degli affetti, che la giurisprudenza di legittimità ammette per i parenti stretti (v. Cass. 13 maggio 2011, n. 10527);

2.8. dunque la morte di un prossimo congiunto costituisce di per sé un fatto noto dal quale il giudice può desumere, ex art. 2727 c.c., che i familiari stretti dello scomparso, i quali sono stati privati di un valore non economico ma personale, costituito dal godimento della presenza del congiunto ed hanno subito la definitiva preclusione delle reciproche relazioni interpersonali, secondo le varie modalità con le quali normalmente si esprimono nell’ambito del nucleo familiare, abbiano patito una sofferenza interiore tale da determinare un’alterazione della loro vita di relazione e da indurli a scelte di vita diverse da quelle che avrebbero altrimenti compiuto, sicché nel giudizio di risarcimento del relativo danno non patrimoniale incombe al danneggiante dimostrare l’inesistenza di tali pregiudizi;

una prova del genere non può, evidentemente, consistere, nel caso di detto legame parentale stretto, nella mera mancanza di convivenza, atteso che il pregiudizio presunto, proprio per tale legame e le indubbie sofferenze patite dai parenti, prescinde già, in sé, dalla convivenza;

la mancanza di quest’ultima, quindi, non può rilevare al fine di escludere o limitare il pregiudizio, bensì al solo fine di ridurre il risarcimento rispetto a quello spettante secondo gli ordinari criteri di liquidazione, tenuto conto di ogni ulteriore elemento utile e così, ad esempio, della consistenza più o meno ampia del nucleo familiare, delle abitudini di vita, dell’età della vittima, di quella dei singoli superstiti, ecc. (v. Cass. 21 agosto 2018, n. 20844);

anche la semplice lontananza non è una circostanza di per sè idonea a far presumere l’indifferenza dei familiari – madre, padre, fratelli – alla morte del congiunto – figlio, fratello – trattandosi di elemento neutro, in quanto interpretabile anche quale rafforzativo dei vincoli affettivi, a misura che la mancanza della persona cara acuisce il desiderio di vederla (v. in tal sento la citata Cass. n. 3767/2018);

è il convenuto che deve dedurre e provare l’esistenza di circostanze serie, concrete e non meramente ipotetiche, dimostrative dell’assenza di un legame affettivo tra la vittima ed il superstite.».

La valenza della prova presuntiva, in questa materia, è stata successivamente confermata da Cass. 24 aprile 2019 n. 11212, tra le molte.

Recentemente, Cass. 29 ottobre 2019 n. 27590 ha affermato, sui criteri di liquidazione del predetto danno:

«In ordine al danno subito dai congiunti del defunto, questa Corte ha avuto più volte modo di affermare che ai medesimi spetta, oltre al danno patrimoniale (cfr. Cass., 2/2/2007, n. 2318; Cass., 8/3/2006, n. 4980), anche il risarcimento del danno non patrimoniale -e di quello morale in particolare- iure proprio sofferto per la perdita del congiunto, dovendo essi provare la effettività e la consistenza della relazione parentale, ma non anche il rapporto di convivenza, non assurgendo questa a connotato minimo di relativa esistenza (v. Cass., 19/11/2018, n. 29784; Cass., 15/2/2018, n. 3767; Cass., 7/12/2017, n. 29332; Cass., 20/10/2016, n. 21230. Cfr. altresì Cass., 1/12/2010, n. 24362. Contra, ma isolatamente, con particolare riferimento ai nonni, v. Cass., 16/3/2012, n. 4253).

Quanto alla liquidazione del danno non patrimoniale, si è da questa Corte ripetutamente affermato che il relativo ristoro pecuniario non può mai corrispondere alla relativa esatta commisurazione, sicché se ne impone la valutazione equitativa, che deve essere condotta con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, giusta criteri (la cui scelta e adozione è rimessa alla prudente discrezionalità del giudice) che siano idonei a consentire altresì la c.d. personalizzazione del danno, al fine di addivenire ad una liquidazione equa, e cioè congrua, adeguata e proporzionata, rispondente al principio dell’integralità del ristoro, e pertanto non meramente simbolica o irrisoria, o comunque non correlata all’effettiva natura o entità del danno, ma tendente (in considerazione della particolarità del caso concreto e della reale entità del danno) alla maggiore approssimazione possibile all’integrale risarcimento.

Si è altresì precisato che tale massima non si pone invero in termini antitetici bensì in intima correlazione con il principio in base al quale il danneggiante è tenuto al ristoro solamente dei danni arrecati con il fatto illecito a lui causalmente ascrivibile, l’esigenza della cui tutela impone di evitare duplicazioni risarcitorie, le quali si configurano (solo) allorquando lo stesso aspetto (o voce) viene computato due o più volte, sulla base di diverse, meramente formali, denominazioni, laddove non sussistono in presenza della liquidazione dei molteplici e diversi aspetti negativi causalmente derivanti dal fatto illecito ed incidenti sulla persona del danneggiato.

Va in argomento ulteriormente posto in rilievo che giusta principi consolidati nella giurisprudenza di legittimità:

– è compito del giudice accertare l’effettiva consistenza del pregiudizio allegato, a prescindere dal nome attribuitogli, individuando quali ripercussioni negative sul valore persona si siano verificate, e provvedendo al relativo integrale ristoro (v. Cass., 8/11/2018, n. 28496; Cass., 20/4/2016, n. 7768; Cass., 13/5/2011, n. 10527; Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972);

– il principio di unitarietà del danno patrimoniale posto da Cass., 11/11/2008, n. 26972 non va inteso nel senso dell’irrisarcibilità (rectius, non ristorabilità) della lesione o perdita di (tutti o alcuni dei) diversi aspetti o voci concernente beni della vita diversi (o eterogenei o non omogenei) in cui la categoria del danno non patrimoniale si scandisce nel singolo caso concreto (cfr. Cass., 11/4/2017, n. 9250; Cass., 23/1/2014, n. 1361; Cass., 8/5/2015, n. 9320);

– del danno non patrimoniale il ristoro pecuniario non può mai corrispondere alla relativa esatta commisurazione, sicché se ne impone la valutazione equitativa;

– la valutazione equitativa, che attiene alla quantificazione e non già all’individuazione del danno, deve essere condotta con prudente e ragionevole apprezzamento di tutte le circostanze del caso concreto, considerandosi in particolare la rilevanza economica del danno alla stregua della coscienza sociale e i vari fattori incidenti sulla gravità della lesione;

i criteri di valutazione equitativa, la cui scelta e adozione è rimessa alla prudente discrezionalità del giudice, devono essere idonei a consentire la c.d. personalizzazione del danno, al fine di addivenire ad una liquidazione equa, e cioè congrua, adeguata e proporzionata;

– le Tabelle di Milano, la cui utilizzazione è stata dalle Sezioni Unite avallata nei limiti in cui nell’avvalersene il giudice proceda ad adeguata personalizzazione della liquidazione del danno non patrimoniale, valutando nella loro effettiva consistenza le sofferenze fisiche e psichiche patite dal soggetto leso, al fine “di pervenire al ristoro del danno nella sua interezza” (v. Cass., Sez. Un., 11/11/2008, n. 26972), costituiscono idoneo parametro da prendersi a riferimento da parte del giudice di merito ai fini della liquidazione equitativa del danno non patrimoniale ovvero quale criterio di riscontro e verifica della liquidazione diversa alla quale si sia pervenuti, consentendo di pervenire – con l’apporto dei necessari ed opportuni correttivi ai fini della c.d. personalizzazione del ristoro – alla relativa determinazione in termini maggiormente congrui, sia sul piano dell’effettività del ristoro del pregiudizio che di quello della relativa perequazione – nel rispetto delle diversità proprie dei singoli casi concreti – sul territorio nazionale (v. Cass., 28/6/2018, n. 17018; Cass., 19/10/2016, n. 21059; Cass., 30/6/2011, n. 14402; Cass., 12/7/2006, n. 15760);

– la liquidazione deve rispondere ai principi dell’integralità del ristoro, e pertanto:

a) non può essere puramente simbolica o irrisoria o comunque non correlata all’effettiva natura o entità del danno ma deve tendere, in considerazione della particolarità del caso concreto e della reale entità del danno, alla maggiore approssimazione possibile all’integrale risarcimento;
b) deve concernere tutti gli aspetti (o voci) di cui la categoria del danno non patrimoniale si compendia, il principio della integralità del ristoro subito dal danneggiato non ponendosi in termini antitetici bensì trovando per converso correlazione con il principio in base al quale il danneggiante è tenuto al ristoro solamente dei danni arrecati con il fatto illecito a lui causalmente ascrivibile, l’esigenza della cui tutela impone di evitare altresì duplicazioni risarcitorie, le quali si configurano (solo) allorquando lo stesso aspetto (o voce) viene computato due o più volte, sulla base di diverse, meramente formali, denominazioni, laddove non sussistono in presenza della liquidazione dei molteplici e diversi aspetti negativi causalmente derivanti dal fatto illecito ed incidenti sulla persona del danneggiato;

– nel liquidare il danno morale il giudice deve dare motivatamente conto del relativo significato al riguardo considerato, e in particolare se lo abbia valutato non solo quale patema d’animo o sofferenza interiore o perturbamento psichico, di natura meramente emotiva e interiore (danno morale soggettivo), ma anche in termini di dignità o integrità morale, quale massima espressione della dignità umana.».

Nel caso che occupa, sulla scorta dei cennati principi, non vi è motivo per dubitare del raggiungimento della prova dell’esistenza di tale tipologia di danno, per tutte le attrici.

Nel caso di specie, infatti, non è seriamente contestabile che la perdita dell’anziano padre abbia comportato un importante vuoto affettivo per le figlie, cagionando un danno non patrimoniale che merita di essere ristorato, né, da parte della convenuta, si sono rappresentati elementi ostativi all’apprezzamento, sulla scorta di presunzioni gravi precise e concordanti, di tali forti legami affettivi.

Occorre, però, considerare pure che il signor YY aveva 84 anni, ed era affetto da grave malattia che riduceva le sue aspettative di vita, in assenza di malpractice e secondo la stima effettuata dal CTU, a circa 5 anni. Le figlie, odierne attrici, sono donne mature ed autonome, con propri nuclei familiari, e la sussistenza di legami fraterni deve ritenersi in grado di attutire la sofferenza per la perdita del padre.

Per la liquidazione deve trovare applicazione la Tabella elaborata dal Tribunale di Milano 2018, che ad oggi rappresenta, come ribadito anche dalla giurisprudenza di legittimità sopra riportata, il criterio più congruo ed in linea con il dettato normativo ed esplicitamente adottato da questa Sezione del Tribunale.

Dunque si ritiene di dover liquidare, tenendo conto, per tutti le richiedenti, dell’età del defunto padre, e di tutte le altre circostanze del caso, tra le quali anche la circostanza che il paziente era comunque già portatore di grave patologia, la somma di € 70.000,00 per ciascuna delle attrici, cui dovranno aggiungersi, trattandosi di debito di valore ad oggi cristallizzato in debito di valuta, gli interessi corrispettivi in misura legale dalla data odierna e fino al saldo effettivo.

Danno biologico terminale subito dal paziente.

Le eredi di YY agiscono, in questa sede, anche per il risarcimento, jure hereditario, del danno cd. biologico terminale.

Il danno terminale, come noto, è comprensivo di un danno biologico da invalidità temporanea totale (sempre presente e che si protrae dalla data dell’evento lesivo fino a quella del decesso) cui può sommarsi una componente di sofferenza psichica (danno catastrofale).

Nel caso di specie, il CTU ha riportato che il giorno 15.04.2015, uscito dalla sala operatoria, il signor YY versava nelle seguenti condizioni: “… 19.40 Rientra in reparto dalla Terapia Intensiva. Paz vigile eupnoico in buon compenso emodinamico PA 100/60 SatO2 92%. …”.

Per i giorni successivi, il diario clinico riporta i seguenti dati:

“… 16/4 Condizioni generali discrete. Febbricola. Canalizzato ai gas. All’ECG di controllo (effettuato in mattinata a seguito del riscontro di dispnea) FA ad alta risposta per la quale ha iniziato cardioversione farmacologica (Amiodarone) con buona risposta al controllo. Richiesto es ematico per domattina.“.

“17/4 Durante la notte ha presentato agitazione psicomotoria. Si è sfilato accidentalmente il sondino nasogastrico. Apiressia. Addome trattabile, leggermente dolente. Drenaggio sin 25 ml. Diuresi 1400 ml. PA 140/85. Desaturazione in aria ambiente 88%. ECG di controllo: Persiste la FA. Rx torace. Emocromo di controllo. 17/4 h 18.30 Persiste tachicardia, dispnea e desaturazione O2 in aria ambiente. Continua O2 terapia. H. 18.45 TC toraco addominale O2 terapia con Ventimask. H. 19.30 emogasanalisi. Si trasferisce in terapia intensiva per monitoraggio e assistenza …”

“18/4 H. 1.45 Intervento …” (diario medico); “… 16/4 … ore 8.00 TC 38.4 infuso 1 flac Perfalgan … Ore 9.30 paz presenta aritmia da FA ad alta frequenza … Ore 12.00 TC 37.3 Non si alza … Si lamenta di non stare bene, posturato, aiutato, poi sta meglio … agitato H. 24.00 TC 38.2, Infonde 1 f Perfalgan … 17/4 M Paz un po’ agitato e confuso … P … Alle H. 16.30 il paz riferisce agitazione … avvisato MdG Richiesta TAC add urgente … in attesa di decisioni. N Il paz in cond scadenti, presenta dispnea … avvisato MdG, alle ore 21.10 il paziente viene trasferito in TI …”

Il signor YY dunque è sopravvissuto per tre giorni dalla data dell’intervento.

Sulla base di quanto riportato nel diario clinico sembra potersi affermare che, sino a tutta la giornata del 16.04.2015, le condizioni del paziente non erano tali da indurre nel signor YY la coscienza del proprio imminente decesso. Diversamente, deve ritenersi che nelle due giornate successive, il rapido peggioramento delle sue condizioni, il trasferimento in terapia intensiva, la sottoposizione a nuovo intervento, che non ha affatto attenuato lo stato di malessere del paziente, abbiano radicato nel signor YY, che è rimasto vigile e lucido almeno sino al pomeriggio del 18.04.2015, la consapevolezza e rappresentazione della propria morte imminente con ogni aspetto sofferenziale legato a tale percezione.

Sulla scorta degli elementi forniti dal CTU, pertanto, vi sono i requisiti ed i presupposti per liquidare, a favore delle eredi, il danno biologico terminale.

Anche per tale pregiudizio, le tabelle milanesi si ispirano ad un principio di unitarietà ed onnicomprensività: tenendo conto dell’insegnamento delle Sezioni Unite (sentenze gemelle SS.UU. nn. 26972/3/4/5 dell’11.11.2008, oltre alla n. 15350/2015), esse propongono una definizione onnicomprensiva del “danno terminale“, tale da ricomprendere al suo interno ogni aspetto biologico e sofferenziale connesso alla percezione della morte imminente. Onde evitare il pericolo di duplicazione di medesime poste di pregiudizio, la categoria del danno terminale deve intendersi dunque comprensiva dei pregiudizi definiti come danno biologico terminale, da lucida agonia o morale catastrofale. Non solo: la liquidazione del danno terminale, proprio in quanto comprensiva di ogni voce di pregiudizio non patrimoniale patita in quel lasso di tempo, esclude la separata liquidazione del danno biologico temporaneo “ordinario“, da intendersi quindi assorbita.

Tenuto conto che tali tabelle prevedono che nei primi tre giorni di danno terminale il Giudice possa liquidare il danno muovendosi liberamente secondo la propria valutazione personalizzata ed equitativa, ma nel rispetto di un tetto massimo convenzionalmente stabilito in € 30.000,00, non ulteriormente personalizzabile, e considerato che il danno biologico terminale si è concretizzato, per il signor YY, per la durata di tre giorni (di cui due giorni per la componente c.d. “catastrofale”), pare equo liquidare tale danno nella somma omnicomprensiva di € 20.000,00 all’attualità.

Trattandosi di debito di valore oggi cristallizzato in debito di valuta, sull’importo come sopra liquidato sono dovuti gli interessi corrispettivi dalla data della presente sentenza e fino al saldo.

Danno patrimoniale.

Per quanto riguarda il danno patrimoniale, spetta alle ricorrenti il ristoro delle spese sostenute per giungere all’accertamento dell’inadempimento delle resistenti ( v. Cass. Ordinanza 3 settembre 2019, n. 21975) ed, in particolare:

– spese di CTU del procedimento ex art. 696 bis c.p.c., pari ad € 5.881,06 oltre IVA e oneri previdenziali, come da decreto di liquidazione del 10/5/2018, e così per complessivi € 7.174,90 già saldati dalle ricorrenti (docc. I e N fasc. att.);

– spese per relazione medico legale e spese di CTP del dott. Reganato, pari ad € 4.880,00 (doc. O fasc. att.);

– spese legali sostenute per la fase stragiudiziale e per il procedimento di ATP come da parametri medi previsti dal DM 55/2014 pari ad € 14.025,43 omnia (doc. P fasc. att.).

Così per un totale di €26.080,33, oltre interessi dalla data della presente sentenza al saldo.

In conclusione le convenute sono solidalmente tenute al risarcimento delle seguenti somme:

€ 210.000,00 a titolo di danno iure proprio;

€ 20.000,00 a titolo di danno iure hereditario

€ 26.080,33 a titolo di danno emergente

Ciascuna delle tre attrici, avrà dunque diritto ad essere risarcita della somma complessiva di € 85.360,00 (256.080,33/3) oltre interessi dalla data della presente sentenza al saldo.

Azione di regresso.

La Casa di Cura “Alfa” ha domandato, in via subordinata che, in caso di accoglimento della domanda attorea, l’Azienda USL di Bologna sia condannata a tenerla indenne.

Nel merito, tale domanda deve essere rigettata.

Invero si ribadisce che dell’errore medico l’odierna Casa di Cura risponde solidamente ai sensi dell’art. 1228 cod. civ.

Ciò posto, come in ogni rapporto di solidarietà passiva, dal combinato disposto di cui agli artt. 1298 e 1299 cod. civ. discende che nei rapporti interni tra coobbligati , l’obbligazione si intende dovuta dai condebitori in parti uguali “se non risulta diversamente” ed il condebitore che provvede a pagare l’intero debito può ripetere dagli altri quanto di loro spettanza.

La convenuta ha allegato e documentato che tra l’AUSL di Bologna e la Casa di Cura “Alfa” è stata stipulata una Convenzione per acquisizione di spazi aggiuntivi per lo svolgimento di attività libero professionale in regime di ricovero. Ha, quindi, dedotto che, in base a tale accordo, i pazienti ricoverati, come nel caso del Signor YY, siano da considerarsi, a tutti gli effetti, pazienti dell’Azienda Sanitaria Locale di Bologna e che, quindi, la responsabilità del ricovero e di ogni altra sua eventuale conseguenza sia a carico esclusivo dell’Azienda USL di Bologna.

In proposito ha richiamato l’art. 11 della predetta Convenzione che recita: “Art. 11. RESPONSABILITÀ VERSO TERZI. Sono a carico dell’AUSL le assicurazioni sulla responsabilità civile per danni dipendenti dall’attività assistenziale, diagnostica e terapeutica svolta nei locali della Casa di Cura dal proprio personale medico. La Casa di Cura, con la sottoscrizione del presente accordo, si assume diretta responsabilità verso i dirigenti medici, verso i pazienti e verso i terzi per ogni danno ad essi causato per l’utilizzo di strutture, impianti, attrezzature medicali, gestione dei servizi accessori previsti dalla presente convenzione.“.

La convenuta sostiene, dunque, che il rapporto contrattuale che è sorto tra la Casa di Cura ‘Alfa’ e il paziente, purtroppo deceduto, è stato limitato dal confine dettato dalle prestazioni fornite dalla Casa di Cura al paziente ed indicate nella fattura n. 2.560 del 30.04.15 dell’importo di € 2.645,50, (doc. 3 fasc. conv.), cioè vale a dire “il maggior confort alberghiero“, “il vitto accompagnatore” e “il costo di materiali chirurgici differenziali“, che di fatto sono state prestazioni rese e usufruite dal Signor YY, al di là dell’esito delle cure.

Le altre spese relative al ricovero del Signor YY, richieste sempre dalla Casa di Cura, sono relative al costo degenza quota a carico del cittadino e ai compensi medici e sono tutte di pertinenza della AUSL: rileva, infatti, la convenuta che, in virtù della Convenzione, all’art. 10, la Casa di Cura è soltanto delegata all’incasso delle somme che i pazienti devono corrispondere all’Azienda USL e poi a versare dette somme presso le casse della Tesoreria dell’AUSL. Pertanto, tutte le relative obbligazioni sono a carico esclusivo dell’Azienda ASL, come comprovato dal documento n. 6 allegato da parte ricorrente, dove vi sono le distinte di pagamento prodotte ed emesse dall’Azienda USL.

Rileva, infine, che la cartella clinica, agli atti quale documento n. 4 di parte ricorrente, è un atto di provenienza dell’Azienda USL di Bologna e tale documento comprova il fatto che i pazienti ricoverati in base a tale accordo, come il Signor YY, sono a tutti gli effetti pazienti dell’AUSL.

Tale prospettazione non è convincente in considerazione di quanto emerso dalla CTU e di quanto previsto anche dalla Convenzione stipulata tra le parti odierne convenute.

Con riferimento a tale ultimo documento, si osserva che all’art. 3 “Obblighi della clinica privata” è previsto che la Casa di Cura si impegna ad erogare all’AUSL diversi servizi integrativi, tra i quali “assistenza medica e infermieristica continuativa in linea con le indicazioni normative previste per i servizi ospedalieri di ricovero, ovvero, se necessario, di terapia intensiva“, nonché “fornitura delle consulenze urgenti specialistiche necessarie a mezzo di proprio personale medico presente in struttura o più rapidamente reperibile, ovvero richiesta di intervento agli specialisti della AUSL“.

L’art. 5 delle citata convenzione prevede che “La Casa di Cura, avvalendosi di proprio personale ed organizzandone la rotazione, si impegna garantire agli utenti dell’A.U.S.L. un servizio assistenziale continuativo nelle 24 ore sia a mezzo di guardia medica presente in struttura, sia a mezzo del personale infermieristico e tecnico numericamente previsto dagli standard assistenziali per le prestazioni ospedaliere“.

Non è dunque condivisibile la prospettazione della convenuta che, facendo richiamo agli artt. 11 e 10 della predetta Convenzione, sembra assimilare la Casa di Cura, ossia un ente organizzato per fornire prestazioni sanitarie, ad una mera struttura alberghiera, o comunque limitata all’”affitto” della sala operatoria. Inderogabili esigenze di protezione di carattere pubblicistico connesse alla natura dell’attività sanitaria impongono un’accurata scelta e sorveglianza del personale che all’interno presta tali servizi da parte del direttore sanitario, la cui funzione di rappresentanza dell’ente implica anche l’obbligo di controllare la qualità e la correttezza dell’operato di coloro che, a qualsiasi titolo, vi esercitano la professione sanitaria e le modalità con le quali vengono utilizzate le strutture messe a disposizione di costoro. Tale obbligo rappresenta un aspetto dell’adempimento del contratto stipulato con l’accettazione del paziente ed il pagamento del corrispettivo.

Ciò posto, si osserva che nel caso di specie, secondo quanto accertato dalla CTU, si sono evidenziate lacune e criticità sia sotto il profilo medico-chirurgico sia nell’assistenza infermieristica post-operatoria.

Si ricorda che la CTU, ha evidenziato che a fronte di un quadro “..fortemente suggestivo se non già diagnostico per sepsi, si imponeva la disposizione tempestiva di accertamento tomografico, condotto nel caso concreto solo nel tardo pomeriggio; procedendo secondo giudizio controfattuale, è indubbio che, ammessa come realizzata la condotta dovuta, acquisite le evidenze tomografiche sarebbe stata posta indicazione ad immediato re-intervento, che fu diversamente realizzato solo nella notte fra il 17 ed il 18.04.2015.

La CTU ha dunque, del tutto condivisibilmente, censurato l’inerzia diagnostica nell’assistenza post operatoria erogata al signor YY e ha spiegato che, se la perforazione intestinale causata da manipolazione chirurgica non sufficientemente cauta — e come tale censurabile — è stata l’evento che innescò lo stato settico che condusse al decesso il sig. YY, nondimeno l’aver eseguito la revisione chirurgica in condizioni di shock settico ed in carenza di adeguata copertura antibiotica ha condizionato in termini sfavorevoli l’outcome del paziente.

A fronte di tali evidenze, la Casa di Cura non ha provato che dell’assistenza post operatoria si ebbe ad occupare il personale sanitario dipendente dall’AUSL di Bologna in luogo del personale infermieristico e medico (ivi compreso il medico di guardia) della struttura convenuta.

La domanda di regresso va, dunque, rigettata, ritenendosi sussistente una responsabilità solidale e paritaria delle convenute nella causazione del decesso del signor YY.

Sulla richiesta di pagamento delle prestazioni erogate dalle convenute.

Infine, le attrici hanno chiesto di accertare e dichiarare che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

Ebbene, alla luce dell’accertato, rilevante inadempimento contrattuale di entrambe le convenute, la domanda deve essere accolta.

In merito basti richiamare la sentenza n. 11304/2012 con la quale la Corte di Cassazione ha affermato che l’art. 1460 cod. civ. è applicabile anche al contratto di prestazione d’opera professionale, laddove sia riscontrabile un’apprezzabile violazione dell’obbligo di diligenza professionale nell’espletamento dell’incarico dal momento che la caratteristica del tipo negoziale disciplinato dagli artt. 2229 e segg. c.c., costituita dall’idoneità di dar vita alla cosiddetta obbligazione di mezzi anziché di risultato, non influisce sull’elemento essenziale al fine dell’applicabilità dell’exceptio inadimplenti non est adimplendum rappresentato dal nesso sinallagmatico tra prestazione del professionista ed obbligo del cliente di pagare il corrispettivo. La Suprema Corte ha precisato, di poi, che la forma di autotutela stabilita dall’art. 1460 c.c. non è limitata all’ambito negoziale e può essere applicata anche se l’obbligazione del professionista sia oramai eseguita poiché se è vero che il termine “autotutela” appare più consono ad un rapporto svolgentesi al di fuori del processo, è altrettanto vero che la sistematica e la genesi della disposizione in esame sono perfettamente compatibili con la sua utilizzazione in ambito giudiziale, sub specie di eccezione.

***

Conclusivamente le domande formulate da parte attrice risultano fondate e meritano accoglimento, sia pure per importi inferiori rispetto al quantum risarcitorio richiesto.

Le spese di lite seguono la soccombenza e vanno poste a carico delle convenute, liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:

1) Dichiara tenute e condanna l’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e la Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, in solido tra loro, per le causali di cui in motivazione, al pagamento, a favore delle attrici, della somma di € 85.360,00 ciascuna, oltre interessi legali dalla data della presente sentenza al saldo.

2) Accerta e dichiara che alcuna somma è dovuta all’Azienda Usl di Bologna, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o alla Casa di Cura ‘Alfa’, in persona del legale rappresentante pro tempore, e/o ai relativi professionisti, per le prestazioni relative al ricovero del Sig. YY dal 14 al 18 aprile 2015.

3) Rigetta ogni altra domanda.

4) Condanna le convenute, in solido tra loro, al pagamento, in favore di delle attrici, in solido, delle spese di lite, che liquida in complessivi € 15.000,00 per compensi, € 634,00 per esborsi, oltre IVA, CPA e spese generali come per legge.

Bologna 01.04.2021

Il Giudice

dott. Cinzia Gamberini

Depositata in Cancelleria il / Pubblicazione del 1 Aprile 2021

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CASA DI CURA RESPONSABILE MALASANITA’ BOLOGNA

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REPUBBLICA ITALIANA

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